La leçon la plus triste de Challenger: Columbia

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Photo: JSC / NASA

Comme beaucoup de ma génération, la perte de la navette spatiale Challenger et de son équipage sur ce la journée de 1986 a été un moment déterminant dans notre enfance. Bien sûr, pour beaucoup de mes pairs américains, le choc a été amplifié car la présence de Christa McAuliffe, la première enseignante dans l’espace, signifiait qu’ils regardaient le lancement en direct dans leurs salles de classe.

Mais même à l’âge de douze ans vivant en Irlande, je me souviens exactement où j’étais quand j’ai entendu le bulletin radio annonçant la tragédie et j’ai ressenti le sentiment aigu de consternation et de perte. J’ai suivi les reportages de la commission Rogers alors qu’elle enquêtait sur la catastrophe et j’ai applaudi lorsque, deux ans et demi plus tard, la Discovery a repris ses activités de navette.

Comme la plupart des gens, j’ai supposé que la NASA et le gouvernement américain ne répéteraient jamais aucune des erreurs qui avaient été révélées comme ayant conduit à la mort de sept astronautes. Mais j’avais tort, comme le prouvera la rupture du Columbia à la rentrée et la perte de son équipage en 2003.

Comme l’a rapporté IEEE Spectrum à la suite de la catastrophe, de nombreuses améliorations ont été apportées à la suite de la destruction de Challenger, notamment la refonte des tristement célèbres joints toriques qui permettaient à l’échappement erratique de la fusée d’enflammer le réservoir de carburant externe de la navette et une tentative de renforcer la gestion des risques sur une base statistique plus solide. Et la NASA nous a assuré que les défaillances de gestion, qui avaient conduit l’agence à ignorer les signes avant-coureurs répétés indiquant que la conception du joint torique d’appoint à combustible solide était défectueuse, avaient été corrigées.

En 2002, alors que je couvrais l’espace pour Spectrum, j’ai rencontré Sean O’Keefe, alors administrateur en chef de la NASA, au siège de l’agence à Washington D.C. À l’époque, des questions étaient soulevées sur l’attitude de la NASA à l’égard de la sécurité dans sa collaboration avec le programme spatial russe. O’Keefe m’a assuré que la culture de sécurité de la NASA était forte, que les gestionnaires gardaient une copie du rapport de la commission Rogers dans leurs bureaux pour s’assurer qu’ils gardaient ses leçons à cœur.

O’Keefe était sincère. Je ne doute pas que de nombreuses personnes gardaient une copie du rapport Rogers à portée de main et que ces personnes s’étaient engagées à s’assurer qu’aucune des erreurs détaillées dans le rapport ne se répéterait.

Pourtant, ils ont échoué. Et c’est la dernière, douloureuse, leçon de Challenger: Vous pouvez tout à fait et sincèrement penser que vous avez apporté toutes les corrections dont vous avez besoin, au point où vous commencez à être assez exaspéré si les gens vous demandent si vous avez corrigé des choses et comment vous les avez corrigées (témoin de la défensive de la NASA sur les problèmes de sécurité pendant les années 1990). Et pourtant, vous pouvez laisser les choses en suspens, avec le danger supplémentaire d’abriter un faux sentiment de sécurité.

La commission Rogers, comme tous les rapports d’accidents approfondis, a examiné à la fois la cause immédiate de la perte du Challenger — la brûlure du joint torique – et les problèmes systématiques plus larges qui ont contribué à cette défaillance. Au niveau suivant, la commission Rogers a déterminé que la décision erronée de lancer la navette en ce jour de janvier extrêmement froid il y a 3 décennies était le résultat d’une mauvaise communication et plus accablant:

« …un conflit entre les données d’ingénierie et les jugements de gestion, et une structure de gestion de la NASA qui permettait de contourner les problèmes de sécurité des vols internes aux principaux gestionnaires de navettes. »

Mais la commission ne s’est pas arrêtée là. Ils ont examiné l’ensemble du programme de la navette et comment la NASA en est venue à exploiter un vaisseau spatial timide et coûteux qui manquait de certaines des caractéristiques de sécurité de base du vaisseau spatial précédent de l’agence, telles qu’une tour d’évacuation de lancement ou des sièges éjectables. Et là, ils ont trouvé des problèmes fondamentaux avec la façon dont le programme de navette avait été développé et financé dès le début:

« Depuis le début de la Navette, la NASA avait fait la publicité d’un véhicule qui rendrait les opérations spatiales routinières et économiques. »Plus le nombre annuel de vols est élevé, plus le degré de routinisation et d’économie est élevé, de sorte que l’accent a été mis sur l’horaire. Cependant, la tentative de construire jusqu’à 24 missions par an a posé un certain nombre de difficultés… »

Alors, comment la même agence qui a effectué les atterrissages sur la Lune avec un tel élan a-t-elle basculé dans un tel état? Parce que son financement lui était maintenant versé au goutte-à-goutte par le Congrès sur une base annuelle. Par conséquent, des décisions techniques ont été prises pour augmenter les coûts globaux en échange d’économies à court terme afin de maintenir le programme plus ou moins dans les limites du budget année par année.

