Présentation du cas

Au moment de la consultation, Walter (pseudonyme) participait à la deuxième semaine du programme de réadaptation cardiaque ambulatoire de l’Hôpital San Luca, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milan, Italie — à la suite d’une crise cardiaque récente.

Walter avait 64 ans, son indice de masse corporelle (IMC) se situait dans la fourchette de poids santé (IMC = 24,72 kg / m2). Il suivait une alimentation saine et équilibrée prescrite par la diététiste de l’hôpital pour traiter sa dyslipidémie. Son niveau d’activité physique quotidienne, précédemment maintenu, a progressivement diminué après l’événement cardiaque par mesure de précaution. Il a nié avoir consommé de l’alcool, mais a admis avoir fumé environ 20 cigarettes par jour jusqu’à un an auparavant. Il travaillait comme pigiste, il était marié et avait un fils adolescent. Walter se dit satisfait de son travail, de ses relations familiales et conjugales et de sa vie sociale.

Mesures

Dans le cadre de la réadaptation cardiaque ambulatoire de 3 mois, les résultats psychologiques suivants ont été recueillis au début et à la fin du programme par des mesures d’auto-évaluation:

L’Indice de bien-être général psychologique (PGWB-S) (Grossi et al. 2006). La version en 6 éléments du PGWB original est utilisée pour évaluer le bien-être psychologique et général d’une personne dans six domaines de la qualité de vie liée à la santé (QVVS): anxiété, humeur dépressive, bien-être positif, maîtrise de soi, santé générale et vitalité. Les éléments sont additionnés pour produire un score global allant de 0 à 30. Le PGWBI-S a révélé des coefficients alpha élevés de Cronbach dans sa version originale (α = 0,94) (Dupuy 1984) et dans sa version italienne (0,80–0,92) (Grossi et al. 2006).

L’échelle analogique visuelle de l’EuroQol-5D (EQ-5D) est une mesure générique bien connue de la HRQoL avec une note allant de 0 (la pire possible) à 100 (la meilleure possible) (Groupe EuroQol, 1990). L’EQ-5D a révélé une bonne consistance interne (α = 0,73) chez un échantillon italien de patients suivant une rééducation cardiaque (Balestroni et Bertolotti 2012).

Le Questionnaire de santé du patient-4 (PHQ-4), un inventaire de 4 articles évalué sur une échelle de type Likert en 4 points dérivé en combinant les deux premières questions de l’échelle du Trouble anxieux généralisé-7 (connue sous le nom de GAD-2) et du PHQ-8 (connu sous le nom de PHQ-2). Le score total varie de 0 à 12 (sous-échelle d’anxiété: plage de score, 0 à 6; sous-échelle de dépression: plage de score, 0 à 6), et est déterminé en additionnant les scores de chacun des 4 éléments. Les scores sont classés comme normaux (0-2), légers (3-5), modérés (6-8) et sévères (9-12). Le PHQ-4 a révélé une bonne fiabilité interne (α> 0,80) (Kroenke et al. 2009).

L’échelle à 4 points d’observance des médicaments Morisky (MMAS-4) est une échelle à 4 points avec une option de réponse non / oui pour chaque élément auquel une note de 0/1 est attribuée. Le score total possible varie de 0 (conformité totale) à 4 (pire conformité). La fiabilité de l’échelle se reflète dans sa mesure acceptable de cohérence interne (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).

Procédure

Le programme de réadaptation cardiaque comprend 20 séances supervisées et individualisées sur 12 semaines, et est soutenu par une équipe multidisciplinaire de cardiologues, de spécialistes de l’exercice, de diététistes ou nutritionnistes et de professionnels de la santé mentale. Avant de commencer le programme, l’équipe de réadaptation prend les antécédents médicaux et effectue une évaluation médicale approfondie des patients. L’évaluation psychologique a lieu au début et à la fin du programme de réadaptation par l’administration d’une batterie de questionnaires sélectionnés. Pour ceux qui présentent des niveaux élevés d’anxiété, de dépression, une qualité de vie réduite liée à la santé ou des modes de vie dysfonctionnels, un soutien psychologique est fourni.

Pour Walter, une évaluation psychologique a été demandée par un cardiologue membre du personnel de réadaptation en raison de sa plainte constante et de son inquiétude face à un rythme cardiaque perçu irrégulier, sans qu’aucun facteur médical associé, aggravant ou soulageant ne soit détecté.

