DISCUSSION

Les enfants atteints de CST et de fièvre constituent un sous-groupe important d’enfants atteints de CST, représentant la moitié de tous les cas incidents. Les études sur le CST avec fièvre peuvent exclure les cas de MAB pour se conformer à la définition des convulsions fébriles, mais il s’agit d’un jugement rétrospectif qui ne convient pas à la gestion des urgences de tels cas. Bien qu’il existe des lignes directrices cliniques sur la prise en charge des urgences de l’enfant atteint de CST11, 12 et de l’enfant ayant une première crise courte avec fièvre,13 il reste une incertitude quant au rôle des antibiotiques parentéraux, au rôle de la ponction lombaire (LP) et au risque de MAB dans la population chez les enfants atteints de CST avec fièvre. En utilisant deux sources pour identifier les cas de CST et en appliquant une analyse de capture-recapture pour évaluer l’exhaustivité de la vérification, notre étude a été en mesure de produire une estimation fiable du nombre de cas d’incident de CST.

Nos données suggèrent que le risque de MAB dans la population, chez les enfants atteints de CST et de fièvre, est plus élevé que ce à quoi on s’attendait dans une population d’enfants ayant eu de courtes crises avec fièvre (15-18% contre 1,2%). Par conséquent, à des fins de prise en charge, ils doivent être considérés comme des populations de patients nettement différentes. La ligne directrice récemment publiée pour la prise en charge d’un enfant en crise recommande un traitement antibiotique pour les enfants qui étaient somnolents avant la crise, qui ont altéré leur conscience pendant plus d’une heure après la crise ou qui ont un méningisme.4 Ces symptômes et signes classiques de MBA n’étaient présents chez aucun de nos patients et étant donné la forte probabilité de MBA chez les patients atteints de CST avec fièvre, la directive d’utilisation des antibiotiques parentéraux devrait être étendue à cette population de patients. Seuls les deux tiers des patients de notre étude ont été pris en charge de cette manière.

Les directives nationales pour la prise en charge des crises avec fièvre au Royaume-Uni publiées en 1991, et le « paramètre de pratique » pour les premières crises fébriles simples de l’American Academy of Pediatrics (AAP) publié en 1996, recommandent toutes deux la LP pour exclure l’infection au SNC chez les enfants présentant de courtes crises avec fièvre lorsqu’il y a des signes cliniques de méningite, et recommandent fortement la LP chez les enfants de moins de 12 mois, même en l’absence de signes cliniques de méningite.13,14 Des publications récentes dans les archives ont contribué à un nouveau débat sur le rôle de la LP dans les crises fébriles. L’examen de Riordan et Cant sur les indications et contre-indications à la LP a conclu qu’à moins d’une contre-indication spécifique, la LP devrait être réalisée en cas de suspicion de méningite.15 Un article de référence de Kneen et de ses collègues, à l’appui de la LP, a mis en évidence le préjudice possible pour les soins aux patients en raison de la baisse de l’utilisation de la LP au cours des deux dernières décennies.16 D’un autre côté, Carroll et Brookfield ont contesté la nécessité de LP. Les auteurs ont examiné les lignes directrices actuelles et les preuves disponibles pour la LP après une courte crise avec fièvre et ont conclu en préconisant moins de ponctions lombaires pour les enfants présentant de courtes crises avec fièvre en raison du faible risque (1,2%) de MAB, en particulier en l’absence de signes de méningite.2 Cependant, cette recommandation concerne les enfants présentant de courtes crises avec fièvre, et une telle approche peut ne pas être applicable aux enfants atteints de CST avec fièvre. Grâce à une étude basée sur la population, nous avons illustré que la MAB est fréquente chez les enfants atteints de CST avec fièvre et peut ne pas être cliniquement apparente. Ainsi, la controverse discutée ci-dessus est de moindre importance dans ce groupe de patients. Nous suggérons donc que la prise en charge la plus appropriée pour les enfants atteints de CST avec fièvre consiste à commencer tôt les antibiotiques parentéraux, à effectuer une LP lorsqu’il n’y a pas de contre-indications, puis à baser la durée et le type de traitement sur les résultats du LCR. Un traitement précoce de la MAB peut réduire la morbidité et la mortalité.17-19 Les stratégies de gestion alternatives comportent des pièges, comme il est indiqué ci-dessous.

