• Les clics audibles peuvent être un signe clé du pneumothorax du côté gauche. Un diagnostic différentiel doit être posé avec un pneumomédiastin et une pathologie valvulaire telle qu’un prolapsus valvulaire mitral.

• L’enregistrement de ces clics (inclus dans la version en ligne de l’article) sera utile dans la formation future des médecins à reconnaître cette pathologie.

Présentation du cas

Un homme de 19 ans sans antécédents médicaux a été renvoyé à l’hôpital avec une douleur thoracique et un étrange clic précordial. Il n’était pas fumeur et n’avait jamais pris de drogues illicites. Trois semaines auparavant, il avait ressenti une douleur aiguë précordiale aiguë. À ce moment-là, il souffrait d’une gastro-entérite. Alors que les symptômes gastro-intestinaux ont complètement disparu, la douleur thoracique a persisté en légère amplitude. La douleur augmentait à l’inspiration. Il s’agissait initialement d’une péricardite secondaire à la gastro-entérite virale. Malgré un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien, les symptômes ont persisté et il s’est donc présenté à notre service des urgences. Une autre raison de son renvoi était un « clic » transitoire qui pouvait être entendu sur le bord sternal gauche lors de l’auscultation. Le patient a remarqué que le bruit de cliquetis était sporadiquement présent depuis 3 semaines et pouvait parfois être très fort. À cette occasion, il a réussi à enregistrer le son numériquement avec son smartphone car il pouvait être entendu même sans l’utilisation d’un stéthoscope (Matériel supplémentaire en ligne, Audio S1). Le patient n’avait aucun autre symptôme, en particulier aucun essoufflement.

L’examen physique a révélé un jeune homme en forme avec un indice de masse corporelle de 18,3 kg / m2. Ses paramètres vitaux étaient rassurants: tension artérielle normale, fièvre absente, saturation en oxygène de 99%. Il y avait une auscultation pulmonaire et cardiaque normale, à l’exception du bruit de cliquetis sporadique sur le bord sternal gauche, confirmé au service des urgences (ED). Les résultats en gaz du sang artériel, en formule sanguine complète et en biochimie étaient normaux, y compris l’hémoglobine (Hb), les leucocytes, la protéine C-réactive, le taux de D-dimères et les troponines, à l’exclusion de l’embolie pulmonaire et de l’infarctus aigu du myocarde. À l’URGENCE, la radiographie thoracique était normale. L’électrocardiographie a montré un rythme sinusal de 78 b.p.m., QRS 88 ms, axe QRS 88 °, sans perturbations de repolarisation, ondes R et S proéminentes, très probablement liées à la constitution mince de l’homme, en l’absence de tout signe de maladie du tissu conjonctif (Figure 1).

Une péricardite virale ou une pathologie valvulaire cardiaque a été initialement suspectée et le patient a été hospitalisé. Le traitement avec de l’acide acétylsalicylique à une dose de 1 g trois fois par jour a été commencé, mais n’a pas complètement soulagé la douleur. Après une inspection minutieuse de la radiographie thoracique le lendemain, un petit pneumothorax apical du côté gauche a été trouvé (figure 2). L’analyse échocardiographique était tout à fait normale sans preuve de maladie péricardique ou d’épanchement péricardique, de pathologie valvulaire ou d’hypertrophie ventriculaire gauche. Une tomodensitométrie thoracique (TDM) a confirmé un pneumothorax du côté gauche d’au moins 1 cm à l’apex, 1,2 cm sur le côté latéral et 4 cm à la base pulmonaire. Adjacent au médiastin, le pneumothorax était de 1 cm. Il n’y avait pas de pneumomédiastin (figure 3).

Un petit drain thoracique apical a été inséré. Il a été retiré 4 jours plus tard et le patient a pu être libéré en bon état sans plus de clics. Le suivi s’est déroulé sans incident. Un scanner thoracique 1 an plus tard a été signalé normal.

Discussion

Le pneumothorax spontané primaire a une incidence de 18-28 / 100 000 cas chez l’homme et de 1,2–6/100 000 chez la femme.7 Les symptômes typiques, bien que parfois mineurs ou même absents, comprennent une dyspnée et des douleurs thoraciques. Certains patients présentent une détresse cardiorespiratoire, une tachypnée, une tachycardie et une hypotension, suggérant un pneumothorax de tension imminent. Lors de l’examen physique, les résultats classiques sont une expansion pulmonaire réduite, une hyper-résonance et une diminution des sons respiratoires du côté du pneumothorax, mais ces résultats peuvent être subtils.7

Dans <1% des pneumothorax, un clic audible peut être entendu.8 Ce son précordial, synchrone par impulsions, est appelé signe de Hamman. Bien que rare, il s’agit d’une caractéristique clé pour le diagnostic, car il est pathognomonique pour le pneumomédiastin ou pour le pneumothorax du côté gauche.9

Le signe de Hamman ne doit pas être confondu avec le syndrome de Hamman, qui est une combinaison de pneumomédiastin spontané et d’emphysème sous-cutané dans des conditions de pression intrathoracique élevée ou de manœuvre de Valsalva (par exemple, travail prolongé, asthme, vomissements abondants).10 Il est rare que les deux affections, le signe de Hamman et le syndrome, coexistent.