L’évaluation quantitative de base de son état d’humeur a révélé une symptomatologie anxio-dépressive légère avec une prévalence du symptôme d’anxiété (PHQ-4, échelle d’anxiété = 3), ainsi qu’une HRQoL perçue modeste (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40) et une adhésion modérée aux recommandations médicales (MMAS = 2).

Le patient a été vu trois fois par le psychologue — un spécialiste en thérapie stratégique brève travaillant dans l’unité de réadaptation cardiaque — à des intervalles de 2 semaines, comme prévu dans le protocole hospitalier.

À la fin du programme de réadaptation, le patient présentait un score d’anxiété diminué (PHQ-4, échelle d’anxiété = 2), ainsi qu’une amélioration de la QVVH (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), tandis que son observance des médicaments restait modérée (MMAS = 2).

Toutes les procédures effectuées dans le cadre de l’étude ont été exécutées conformément aux normes éthiques du comité institutionnel et/ ou national de recherche et à la Déclaration d’Helsinki et à ses modifications ultérieures ou à des normes éthiques comparables. Le consentement éclairé du patient a été obtenu lors de son admission à l’hôpital. De plus, lors du dernier appel téléphonique de suivi – 18 mois après la fin du programme de réadaptation — le patient a également été invité à obtenir l’autorisation préalable de partager des informations dépersonnalisées de manière adéquate au sein de la communauté scientifique.

Première séance

La première personne à entrer dans la chambre était la femme de Walter, qui s’est présentée dans son rôle d’infirmière professionnelle, et a rapidement annoncé le patient avant de quitter la chambre.

Walter semblait être dans un état de tension mais toujours collaboratif pendant toute la rencontre.

Le thérapeute a commencé par étudier le point de vue du patient sur sa situation clinique, son statut émotionnel, ses habitudes de vie et sa vie professionnelle, domestique et sociale.

Walter a démontré une connaissance approfondie de sa maladie cardiaque. Il a également reconnu une dépression nerveuse antérieure traitée avec des médicaments et un entraînement autogène, et les symptômes actuels d’anxiété partiellement contrôlés par l’utilisation de médicaments anxiolytiques, au besoin.

Le thérapeute a procédé en demandant au patient de définir le problème qui l’a amené à la consultation. Walter a montré qu’il était conscient du fait que son rythme cardiaque perçu comme irrégulier pouvait avoir un caractère psychologique plutôt que médical. Pourtant, cela ne le rassurait pas, mais semblait plutôt augmenter ses symptômes d’anxiété déjà existants.

Ensuite, le dialogue stratégique a été utilisé pour étudier comment le problème se manifeste et comment Walter a essayé de faire face à la situation (tentatives de solutions). Le thérapeute a commencé par demander à Walter: « Lorsque vous commencez à sentir que votre rythme cardiaque augmente, craignez-vous de perdre le contrôle ou de mourir? »et le patient a répondu: « J’ai peur de mourir d’une crise cardiaque! »De cette façon, le problème est déjà limité dans la zone phobique. Walter a également précisé craindre son propre corps au niveau fonctionnel, indiquant la présence possible de pathophobie.

Cette condition est distincte de l’hypocondrie car le sujet ne se plaint pas de symptômes multiples, mais a peur de mourir subitement en raison du dysfonctionnement de son cœur, ce qui est couramment observé chez les personnes ayant un problème cardiaque (Marker et al. 2008).

La peur unique de Walter pour l’augmentation aléatoire de sa fréquence cardiaque a en fait été confirmée par la réponse du patient aux questions suivantes: « Cela se produit-il dans des situations que vous pouvez prédire, ou est-ce imprévisible? »et « Êtes-vous inquiet uniquement du son de votre rythme cardiaque qui augmente ou y a-t-il d’autres symptômes que vous détectez qui vous rendent anxieux? »

Ensuite, une paraphrase a été utilisée pour assurer un accord mutuel sur le problème: « Corrigez-moi si je me trompePlease mais vous me dites que vous ressentez des symptômes d’anxiété, et cela correspond à une peur de mourir d’une crise cardiaque due à l’augmentation de votre fréquence cardiaque, ce qui se produit dans des situations que vous ne pouvez pas prédire et qui n’a apparemment aucune signification médicale. C’est ça? »

En déclarant « S’il vous plait, corrigez-moi si je me trompe », le patient se sent compris, renforcé émotionnellement et reconnu. Cela permet également au professionnel d’établir une relation thérapeutique émotionnellement positive.

