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L’infection consécutive à une arthroplastie totale du genou reste une complication rare, mais potentiellement dévastatrice, avec une incidence rapportée d’environ 1% à 2%. Traditionnellement, les infections chroniques ont été traitées avec des procédures d’arthroplastie de révision par étapes. Ces procédures comprennent un retrait initial des composants, suivi de la mise en place d’un espaceur de ciment temporaire imprégné d’antibiotiques avec des antibiotiques intraveineux concomitants (généralement 6 semaines) et finalement une réimplantation des composants après l’éradication de l’infection.
Les options chirurgicales pour les entretoises comprennent des conceptions statiques et articulées, chacune présentant des avantages et des inconvénients. Les avantages des entretoises statiques comprennent le faible coût, la facilité d’implantation et l’immobilité de la plaie, ce qui peut être important pour la guérison des tissus mous. Alors que la littérature montre des résultats comparatifs entre les espaceurs statiques et articulés pour l’éradication de l’infection, les espaceurs statiques peuvent être préférés en cas de perte osseuse grave, d’enveloppe des tissus mous compromise nécessitant une immobilité ou d’un mécanisme d’extenseur incompétent où le risque de dislocation d’un espaceur articulé est élevé.
Rachel M. Frank
Craig J.
Della Valle
Construction et implantation
Notre préférence pour une entretoise statique comprend l’utilisation de deux chevilles intramédullaires façonnées sur une broche Steinmann filetée. La broche Steinmannn ajoute de la résistance à la construction (similaire aux barres d’armature) et l’utilisation d’un fileté, par opposition à une broche Steinmannn lisse, est recommandée pour éviter le délaminage du ciment de la broche Steinmann pendant l’extraction. La broche Steinmann utilisée mesure généralement 4,8 mm de diamètre et 23 cm de longueur. Bien que la quantité d’antibiotiques à utiliser dans les entretoises soit controversée, notre préférence est de 3 g de poudre de vancomycine et de 1,2 g de poudre de tobramycine par emballage de ciment à haute viscosité. Il a été démontré que le ciment à haute viscosité élue les antibiotiques plus efficacement que le ciment à faible viscosité, et une combinaison d’antibiotiques (par opposition à l’utilisation d’un seul agent) améliore encore l’élution et élargit la couverture bactérienne; des doses plus élevées d’antibiotiques peuvent être sûres à utiliser si un ciment à faible viscosité est sélectionné, mais les patients doivent être surveillés de près pour les complications telles qu’une insuffisance rénale si des doses plus élevées sont utilisées.
Figure 1. Une passoire métallique est utilisée pour écraser
la poudre antibiotique et mélanger avec la poudre de ciment
.
Images: Frank RM, Della Valle CJ
La poudre antibiotique est introduite sur le terrain et broyée à l’aide d’une passoire métallique (Figure 1), puis mélangée à la poudre de ciment. Le monomère est ajouté à la poudre et mélangé à la main, puis divisé en tiers; chaque aliquote est ensuite roulée à la main pour créer une cheville approximativement de la même longueur que la broche Steinmann (Figure 2A), suivie de l’incorporation de la broche Steinmann dans le ciment (Figure 2B), puis du roulement de la cheville pour recouvrir complètement la broche Steinmann de ciment (Figure 2C). Les chevilles sont maintenant autorisées à durcir complètement sur la table arrière. Un paquet de ciment est généralement suffisant pour construire trois chevilles, qui peuvent être faites de diamètres légèrement variables (10 mm à 14 mm) pour donner au chirurgien un choix de tailles à utiliser. Gardez à l’esprit que la tendance est de rendre les chevilles trop grandes en termes de diamètre, et celles-ci ne rentreront pas dans le canal médullaire.
Figure 2. La préparation de chevilles de ciment antibiotique pour les canaux intramédullaires est montrée. Le ciment antibiotique est enroulé dans une cheville d’environ la même longueur que la goupille filetée Steinman, qui servira de noyau (A). La broche Steinmann filetée est l’élément incorporé à la cheville (B). La cheville de ciment est roulée à la main (C).
Pendant que les chevilles de ciment durcissent, une synovectomie antérieure est réalisée, suivie de l’ablation des composants implantés et du ciment (le cas échéant), suivie d’une synovectomie postérieure et d’un débridement méticuleux de tout ciment restant, os ou tissu mou apparaissant infecté. Les surfaces osseuses peuvent être encore débridées et coupées à plat avec une scie oscillante. Les canaux tibial et fémoral sont ensuite ouverts à l’aide d’une perceuse et débarrassés de l’os spongieux lâche à l’aide d’un crochet (Figure 3) suivi d’un nettoyage de la plaie entière avec un lavage pulsatile. Par la suite, la plaie est imbibée de bétadine diluée pendant 3 minutes, suivie d’un lavage pulsatile supplémentaire de la plaie et des canaux.
