Les chirurgiens disent que l’examen préop est crucial pour exclure tout ce qui pourrait augmenter le risque de complication avec une chirurgie bilatérale simultanée. (Image reproduite avec l’aimable autorisation de Björn Johansson, MD.)

De nombreuses décisions dans la vie tournent autour de l’atténuation des risques. Certains parents prennent des vols séparés pour que l’un d’eux survive pour s’occuper de ses enfants en cas d’accident d’avion; les investisseurs répartissent leurs risques en investissant dans une variété d’actions plutôt qu’une seule; et les chirurgiens de la cataracte effectuent des chirurgies avec un retard entre les yeux pour éviter d’aveugler potentiellement le patient avec une complication bilatérale. Il y a cependant un nombre croissant de chirurgiens, aux États-Unis et à l’étranger, qui disent que la chirurgie simultanée et bilatérale de la cataracte est meilleure pour les patients et, potentiellement, pour le système de santé. Voici un aperçu de cette pratique controversée et des obstacles qu’elle doit surmonter avant de devenir plus populaire.
Pourquoi les chirurgiens Le Font
Les chirurgiens qui effectuent une chirurgie simultanée de la cataracte bilatérale disent qu’elle offre aux patients un certain nombre d’avantages.
Le chirurgien Steve Arshinoff de Toronto, en Ontario, affirme qu’il y a de nombreuses années, il ne pratiquait habituellement la chirurgie de la cataracte SB que chez certains patients pour lesquels deux voyages au Bloc opératoire seraient difficiles, comme une personne atteinte du syndrome de Down. En 1998, cependant, il a réalisé son premier cas de SB sur quelqu’un qui voulait simplement le faire pour des raisons de commodité. Il a accepté de le faire et le patient a signé un formulaire de consentement spécial pour cela. « Le jour de son opération, je l’ai opérée bilatéralement et j’ai fait les premiers yeux de peut-être 15 autres personnes », se souvient le Dr Arshinoff. « Le lendemain, au bureau, elle était extatique, beaucoup plus que ses collègues patients de postop, car elle voyait bien des deux yeux. Les autres avaient eu un œil fait et avaient des problèmes à attendre que le deuxième œil soit fait. Quand j’ai réalisé à quel point elle était heureuse, j’ai pensé que j’assouplirais peut-être mes critères et que je ferais un peu plus de gens s’ils voulaient le faire. »Aujourd’hui, 17 ans et près de 5 000 cas bilatéraux plus tard, il l’effectue sur 80 à 90% de ses patients et est devenu l’un des cofondateurs de l’International Society of Bilateral Cataract Surgeons.

Le Dr Arshinoff dit que les avantages de la vision post-opératoire deviennent vraiment importants pour les patients présentant des erreurs de réfraction élevées. « Disons que vous avez quelqu’un qui a une erreur de réfraction de + 8 D ou -8 D », dit-il. « Lorsque vous corrigez cela dans un seul œil, il est vraiment incapable jusqu’à ce que le deuxième œil soit terminé parce qu’il voit double. Donc, pour tous ces types de patients, plutôt que d’essayer de faire des compromis et de les rendre très myopes ou très hypermétropes, vous pouvez viser n’importe quelle erreur de réfraction que vous pensez être la meilleure pour eux en faisant une chirurgie bilatérale. Si vous implantez des lentilles multifocales, vous avez moins de problèmes car, lorsque vous avez terminé, les deux yeux peuvent immédiatement voir de près et à distance; vous n’avez pas à vous soucier que les patients comparent un œil avec un œil multifocal à un œil sans lui. Ce n’est pas qu’une LIO multifocale soit mauvaise — c’est juste différent et il faut du temps pour s’adapter. Et les gens s’adaptent mieux aux choses lorsque tout leur système s’y adapte, pas seulement la moitié. »
Certains patients doivent parcourir une longue distance pour une chirurgie de la cataracte, et faire ce voyage deux fois, en plus de toutes les visites de suivi supplémentaires pour chaque œil, peut être une difficulté que beaucoup reconnaissent être l’une des principales raisons de faire du SB. Les chirurgiens disent, cependant, que cette commodité peut être appréciée par n’importe quel patient, pas seulement de rares cas difficiles. Le chirurgien Sloan Rush d’Amarillo, au Texas, reconnaît les avantages de la chirurgie SB et est membre de l’ISBCS. Pour aider à évaluer l’effet bénéfique de la chirurgie sur l’expérience du patient, il a récemment effectué une étude prospective de la chirurgie du SB par rapport à la chirurgie séquentielle de la cataracte. « Avec les chirurgies séparées, nos patients ont eu en moyenne 7,1 visites à mon bureau », dit-il. « Avec une chirurgie bilatérale simultanée, ils ont eu en moyenne 3,3 visites. C’est une caractéristique importante pour notre population de patients, dont plus de la moitié se déplacent à plus de 60 miles de distance. En fait, la distance totale parcourue était de 522 miles pour les patients opérés simultanément contre. 