… des techniques ont été rapportées pour réduire la perte de sang au cours d’une intervention, diminuer la morbidité liée aux techniques chirurgicales et améliorer la sécurité de la procédure, car les hémorragies représentent la majorité de la morbidité et de la mortalité maternelles. De plus, de nos jours, la césarienne (CS) est couramment pratiquée en raison de la tendance à l’augmentation des taux de CS. Cependant, il existe peu d’informations sur la technique chirurgicale la plus appropriée à adopter. Malgré des variations mineures de certaines étapes chirurgicales, l’extension de l’incision utérine au niveau du CS, l’une des étapes techniques les plus importantes, a été l’étape la plus notable pour réduire la perte de sang. Les comparaisons des expansions transversales émoussées par rapport aux expansions nettes de l’incision utérine transversale basse sur la perte de sang maternelle avec CS suggèrent que la dissection émoussée de l’incision utérine transversale basse semble être supérieure pour minimiser la perte de sang maternelle en raison de la localisation anatomique des fibres musculaires du myomètre sur le segment utérin inférieur. Cependant, l’expansion émoussée d’une incision utérine transversale basse peut être réalisée transversalement ou céphalad-caudalement. Nous avons émis l’hypothèse que l’expansion contondante céphalade-caudale d’une incision utérine transversale basse pourrait diminuer à la fois la perte de sang peropératoire et la morbidité postopératoire à court terme en raison de certains avantages potentiels, notamment la protection des vaisseaux utérins et paramétriaux avec moins d’extensions involontaires sur les bords latéraux de l’incision et la minimisation du système vasculaire et du myomètre traumatisés dus à la dissection par des plans tissulaires naturels. Le but de cette étude était de déterminer quel type d’expansion émoussée d’une incision utérine transversale basse pendant l’accouchement opératoire est associé à une diminution de la perte de sang et de la morbidité intra et postopératoire pour un accouchement par césarienne. Cette étude prospective et contrôlée randomisée a été menée au Département d’obstétrique et de gynécologie de l’Hôpital universitaire de Bezmialem, à Istanbul, en Turquie, entre février 2015 et avril 2015. Le protocole d’étude a été approuvé par le Comité d’éthique de la Faculté de médecine de l’Université de Bezmialem. Le consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients. Un total de 112 femmes (groupe transverse n 1⁄4 57, groupe céphalade-caudad n 1⁄4 55) qui ont subi une incision utérine transverse à segment bas primaire ou répétée à la grossesse à terme ont été incluses. Les critères d’inclusion consistaient en des femmes de 18 à 40 ans nécessitant un accouchement par césarienne avec une incision utérine transversale à segment inférieur primaire ou répétée, une grossesse à terme et une anesthésie rachidienne. Les critères d’exclusion consistaient en des antécédents de troubles médicaux graves tels que diabète sucré, hypertension modérée à sévère, troubles du sang et de la thrombophilie, présence de surdosage utérin (grossesses multiples, suspicion de macrosomie, polyhydramnios), chirurgie d’urgence (décollement du placenta, placenta praevia), thérapie anti–coagulation ou antécédents d’autres chirurgies abdominales majeures. Tous les patients étaient similaires dans les deux groupes en ce qui concerne l’âge et les indications. Les données recueillies comprenaient l’âge, la gravida, la parité, l’indice de masse corporelle (IMC), la prise de poids pendant la grossesse, l’âge gestationnel à la naissance et le poids à la naissance. Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par la même équipe comprenant quatre chirurgiens (P. O., S.A., G. B., G. K.). Les patientes ont été assignées au hasard à un groupe qui a reçu une expansion céphalad-caudale ou une expansion émoussée transversale de l’incision utérine transversale basse grâce à une allocation aléatoire à l’aide d’une table de nombres aléatoires générée par ordinateur. Les incisions cutanées ont été faites avec une incision classique de Pfannenstiel et les tissus sous-cutanés ont été carrément ouverts. Le fascia a été incisé transversalement et prolongé latéralement avec des ciseaux. Une dissection contondante a été utilisée pour séparer les muscles recti et le péritoine. Une incision utérine transversale du segment utérin inférieur d’environ 2 cm de longueur a été pratiquée au centre du segment utérin inférieur avec un scalpel et prolongée par la méthode désignée. L’expansion émoussée de l’incision primaire dans le groupe transversal a été obtenue en plaçant les index du chirurgien opérateur dans l’incision et en écartant les doigts latéralement et céphalalement. Dans le groupe céphalade-caudad, l’expansion émoussée de l’incision primaire a été complétée par l’élargissement des index de l’opérateur dans une direction céphalade-caudad le long de la ligne médiane (Figure 1). Le placenta a été livré manuellement. Juste après l’accouchement du placenta, 10 UI d’ocytocine dans 1000 ml de solution de Ringer lactée ont été rapidement infusées à toutes les femmes pour fournir des contractions utérines adéquates. Le reste de l’opération a été effectué de la même manière pour tous les patients. Toutes les opérations ont