Ensuite, le thérapeute a poursuivi en enquêtant sur les solutions tentées par Walter en lui demandant:  » And Et le fait que les examens médicaux révèlent qu’il n’y a rien à craindre, vous rassure ou vous inquiète? »Et « lorsque vous commencez à sentir que votre rythme cardiaque augmente, avez-vous tendance à l’éviter ou à essayer de le contrôler? »

Comme prévu, Walter s’est senti soulagé du résultat négatif des analyses médicales, mais son inquiétude n’a pas semblé diminuer. De plus, il surveillait constamment ses signaux corporels afin d’identifier toute irrégularité et d’y intervenir rapidement.

Pour commencer à créer une aversion envers ce comportement — au lieu d’utiliser le langage descriptif de l’explication – le thérapeute a adopté un langage évocateur animé par des métaphores: « Vous êtes comme une sorte de marionnette cassée avec les yeux tournés vers l’intérieur; regardant toujours ce qui se passe à l’intérieur ». Puis, elle a poursuivi en demandant au patient: « Est-ce que la surveillance de votre rythme cardiaque vous aide à le contrôler ou non? ». Walter ne pouvait s’empêcher d’affirmer que cette stratégie non seulement ne l’avait jamais aidé, mais qu’elle le faisait se sentir encore plus mal en raison d’échecs répétés dans le contrôle / la régulation de son rythme cardiaque.

Ainsi, la question suivante était : « … Et quand vous ne pouvez pas contrôler votre rythme cardiaque, que faites-vous: demandez-vous de l’aide ou faites-vous face seul? »et — comme c’est généralement le cas – Walter a répondu qu’il demanderait de l’aide exclusivement à sa femme qui, en tant qu’infirmière, répond rapidement aux demandes de son mari en mesurant ses paramètres et en s’assurant qu’il prend les bons médicaments aux bonnes doses et au bon moment.

C’est une question très importante car elle permet d’évaluer si la personne est dépendante ou dépend de quelqu’un, ce qui orientera le thérapeute vers une évolution complètement différente du traitement.

Les personnes atteintes de pathophobie — contrairement à celles qui souffrent d’hypocondrie, qui ont tendance à demander l’aide d’un public plus large — ne demandent généralement l’aide que de spécialistes et d’autres personnes importantes.

Afin d’instiller le doute chez le patient que même cette stratégie ne pourrait pas l’aider à résoudre le problème — et donc à le guider indirectement vers le changement — le thérapeute a poursuivi en disant: « Eh bien, je suis sûr que lorsque vous parlez de votre problème ou demandez de l’aide à votre femme, à ce moment-là, vous vous sentez mieux parce que vous vous sentez rassuré. Mais après un certain temps, vous sentez-vous mieux ou vous inquiétez-vous toujours du problème? »Encore une fois, Walter a admis se sentir toujours découragé.

Ensuite, une dernière paraphrase a été utilisée pour confirmer et redéfinir « Ok. Permettez-moi de récapituler ce qui a été dit et corrigez-moi si je me trompe. Vous êtes une personne qui a peur de mourir d’une crise cardiaque en raison de l’irrégularité perçue de votre rythme cardiaque, qui se produit dans des situations que vous ne pouvez pas prédire et que vous avez tendance à contrôler par le biais de dépistages médicaux ou en écoutant vos signaux corporels. Lorsque vous le faites, vous vous sentez d’abord soulagé, mais par la suite, cela vous aggrave, car cela ne vous aide pas à trouver une explication ou une solution à votre problème. Et ne même pas demander de l’aide ou du réconfort à votre femme vous soulage à long terme, mais plus tard, vous vous sentez encore plus incapable de gérer la situation par vous-même « .