969 miles pour les séquentiels, une différence statistiquement significative. Le temps de récupération a également été beaucoup plus rapide; les patients opérés simultanément ont récupéré leur vision la mieux corrigée en 3,3 semaines, contre 5,9 semaines pour les patients séquentiels. »

Le chirurgien Björn Johansson de Linköping, en Suède, dit que faire le deuxième œil le même jour que le premier aide le chirurgien à gérer le deuxième cas. « S’il y a une petite chose qui rend la chirurgie plus difficile que la norme, il est en fait préférable de faire le deuxième œil immédiatement », dit-il. « C’est parce que mon plan de chirurgie peut être affiné en fonction du résultat de la première chirurgie. Bien sûr, vous pouvez noter la difficulté dans le dossier du patient pour aider à planifier une deuxième chirurgie plusieurs semaines plus tard, mais j’ai constaté que la plupart du temps, c’est un avantage d’avoir la première chirurgie en tête lorsque vous continuez immédiatement avec le deuxième œil, tant qu’il n’y a pas eu de complication significative avec le premier. Pour une complication importante, vous devez reporter la chirurgie du deuxième œil. »
Comme pour toute chirurgie, SB a des contre-indications. « Nous demandons aux patients de dormir sur le dos pendant les deux premiers jours », explique le Dr Arshinoff. « C’est pour éviter de se coucher sur les yeux. Cependant, certains ne peuvent pas dormir sur le dos à cause de l’arthrite, alors nous ferons un œil à la fois. Nous sommes également préoccupés par les personnes qui ne semblent pas très propres et ne peuvent pas prendre soin d’elles-mêmes. Et s’il y a des problèmes avec la rétine, le cristallin, la cornée ou autre chose, ou s’ils ont une infection chronique de la conjonctive ou des paupières, nous sommes plus prudents. »
Le Dr Johansson dit qu’il faut une sélection méticuleuse des patients. « Vous devez être conscient de tous les facteurs qui augmentent le risque de complication », dit-il. « Cela inclut la dystrophie endothéliale ou la rétinopathie diabétique avec des modifications centrales. Soyez également conscient du risque de non-conformité des patients avec les soins post-traitement. Et si vous soupçonnez une dépendance ou une démence, il est toujours possible de procéder, mais assurez-vous qu’il existe un réseau de soins autour du patient. »
Pourquoi les chirurgiens se méfient
Mettre les problèmes financiers de côté, du point de vue des soins aux patients, les principales préoccupations des chirurgiens concernant la chirurgie de la cataracte SB tournent autour de la capacité de la chirurgie à causer un problème pour les deux yeux et à perdre l’avantage d’utiliser le résultat du premier œil pour planifier la chirurgie du deuxième œil.
« L’une des craintes que nous avons tous est la peur d’une éventuelle endophtalmie bilatérale », explique Nick Mamalis, MD, professeur d’ophtalmologie et de sciences visuelles à la Faculté de médecine de l’Université de l’Utah. « Ce serait un désastre potentiel. Heureusement, l’incidence signalée d’endophtalmie bilatérale est très faible lorsque des techniques appropriées de préparation préopératoire du patient et d’antibiotiques peropératoires / postopératoires sont utilisées. Un autre sujet de préoccupation est le syndrome du segment antérieur toxique. C’est un problème car lorsque le TASS se produit, il a tendance à se regrouper dans un centre chirurgical ou une salle d’opération. Le problème avec TASS est que vous ne savez pas que cela s’est produit avant le lendemain. Les grappes de TASS ont été causées par toutes sortes de choses, y compris un nettoyage et une stérilisation inadéquats des instruments, une contamination par des endotoxines et des produits mal étiquetés ou mal mélangés. Donc, théoriquement, il y a un petit risque que vous puissiez avoir un TASS bilatéral chez un patient. Encore une fois, cela n’a pas été signalé, mais c’est une préoccupation théorique. Même si vous traitiez chaque œil comme une procédure distincte lors d’un cas bilatéral simultané, s’il y avait un problème avec le TASS dans votre établissement, de causes telles qu’un rinçage incorrect des pièces à main ou une stérilisation inadéquate, vous pourriez vous retrouver avec un cas bilatéral de TASS. Si c’était un TASS important où vous avez un œdème cornéen et / ou un glaucome, ce serait difficile à traiter. »