été réalisées avec anesthésie rachidienne. De plus, 75 mg de diclofénac ont été administrés par voie intramusculaire juste après la procédure et 100 mg de perfusion de tramadol ont été administrés par voie intraveineuse juste après la procédure pour le premier jour de la chirurgie. Tous les patients ont reçu du paracétamol (500 mg) toutes les 6 h des premier et deuxième jours postopératoires comme analgésique postopératoire standard. La douleur a été évaluée par l’échelle d’évaluation de la douleur face (FPRS) 24 h après l’opération. Les patients ont choisi une expression faciale qui correspondait le mieux à leur douleur (0: ne fait pas mal; 2: fait juste un peu mal; 4: fait un peu plus mal; 6: fait encore plus mal; 8: fait beaucoup de mal; et 10: fait autant de mal que vous pouvez l’imaginer). La perte de sang a été estimée à l’aide de trois méthodes: (1) les changements du taux d’hémoglobine et d’hématocrite préopératoires immédiats et d’un deuxième taux d’hémoglobine et d’hématocrite obtenus 24 h après l’opération; (2) les estimations de la perte de sang avec le poids des compresses utilisées pendant la CS (l’augmentation du poids des compresses avec le sang absorbé); (3) le nombre de compresses; et (5) sutures utérines hémostatiques supplémentaires peropératoires pour obtenir une hémostase adéquate après la réparation de l’incision utérine avec une suture continue. Le temps opératoire, la douleur postopératoire avec le FPRS et la morbidité postopératoire (fièvre, nausées, vomissements et distension abdominale) ont également été enregistrés et comparés. Toutes les patientes ont été régulièrement libérées le troisième jour du post-partum comme politique de routine de l’hôpital et des demandes de nouveau pour toute plainte ont également été enregistrées. Toutes les extensions involontaires, y compris la perturbation des vaisseaux paramétriaux et utérins, l’expansion cervicale ou l’extension du segment supérieur des incisions utérines, ont été déterminées par l’opérateur effectuant une CS pendant la procédure et enregistrées. Les sutures utérines hémostatiques supplémentaires intra-opératoires pour obtenir une hémostase adéquate après la réparation standard de l’incision utérine avec une suture continue ont également été enregistrées. Un calcul de la taille de l’échantillon et de la puissance a déterminé que 50 femmes de chaque groupe avaient une puissance suffisante (puissance de 0,80, a de 0,05 et b 1⁄4 0,20). Le calcul de la puissance a été basé sur la variation de la concentration en hémoglobine. Nous avons impliqué au moins 50 femmes dans chaque groupe. Des analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du Package statistique pour les Sciences sociales version 21 (SPSS, Chicago, IL). Les données ont été déclarées en moyenne ± écart type (ET). Les tests de Kolmogorov–Smirnov ont été utilisés pour déterminer si les variables étaient normalement distribuées ou non. Les distributions normales des variables continues ont été évaluées par des tests t d’échantillons indépendants. Les variables métriques non normalement distribuées ont été analysées par des tests U de Mann–Whitney. p valeurs de 5 0.05 ont été considérés comme statistiquement significatifs. Sur un total de 115 femmes, 112 patientes répondant aux critères d’inclusion ont été enrôlées pour l’étude; 55 femmes ont été affectées au groupe céphalade-caudad et 57 femmes au groupe transverse. Le recrutement des patients est illustré à la figure 2. Après randomisation, deux femmes ont été exclues en raison d’une hystérectomie après césarienne dans le groupe transverse et d’une lésion de la vessie dans le groupe céphalade-caudad. Un total de 110 patients ont été inclus pour analyse. Les caractéristiques démographiques et obstétricales de base des patients sont présentées dans le tableau 1. Les groupes étaient similaires les uns aux autres en ce qui concerne les caractéristiques démographiques et obstétricales de base (p 4 0,05). Il n’y a pas eu de différences significatives en ce qui concerne les concentrations d’hématocrite préopératoire et postopératoire, les durées opératoires, la douleur postopératoire, le nombre de compresses utilisées en intra-opératoire et les sutures utérines hémostatiques supplémentaires entre les groupes. Il y avait des différences statistiquement significatives dans les variations à la fois du taux d’hémoglobine (p 5 0,01) et de l’hématocrite (p 5 0,01) entre les valeurs préopératoires et postopératoires, les estimations de la perte de sang (p 5 0.01) et les concentrations d’hématocrite postopératoire (p 1⁄4 0,02) entre les deux groupes (tableau 2). Les indications de CS consistant en la position du siège, la disproportion céphalopelvique et l’accouchement par césarienne antérieur étaient similaires entre les groupes (p 4 0,05). Il n’y a pas de différences significatives dans le nombre de femmes ayant déjà accouché par césarienne entre les groupes (p 1⁄4 0,62; OU 0,78; IC à 95% 0,30; 2,05). Les femmes ayant subi une CS due à une disproportion céphalopelvique étaient au premier stade du travail au moment de l’accouchement par césarienne (dilatation cervicale; 4-9 cm) (p 0,72; OU 1,28; IC À 95% 0,32, 5,1). Le nombre de femmes ayant subi une CS en raison de la présentation du siège était également similaire entre les groupes (p 1⁄4 0,76; OU 1,19; IC à 95%…