L’origine du son est étudiée depuis près d’un siècle. Pendant la première Guerre mondiale, on savait que les soldats blessés à la poitrine du côté gauche pouvaient produire des bruits audibles intermittents.2,3 En 1928, Lister4 a présenté pour la première fois un cas décrivant un coup péricardique comme le signe d’un pneumothorax spontané. En 1937, Hamman1 a étudié plusieurs patients présentant des clics précordiaux et a trouvé que le signe était pathognomonique de la présence d’air dans le médiastin. Bien que le signe soit lié à son nom, en 1939, Scadding et Wood11 ont décrit une série de patients atteints de pneumothorax spontané qui présentaient également un clic systolique précordial. Hamman a admis que certains de ses patients avaient un pneumothorax, mais il pensait que cela était secondaire à une fuite d’air du médiastin dans l’espace pleural. Dans les années soixante, les clics audibles ont été étudiés avec un phonocardiogramme par Roelandt et al.12 En 1969, ils ont conclu que dans le pneumothorax spontané, ces sons cardiaques supplémentaires pouvaient être entendus sous forme de clics pendant la systole ainsi que pendant la diastole, bien qu’ils soient plus importants pendant la systole. Chez certains patients, le son pourrait même imiter un souffle cardiaque.

La physiopathologie du signe de Hamman reste incertaine. Il a été suggéré que de petites poches d’air dans le médiastin (en cas de pneumomédiastin) ou près de la bordure du ventricule gauche, en cas de pneumothorax du côté gauche, sont comprimées, poussées et déplacées pendant les contractions systoliques. La paroi thoracique fonctionne comme un amplificateur et provoque le son rythmique. Cela pourrait expliquer pourquoi le signe du Hamman disparaît lorsque le pneumothorax se résout mais diminue également lorsque le pneumothorax se dilate.13

Au cours des dernières années, seuls quelques rapports de cas ont décrit le signe de Hamman, car il est rare et n’arrive que de manière transitoire.9,14–16 En 2018, un rapport de cas d’un patient atteint de pneumomédiastin comprenait un enregistrement du signe de Hamman entendu par auscultation avec un stéthoscope.5 En 2019, un autre cas de signe de Hamman, secondaire à un pneumothorax du côté gauche, a été enregistré au service des urgences. Les clics audibles ne semblaient pas être en relation avec les battements cardiaques.6 À notre connaissance, c’est la première fois qu’un patient enregistre lui-même numériquement des clics bruyants et audibles. Ces clics ressemblent au rythme cardiaque et peuvent être contribués à son pneumothorax, adjacent au ventricule gauche. Bien entendu, chez les patients présentant des sons médiastinaux en cliquetis, une pathologie valvulaire telle que le prolapsus valvulaire mitral doit être incluse dans le diagnostic différentiel. Cependant, la compréhension de ce phénomène est importante car c’est un signe clé pour un diagnostic précoce et permettra d’éviter des tests de diagnostic inutiles.9,13

Conclusion

Nous rapportons le cas d’un homme de 19 ans qui a subi un pneumothorax spontané du côté gauche. Cette condition a conduit le patient à entendre des clics audibles pendant des semaines, un signe clinique connu sous le nom de signe de Hamman. Parce qu’il est rare, et pas constamment présent, il est remarquable que le patient ait été capable d’enregistrer ses clics avec son smartphone. Les médecins n’associent pas toujours les cliquetis médiastinaux au pneumothorax du côté gauche. Par conséquent, ce cas souligne l’importance de reconnaître cette condition dans le diagnostic différentiel.

Biographie de l’auteur principal

Dr Nadeem Jimidar, né en Belgique, a obtenu son diplôme de médecin en 2018 avec grande distinction à l’Université d’Anvers. Pendant ses études de médecine, il a été un membre actif de l’Association des Étudiants européens en médecine d’Anvers. En raison d’un vif intérêt pour la cardiologie, il a ensuite commencé sa résidence en cardiologie à Sint Dimpnaziekenhuis Geel, en Belgique.

Matériel supplémentaire

Du matériel supplémentaire est disponible sur European Heart Journal – Case Reports online.

Jeux de diapositives: Un jeu de diapositives entièrement édité détaillant ce cas et adapté à une présentation locale est disponible en ligne en tant que données supplémentaires.

Consentement: Le / les auteur(s) confirment que le consentement écrit pour la soumission et la publication de ce rapport de cas, y compris les images et le texte associé, a été obtenu du patient conformément aux directives COPE.

Conflit d’intérêts : aucun n’a été déclaré.