Les partisans de la chirurgie SB disent qu’ils comprennent parfaitement les préoccupations d’un chirurgien au sujet des complications bilatérales, mais ne tardent pas à souligner que si certains protocoles chirurgicaux stricts sont suivis, les données montrent que les complications bilatérales semblent extrêmement rares. Selon un article sur les complications bilatérales co-écrit par le Dr Arshinoff, il n’y a eu que quatre cas documentés de complications bilatérales de la chirurgie de la cataracte SB depuis 1952, et dans chacun d’eux, certains aspects du protocole aseptique préconisé par les ISBC n’ont pas été correctement suivis.1 Dans l’étude, les chercheurs ont interrogé les membres de l’ISBCS sur l’incidence de l’endophtalmie postopératoire et de toute endophtalmie bilatérale. Dans 95 606 cas, il n’y a eu aucun cas d’infection bilatérale. Le taux global d’endophtalmie postopératoire survenant dans un seul œil après une chirurgie SB était de 1: 5 759, ce qui, selon les chercheurs, se comparait favorablement à 1: 1 977 dans les études européennes sur les antibiotiques intracaméraux et à 0,028 pour cent dans une grande étude rétrospective américaine utilisant des antibiotiques topiques.2,3 Avec les antibiotiques intracaméraux, le taux d’infection des chirurgiens ISBCS est descendu à 1: 14,352.1
Le protocole aseptique mentionné dans l’étude, et que les partisans de la chirurgie SB préconisent, se résume essentiellement à traiter chaque œil du même patient comme s’il s’agissait d’un événement chirurgical entièrement distinct. « Cela signifie un nouveau drap chirurgical pour le patient, de nouvelles blouses pour le chirurgien et l’infirmière, une nouvelle préparation et un nouveau nettoyage de la peau, de nouvelles fournitures, de nouvelles pièces à main, un nouveau plateau d’instruments, etc. », explique le Dr Johansson. « Lorsque nous avons commencé la procédure, nous avons fait entrer le patient dans la chambre et lui avons fait son premier œil. Nous ferions ensuite la chirurgie d’un deuxième patient, puis ramènerions le premier patient pour faire son deuxième œil. Nous l’avons fait pendant deux à trois mois, juste pour que tout le monde sache que les chirurgies sont censées être séparées. »Les chirurgiens utiliseront même des BSS et des viscoélastiques de différents lots ou fabricants juste pour être sûrs.
Une autre objection soulevée à propos de la chirurgie du SB est qu’elle ne laisse pas au chirurgien le temps d’apprendre du premier œil pour améliorer le résultat de la réfraction sur le second. Une étude qui a examiné cette question a révélé qu’en tenant compte d’une partie de la déviation du premier œil de l’erreur de réfraction équivalente sphérique postérieure par rapport à celle prédite par la formule de la lentille intraoculaire, le chirurgien pourrait être en mesure d’améliorer le résultat de réfraction du deuxième œil.4 L’étude a cependant noté que, puisque les IOL sont faites par incréments de 0,5 D, cela pourrait atténuer tout effet bénéfique de l’ajustement pour l’erreur du premier œil, car elle serait généralement inférieure à 0,5 D. Dr. Arshinoff dit que les nouvelles formules de lentilles et la technologie de biométrie rendent plus difficile toute amélioration du deuxième œil si vous attendez entre les chirurgies. « Une étude a révélé que, si vous examinez différentes méthodes, l’avantage de corriger pour le deuxième œil en fonction du premier diminue à mesure que vous utilisez de meilleures techniques »5, dit-il. « Fondamentalement, si vous faites les choses avec précision la première fois, il n’y a aucun avantage à corriger l’erreur du premier œil car il n’y a presque pas d’erreur. »

Antibiotiques intracaméraux
L’utilisation d’antibiotiques intracaméraux est l’un des fondements de la chirurgie SB mais, cette méthode n’étant pas largement utilisée aux États-Unis, elle représente un autre obstacle. (Pour une discussion approfondie des nouvelles tendances en matière d’antibiotiques, voir l’article de fond à la p. 28.) Neal H. Shorstein, MD, ophtalmologiste et chef adjoint de la qualité du système de santé Kaiser Permanente à Walnut Creek, en Californie., dit les résultats d’une étude qu’il a réalisée, cependant, montrent qu’intracaméral vaut la peine d’être poursuivi.