Une approche consiste à retenir les antibiotiques pendant une période d’observation.4,20 Les enfants qui reviennent à la normale pendant la période d’observation peuvent ne pas avoir besoin d’antibiotiques. Cependant, la récupération physiologique normale après le CST ainsi que les effets secondaires des antiépileptiques d’urgence sont variables. L’un de nos cas était considéré comme post-ictal, et quatre heures plus tard, une hernie cérébrale a été développée. Ainsi, l’observation seule peut ne pas être appropriée chez l’enfant atteint de CST avec fièvre.

On pourrait modifier l’approche ci-dessus en tenant compte des résultats des analyses sanguines pour détecter des signes d’inflammation. Cependant, les tests sanguins de routine ne sont pas toujours de bons discriminateurs de la méningite, et les marqueurs de la réponse en phase aiguë peuvent être absents au début de l’évolution de la méningococcie.3,21 Un de nos cas avait une méningite à méningocoque, mais avait un nombre normal de globules blancs et une protéine réactive C légèrement élevée (voir tableau 1). Ainsi, une politique d' »attente pour un test sanguin » avant un traitement antibiotique précoce peut avoir des conséquences graves et potentiellement mortelles, et n’est pas une option de prise en charge appropriée.

Une autre option de prise en charge, encore une fois à ne pas recommander, serait de faire une LP précoce (dans la période post-ictale immédiate) avant de commencer les antibiotiques. Les avantages potentiels de la LP précoce comprennent le diagnostic précoce de l’infection au SNC, la détermination d’une prophylaxie appropriée pour les contacts étroits, la surveillance de la santé publique, la réduction des dépenses en thérapie prolongée et en hospitalisation et la facilitation des discussions avec les parents. La microscopie du LCR exclura ou confirmera le diagnostic de méningite dans la plupart des cas, car il est rare d’isoler un agent pathogène après une microscopie normale sur le LCR. Cependant, jusqu’à 8% des enfants atteints de méningite à méningocoque peuvent avoir un LCR normal, 22 et une tache de gramme de LCR démontrera un organisme dans seulement 68 à 80% des échantillons.23 Les enfants atteints d’ABM peuvent avoir d’autres crises après l’arrêt initial de la crise, un compromis cardiorespiratoire et / ou une pression intracrânienne élevée, qui sont toutes des contre-indications à la LP en raison du risque de hernie cérébrale fatale.15 De plus, des études antérieures ont suggéré qu’il existe une association temporelle entre la LP et la hernie.24,25 Par conséquent, le risque de hernie l’emporte de loin sur l’avantage de connaître l’agent pathogène à partir d’une LP précoce, en particulier lorsque l’agent pathogène peut également être identifié par une LP retardée, comme indiqué ci-dessous.

L’administration immédiate d’antibiotiques en l’absence de confirmation de l’ABM par le LCR peut être appropriée, mais un marqueur de l’ABM est alors nécessaire pour guider la durée du traitement. ABM peut être confirmé sur un LP retardé. Les changements cellulaires et biochimiques restent dans le LCR jusqu’à 44-68 heures après le début du traitement antibiotique, et la réaction en chaîne de la polymérase pour l’ADN et l’ARN microbiens est très sensible et spécifique.23

En l’absence d’un tel marqueur, tous les enfants atteints de CST avec fièvre il peut être nécessaire de suivre un traitement antibiotique parentéral complet afin d’éviter une méningite partiellement traitée. Les hémocultures ne sont pas un marqueur adéquat de l’infection au SNC. S’ils sont pris avant l’administration d’antibiotiques, ils sont positifs dans 23% des cas de méningite méningococcique sans éruption cutanée et dans 80 à 90% des cas de méningite Spneumoniae et H influenzae.15 Même si des microbes sont isolés dans des échantillons de sang, il ne reste aucune preuve concluante d’infection du SNC. L’amélioration clinique peut être considérée comme un marqueur, mais l’amélioration peut être due au traitement. Ainsi, l’administration immédiate d’antibiotiques doit être suivie d’une LP retardée.

Cette série de cas suggère qu’il devrait y avoir un indice élevé de suspicion d’ABM chez l’enfant atteint de CST avec fièvre. Un traitement précoce avec des antibiotiques parentéraux et une ponction lombaire retardée en l’absence de contre-indications peuvent être la prise en charge la plus appropriée.