Même la conception de base de la navette représentait une tentative de plaire au plus grand nombre possible. Par exemple, ses grandes ailes distinctives devaient donner au vaisseau spatial une capacité de portée suffisante pour qu’il puisse décoller, effectuer rapidement une tâche dans l’espace et retourner sur son site de lancement après une seule orbite. Cette capacité a été ajoutée pour faciliter certains types de missions militaires dans le but d’obtenir du ministère de la Défense des fonds supplémentaires. En fin de compte, la navette n’a jamais réellement effectué de mission nécessitant une telle capacité à portée transversale, mais elle était coincée avec les ailes.
Peu importe à quel point la NASA a changé les choses en interne à la suite de la catastrophe de Challenger, elle s’est retrouvée avec le problème fondamental d’essayer d’en faire trop avec trop peu, avec des mécanismes de financement gouvernementaux qui favorisaient des solutions à court terme. Et il restait encore la navette, à laquelle beaucoup à la NASA étaient maintenant encore plus engagés émotionnellement. Pourtant, c’était un véhicule qui, en 2007, a été décrit par l’administrateur en chef de la NASA de l’époque, Michael D. Griffin, comme une impasse par rapport à l’approche des vols spatiaux de l’ère Apollo:

« La navette offre une capacité vraiment étonnante, supérieure à tout ce que nous verrons pendant longtemps, mais les frais de possession et d’exploitation, ou de tout système similaire, sont tout simplement trop élevés. Tout nouveau système, pour réussir, doit offrir un coût fixe de possession beaucoup, beaucoup plus bas. La navette spatiale a été conçue pour être rentable à un rythme de vol hebdomadaire, un objectif qui n’a jamais été crédible… La plupart des 15 prochaines années seront consacrées à recréer des capacités que nous avions autrefois et que nous avons abandonnées. »

En fin de compte, les pressions qui ont favorisé le genre de pensée erronée qui a paralysé la culture de sécurité de la NASA avant le lancement du Challenger n’ont jamais disparu après sa destruction. Et donc peut-être ne devrions-nous pas être surpris que cette pensée se soit glissée (ou n’ait jamais vraiment disparu).

Lorsque le Columbia a été détruit le 1er février 2003, le Columbia Accident Investigation Board (CAIB) a de nouveau entrepris d’examiner les causes immédiates et systématiques de la mort de sept astronautes et de la perte d’une navette spatiale. Les causes immédiates étaient différentes – un morceau de mousse isolante perçant l’une de ces grandes ailes de navette — mais les causes systématiques d’une gestion défectueuse, d’une culture de sécurité dysfonctionnelle et d’un financement et d’une surveillance gouvernementaux médiocres — étaient terriblement familières. En fait, un chapitre entier du rapport de la CAIB est consacré aux parallèles entre les catastrophes de Challenger et de Columbia:

 » Relier les parties du système organisationnel de la NASA et établir les parallèles avec Challenger démontrent trois choses. Premièrement, malgré tous les changements post-Challenger à la NASA et les réalisations notables de l’agence depuis, les causes de l’échec institutionnel responsable de Challenger n’ont pas été résolues. Deuxièmement, le Bureau croit fermement que si ces défauts persistants et systémiques ne sont pas résolus, la scène est prête pour un autre accident. Par conséquent, les recommandations de changement ne concernent pas seulement la fixation du système technique de la navette, mais également la fixation de chaque partie du système organisationnel qui a produit la défaillance de Colombia. Troisièmement, l’accent mis par le Conseil sur le contexte dans lequel la prise de décision a eu lieu ne signifie pas que les individus ne sont pas responsables et responsables. Au contraire, les individus doivent toujours assumer la responsabilité de leurs actes. Cela signifie que les problèmes de la NASA ne peuvent pas être résolus simplement par des départs à la retraite, des démissions ou des transferts de personnel. »

Heureusement, la navette a été retirée. Mais les États-Unis. Le Congrès ne s’est pas amélioré dans les mécanismes de financement sensés pour des projets d’ingénierie complexes — en effet, le dysfonctionnement partisan actuel et la tendance à la manipulation financière suggéreraient le contraire. Et donc la NASA, alors qu’elle cherche une voie à suivre au 21e siècle, doit consciemment trouver des moyens de résister aux pressions inévitables découlant d’une gouvernance aussi médiocre et se poser toujours une dernière question: « Nous pensons avoir corrigé les choses — mais comment le savons-nous vraiment? »

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