Dans l’étude, le Dr. Shorstein et ses collègues ont utilisé différentes techniques d’antibiotiques dans trois périodes différentes. En 2007, les patients atteints de cataracte ont reçu des gouttes antibiotiques post-top. En 2008 et 2009, en plus des gouttes, ils ont reçu du céfuroxime intracaméral, sauf contre-indication. Puis, en 2010 et 2011, tous les patients ont reçu du céfuroxime intracaméral, de la moxifloxacine ou de la vancomycine, avec l’ajout de gouttes topiques laissées au chirurgien. En fin de compte, les taux d’endophtalmie étaient de 3,13: 1 000 en 2007, de 1,43: 1 000 en 2008/2009 et de 0,14:1 000 en 2010/2011.6 Il y a eu un cas d’endophtalmie chez 2 038 patients sans rupture de capsule postérieure qui n’ont reçu qu’un antibiotique intracaméral et aucun antibiotique topique (0,49:1 000). « Avec l’avènement des antibiotiques intracaméraux et avec les réductions marquées de l’endophtalmie que nous avons observées à Kaiser Permanente, je pense que cela ouvre la porte, sur un calendrier relativement court, à commencer à penser à une chirurgie bilatérale le jour même », explique le Dr Shorstein.
Obstacles financiers
Même si les données sur les complications finissaient par gagner le cœur et l’esprit des chirurgiens aux États-Unis, la chirurgie de la cataracte SB s’arrêterait difficilement en ce qui concerne le remboursement. Pour le dire simplement: Les chirurgiens perdent de l’argent chaque fois qu’ils le font parce que les Centers for Medicare &Les services Medicaid ne paient que la moitié du deuxième œil si cela est fait simultanément.
« Aux États-Unis, il est ridicule de payer 50% au chirurgien et au centre de chirurgie ambulatoire pour le deuxième œil », fait valoir le Dr Arshinoff. « Lorsque vous faites deux chirurgies oculaires comme celle-ci, ce n’est pas comme si vous faisiez la cataracte du patient et que vous faisiez ensuite une procédure combinée de cataracte et de filtration, dans laquelle vous utilisez le même instrument et changez simplement deux étapes chirurgicales supplémentaires. Avec une chirurgie bilatérale simultanée, vous changez tous les rideaux, tous les instruments, en utilisant un OVD différent — les coûts sont doubles. De plus, lorsque le patient revient pour des visites post-it, il encaisse plus de coûts pour le système de santé; peu importe la structure de celui-ci, quelqu’un paie. »

Le personnel du chirurgien Sloan Rush d’Amarillo, au Texas, est formé pour s’assurer que tout le monde sait quel œil est opéré. Ils prennent également des temps morts peropératoires pour confirmer la lentille. (Image reproduite avec l’aimable autorisation de Sloan Rush, MD.)

Dans son analyse de la chirurgie du SB dans sa pratique, le Dr Rush a également effectué une analyse des coûts pour déterminer comment la chirurgie du SB pourrait fonctionner aux États-Unis. « Nous formulons des recommandations dans notre étude selon lesquelles, si CMS mettait en œuvre un simple changement de règle, la chirurgie SB serait économiquement avantageuse non seulement pour l’assurance-maladie, mais aussi pour les patients, les médecins et les ASC. Nous avons constaté que le remboursement total du médecin pour les deux yeux effectués le même jour est de 1 340 $. Si les yeux sont faits sur des jours séparés, le remboursement est de 1 705 $. Le remboursement de l’ASC si les chirurgies sont effectuées le même jour est de 1 813 $, contre 2 369 when lorsqu’elles sont effectuées des jours distincts. Il y avait une perte importante là-bas. Une dépense qui n’existerait pas pour les yeux SB, cependant, est l’évaluation préop pour le deuxième œil, qui est en moyenne de 81,59 $.