En vertu de ces questions, le patient et le thérapeute ont découvert ensemble le fonctionnement du problème en fonction de trois solutions dysfonctionnelles principales. En effet, la tentative du patient de contrôler volontairement ses symptômes en accordant une attention excessive aux signaux de son corps a un effet paradoxal: l’écoute continue du rythme cardiaque pour diagnostiquer rapidement toute maladie potentielle a conduit Walter à trouver précisément les signaux qui l’effrayaient le plus. Par conséquent, la fréquence cardiaque a augmenté en réponse à la détresse qui en a résulté. De même, demander des contrôles médicaux a conduit à une série de tests diagnostiques négatifs, augmentant par conséquent la peur et le besoin de contrôle du patient. De plus, la femme de Walter semblait avoir un rôle crucial dans le maintien de son problème. En fait, malgré ses meilleures intentions, elle soutenait son mari, mais réduisait encore son contrôle sur la situation.

Au fur et à mesure que le dialogue progressait, les questions devenaient plus stratégiques, la paraphrase devenait fortement recadrée, le langage évoquait plus de sensations et enfin, les prescriptions devenaient l’évolution spontanée du dialogue visant à guider le patient à découvrir de nouvelles perceptions qui détermineraient de nouvelles réactions au problème (Nardone et Salvini 2007).

« J’ai deux recommandations à vous faire suivre qui, je vous préviens, ne sont pas faciles à mettre en place, mais voyons ce que vous pouvez faire, ok? First Tout d’abord, au cours des deux prochaines semaines, je veux que vous pensiez que chaque fois que vous demanderez de l’aide et que vous la recevrez, vous recevrez simultanément deux messages: le premier message évident est « Je t’aime, je t’aide et je te protège »; tandis que le deuxième message, moins évident mais plus fort et plus subtil, est: « Je t’aide parce que tu ne peux pas le faire tout seul, parce que tu es incapable ». Tout comme Pessoa (un écrivain portugais bien connu qui a créé de nombreux alter ego), vous porterez les blessures des batailles éludées. Veuillez noter que je ne vous demande pas d’arrêter de demander de l’aide, car vous ne pourrez pas le faire. Je vous demande seulement de penser que chaque fois que vous demandez de l’aide ou du réconfort à votre femme et que vous la recevez, vous contribuez au maintien et à l’aggravation de vos problèmes. C’est comme si vous versez un engrais spécial sur une plante: cela la fait pousser excessivement « .

Cette manœuvre de recadrage portée par un langage répétitif et hypnotique — et reconnue comme la « peur de l’aide » — consiste en des déclarations contradictoires visant à casser le mécanisme qui entretient le problème. En fait, une personne qui a peur et qui demande continuellement à son entourage de se rassurer reçoit de l’assurance sur le moment; elle se sent en sécurité mais, la persistance de cette solution tentée — conduit à une perception réduite de l’auto-efficacité.

En énonçant quelque chose et immédiatement après son contraire (« Je sais que vous n’êtes pas capable d’arrêter de demander du réconfort, mais rappelez-vous que chaque fois que vous le faites, vous augmentez votre insécurité plutôt que de la diminuer. » », le thérapeute crée de l’aversion envers ce comportement sans en dire directement à Walter de le faire. Le patient est également invité à « éviter d’éviter », ce qui est une autre contradiction.

Ensuite, le thérapeute a procédé en suggérant un autre stratagème thérapeutique nommé « Journal du cœur », qui stipule: « Tous les jours, jusqu’à ce que nous nous retrouvions dans deux semaines, toutes les heures — à 8h, 9h, 10h, etc. -, vous devrez compter vos battements par minute en les mesurant au poignet. Pour être rigoureux, vous devrez effectuer trois mesures valides, espacées d’une minute. Par conséquent, toutes les heures de la journée, vous devrez mesurer vos battements par minute à partir du poignet. Notez dans un cahier le nombre de battements cardiaques que vous détectez, attendez une minute de plus et vérifiez votre pouls, en enregistrant à nouveau votre fréquence cardiaque. Ensuite, attendez une minute de plus, mesurez vos battements par minute et notez le résultat une fois de plus; de cette façon, un examen plus efficace de votre rythme cardiaque « fou » sera obtenu en calculant la fréquence cardiaque moyenne sur chaque fenêtre temporelle. Cela nous aidera à comprendre comment le garder contrôlé « .

Avec ce stratagème, le patient est invité à mesurer son rythme cardiaque tous les jours manuellement et systématiquement. Ce faisant, le besoin de contrôle de la personne est paradoxalement réduit par un contrôle plus important et plus systématique de ses symptômes exigé par le professionnel.