Figure 3. Un crochet est utilisé pour dégager l’os spongieux lâche des canaux tibial et fémoral.
Une fois qu’un débridement complet de tous les tissus et os apparaissant infectés a été confirmé, les chevilles précédemment construites (qui sont maintenant complètement durcies) sont placées dans les canaux intramédullaires; une cheville descend le canal tibial et une cheville remonte le canal fémoral (Figure 4A), ce qui leur permet de se chevaucher au milieu (Figure 4B). Nous mélangeons ensuite deux paquets supplémentaires de ciment avec 3 grammes de vancomycine et 1.2 grammes de tobramycine par paquet de ciment, comme décrit précédemment, pour créer l’entretoise statique en distrayant doucement l’articulation et en plaçant le ciment supplémentaire autour des chevilles et en remplissant l’espace à l’intérieur de l’articulation, y compris le placement d’un peu de ciment supplémentaire sur une courte distance dans la métaphyse du fémur et du tibia pour augmenter la stabilité. Enfin, une fine galette de ciment (environ 2 cm de large et 10 cm de long) est placée dans l’articulation fémorale patello-fémorale pour empêcher le mécanisme extenseur de cicatriser jusqu’au fémur distal (Figure 4C).
Figure 4. Implantation de l’entretoise statique comprenant la mise en place d’une cheville le long du canal tibial et d’une cheville le long du canal fémoral (A) ; chevauchement au milieu (B); et du ciment supplémentaire est placé autour des chevilles qui comprend une extension dans la métaphyse du fémur et du tibia pour stabiliser la construction (C).
Soins et ablation postopératoires
En postopératoire, le patient est maintenu dans un dispositif d’immobilisation du genou et la plaie est examinée le jour postopératoire 3. Si la plaie est sèche, une longue jambe moulée, y compris le pied, est généralement appliquée en prenant soin de placer un rembourrage suffisant au talon pour éviter une irritation ou une panne de la peau; un antidémarrage du genou peut également être utilisé comme alternative en fonction de la préférence du médecin. Les patients sont autorisés à marcher avec des restrictions de port de poids jusqu’au moment de l’arthroplastie de révision (figure 5). Le patient est ensuite vu 3 semaines après l’opération, le plâtre est retiré et la plaie est vérifiée. Si des agrafes ou des sutures ont été utilisées, elles sont retirées et un nouveau plâtre ou un antidémarrage du genou est appliqué jusqu’au moment de la tentative de réimplantation.
Figure 5. Les radiographies postopératoires AP (A) et latérales (B) du genou gauche démontrent la mise en place de l’entretoise statique imprégnée d’antibiotiques. Notez le ciment dans l’articulation fémorale patello sur la vue latérale.
Figure 6. Cette radiographie AP montre une entretoise antibiotique statique de style « rondelle de hockey » qui ne reposait pas sur les canaux intramédullaires pour la stabilité, entraînant une perte osseuse et des dommages au mécanisme d’extenseur.
Au moment de la réopération, notre préférence est d’utiliser une approche médiale-parapatellaire. Proximalement, comme décrit précédemment, la fine galette de ciment placée dans l’articulation fémorale patello et la poche suprapatellaire facilite l’exposition car le mécanisme extenseur ne cicatrice pas jusqu’au fémur distal. Après une synovectomie antérieure, l’entretoise de ciment est cassée avec des ostéotomes jusqu’à ce que les broches de Steinmannn soient identifiées et ensuite coupées avec une bavure de coupe de métal. Les chevilles sont ensuite facilement retirées du canal.
Les options chirurgicales pour les entretoises sont variables et comprennent des conceptions statiques et articulées. Nous avons décrit une méthode fiable pour la construction d’une entretoise de ciment statique chargée d’antibiotiques qui assure une bonne stabilité au genou entre les étapes. L’utilisation d’entretoises statiques plus limitées (comme une « rondelle de hockey » en ciment) qui n’utilisent pas les canaux intramédullaires pour la stabilité est déconseillée car celles-ci peuvent entraîner une perte osseuse et potentiellement endommager l’enveloppe des tissus mous et le mécanisme d’extenseur (figure 6).
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Pour plus d’informations:
Rachel M. Frank, MD, et Craig J. Della Valle, MD, sont du département de chirurgie orthopédique du Rush University Medical Center, Chicago. Ils peuvent être atteints au 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612. Frank peut être atteint à [email protected] . Della Valle peut être atteint à [email protected] .
Informations à fournir : Frank n’a aucune information financière pertinente. Della Valle est consultant pour Biomet, Convatec, DePuy et Smith&Neveu. Il reçoit un soutien à la recherche de Biomet, CD Diagnostics, Smith &Neveu et Stryker. Il a des options d’achat d’actions et fait partie du conseil consultatif scientifique de CD Diagnostics.
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