« Nous recommandons que si vous faites les chirurgies le même jour, Medicare vous paie 190% », poursuit le Dr Rush. « C’est parce que vous fournissez toujours des soins postérieurs, mais avec moins de visites, alors peut-être que le médecin devrait être prêt à y prendre un petit coup. Sur la base du remboursement par Medicare d’une cataracte unilatérale et non compliquée en 2013 – 629,91$ — notre suggestion permettrait à Medicare d’économiser 62,99 Medic pour chaque patient ayant subi une chirurgie bilatérale le jour même. Lorsque cela est ajouté aux 81,59 saved économisés grâce à l’élimination de l’examen intermédiaire, les économies potentielles totales pour l’assurance-maladie sont de 144,58 $. »
Une situation aux États-Unis où l’économie n’est pas un problème avec la chirurgie du SB est dans le système de santé Kaiser Permanente, en particulier dans des sections du Colorado et de la Californie. Le Dr Shorstein de Kaiser Permanente dit que les chirurgiens de son système font de plus en plus de chirurgie SB, la pratique d’un chirurgien en particulier faisant entre 40 et 50% de ses 1 000 cas annuels de cette manière. La raison pour laquelle il est économiquement viable chez Kaiser Permanente est qu’il s’agit d’un système intégré dans lequel les médecins individuels ne contractent pas avec l’assurance-maladie, mais sont remboursés par le système de santé, ce qui leur permet d’effectuer la chirurgie qu’ils estiment la meilleure, avec un consentement éclairé approprié. « Dans notre organisation intégrée de soins de santé, il n’y a aucun des moyens dissuasifs en place dans le secteur privé où les chirurgies bilatérales le même jour ne sont pas entièrement remboursées », explique le Dr Shorstein. « Donc, si le patient souhaite que les deux yeux soient faits le même jour pour des raisons de commodité et de récupération rapide, les obstacles à cela ne sont vraiment pas là dans notre organisation. »

Avec autant de cas réalisés au niveau institutionnel, les chirurgiens seraient impatients d’entendre parler des résultats des chirurgies SB de Kaiser Permanente. Le Dr Shorstein dit que les données sont en route. « Nous examinons des données telles que les complications bilatérales en ce moment », dit-il.  » Une équipe de mon hôpital local effectue une analyse des modes de défaillance et des effets. L’AMDEC examine tous nos processus en clinique et au bloc opératoire afin d’identifier les défaillances potentielles du système de chirurgie bilatérale de la cataracte le jour même. Nous espérons rendre compte de nos résultats dans une étude cette année. Trois d’entre nous à mon hôpital le font depuis 12 à 18 mois de manière très contrôlée. En effet, avec une chirurgie bilatérale le même jour, un certain nombre de domaines peuvent être potentiellement plus sujets à une erreur qu’avec des chirurgies à un jour séparé. Lorsque les deux yeux sont terminés le même jour, vous avez deux lentilles dans la salle d’opération, une feuille de papier avec des lentilles différentes encerclées pour chaque œil et des données supplémentaires sur chaque œil flottant autour qui pourraient potentiellement être confondues. Cela a été un processus assez exhaustif pour essayer de découvrir tous les pièges imaginables du système, car nous prévoyons d’augmenter nos offres de chirurgie bilatérale de la cataracte. »
Le Dr Arshinoff dit qu’il pense que les chirurgiens pourraient réussir avec la chirurgie SB s’ils lui donnaient une chance et que les problèmes de remboursement se mettaient en place. « Il y a toujours un argument pour savoir pourquoi ne pas faire une procédure », dit-il. « Et puis, un jour, vous faites une intervention comme une chirurgie bilatérale le même jour sur les pires patients, comme une personne atteinte du syndrome de Down qui est confinée dans son lit, et vous découvrez qu’il va bien. Mais ce type de patient est celui qui présentait probablement le risque le plus élevé. Alors si tu peux le faire, pourquoi tu ne peux pas le faire à tout le monde? La vérité est que vous pouvez. » REVUE
1. Arshinoff S, Bastianelli P. Incidence de l’endophtalmie postopératoire après une chirurgie de la cataracte bilatérale séquentielle immédiate. J Réfraction de la cataracte Surg 2011; 37: 2105-2114.
2. Groupe d’étude sur l’endophtalmie ESCRS. Prophylaxie de l’endophtalmie postopératoire suite à une chirurgie de la cataracte: Résultats de l’étude multicentrique ESCRS et identification des facteurs de risque.
J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr., et coll. endophtalmie postopératoire aiguë nosocomiale dans un hôpital universitaire (2002-2009). Am J Ophthalmol 2010; 150:392-398.
4. DJ secret, Henry CR, Koenig SB. Sélection de la puissance de la lentille intraoculaire dans le deuxième œil de patients subissant une extraction bilatérale et séquentielle de la cataracte. Ophtalmologie 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. Utilisation de données oculaires similaires dans le calcul de la puissance de la lentille intraoculaire pour le deuxième œil. Ophtalmologie 2011; 118: 9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Diminution du taux d’endophtalmie postopératoire après l’institution d’antibiotiques intracaméraux dans un département des yeux du nord de la Californie. J Réfraction de la cataracte Surg 2013; 39: 1:8-14.