Le rythme cardiaque est particulièrement sensible aux réponses végétatives, et l’idée de devoir le mesurer suffit à en modifier la fréquence. Des mesures répétées sont donc nécessaires pour estimer correctement le fonctionnement du cœur. De plus, en lui demandant de le faire manuellement, le thérapeute amène le patient à « rencontrer » correctement son cœur, créant un effet d’autorégulation. Un contact prolongé produit familiarité et acceptation, modifiant ainsi la modalité par laquelle le patient perçoit et réagit à sa réalité. De plus, en faisant en sorte que le patient se sente « comme si » il était le principal protagoniste et l’artefact du changement thérapeutique, il gagnera en responsabilité sur le changement réalisé et futur.

Comme prévu, Walter a réagi à cette prescription avec enthousiasme, car il se sentait compris et il pouvait continuer à surveiller ses paramètres, et de manière plus rigoureuse qu’auparavant.

Deuxième séance

Après 2 semaines, le thérapeute a rencontré Walter pour la deuxième fois et a vérifié les effets des indications thérapeutiques sur les perceptions et les émotions du patient. Il a déclaré qu’en évitant de demander de l’aide ou de se rassurer, il s’inquiétait moins de son problème, et que cela se produisait malgré l’impossibilité pour sa femme de ne pas intervenir. De plus, la prescription du journal cardiaque a obtenu l’effet souhaité, car le rythme cardiaque rapide que Walter ressentait diminuait de fréquence au cours des derniers jours. Walter n’était toujours pas sûr de la nature psychologique de ses arythmies, mais sa résistance — une fois de plus — a été surmontée par l’utilisation du dialogue stratégique.

Au fur et à mesure de la rencontre, le thérapeute complimente le patient pour ses efforts, l’invite à continuer à suivre les prescriptions et suggère une autre indication.

Tout d’abord, on a demandé à Walter de remercier sincèrement sa femme pour son dévouement à prendre soin de lui. Ensuite, il lui a été conseillé de lui demander de faire quelque chose d’encore plus difficile pour l’aider, ce n’était pas pour intercéder dans son soutien, mais « pour l’aider à s’aider lui-même » en « observant sans intervenir ». Le thérapeute a précisé que le message devait être transmis de manière opportune et persuasive, car il visait à interrompre la tentative de solution de sa femme sans blesser ses sentiments. De plus, pendant les 2 semaines suivantes, on a demandé à Walter de mesurer son rythme cardiaque par minute à partir du poignet trois fois – espacés de 1 minute, toutes les 3 h.

Troisième séance

Walter a admis qu’il n’était pas un « patient parfait »: pendant les jours qui ont suivi la dernière rencontre, il a procédé en mesurant son rythme cardiaque comme suggéré, mais quand il a commencé à sentir ses battements cardiaques régularisés, il a décidé d’arrêter la surveillance pendant une journée pour voir le résultat, mais rien de mal ne s’est passé. La fréquence cardiaque est apparemment revenue à la normale. « Je crois que les investigations diagnostiques étaient correctes. Il n’y a rien de mal avec mon rythme cardiaque, tout était dans ma tête! » déclara Walter en souriant. Il a vécu une véritable expérience émotionnelle corrective (Alexander et French 1946), c’est—à—dire la vision d’une nouvelle réalité à travers un processus de découverte, que la personne pense avoir conduit et qui lui a fait ressentir – plutôt que de comprendre – différemment son problème.

La tentative de solution systémique persistait toujours. En fait, bien que le patient soit conscient des conséquences négatives de l’aide et du réconfort, il était très difficile pour sa femme d’éviter de fournir une aide non sollicitée.

Comme c’était la dernière rencontre thérapeutique possible, le thérapeute a procédé en le félicitant pour les résultats obtenus et en renforçant ses ressources, et sa motivation à changer.

Résultats du suivi

Lors de l’appel téléphonique de suivi de 18 mois, Walter a signalé qu’il se portait bien: il continuait de percevoir occasionnellement une légère augmentation de son rythme cardiaque qui ne l’inquiétait plus et qui ne l’amenait pas à demander des examens médicaux autres que ceux de routine. Il a également déclaré travailler à temps plein et participer à une activité physique régulière. De plus, le soutien qu’il recevait toujours de sa femme ne semblait plus interférer avec son autonomie et son auto-efficacité.