Introduction

La lésion médullaire (SCI) est une affection neurologique débilitante qui a un impact socioéconomique considérable sur les personnes touchées et le système de soins de santé. Aujourd’hui, le coût estimé à vie d’un patient atteint d’une SCI est de 2,35 millions de dollars par patient. Selon le Centre national de statistique des lésions de la moelle épinière, il y a 12 500 nouveaux cas de SCI chaque année en Amérique du Nord. Plus de 90% des cas de SCI sont traumatisants et causés par des incidents tels que des accidents de la route, de la violence, des sports ou des chutes. Le ratio homme / femme de 2: 1 pour le SCI, ce qui se produit plus fréquemment chez les adultes que chez les enfants. Sur le plan démographique, les hommes sont principalement touchés au début et à la fin de l’âge adulte (3e et 8e décennies de vie) tandis que les femmes sont plus à risque pendant leur adolescence (15-19 ans) et 7e décennie de leur vie, c’est-à-dire la répartition par âge est bimodale, avec un premier pic chez les jeunes adultes et un deuxième pic chez les adultes de plus de 60 ans. Les personnes de plus de 60 ans qui souffrent d’une SCI ont des résultats considérablement pires que les patients plus jeunes, leurs blessures résultant généralement de chutes et de changements osseux liés à l’âge.

Définition /description

Une lésion médullaire est définie comme une lésion traumatique de la moelle épinière ou des nerfs à l’extrémité du canal rachidien. Cela affecte la conduction des signaux sensoriels et moteurs à travers le site de la lésion.
Il existe deux types: blessure incomplète et complète.

• Lésion incomplète: tous les nerfs ne sont pas sectionnés ou les nerfs ne sont que légèrement endommagés. La récupération est possible, mais jamais au niveau pré-blessure.
• Lésion complète: les nerfs sont sectionnés et il n’y a pas de fonction motrice ou sensorielle préservée de ce point.

Anatomie cliniquement pertinente

La moelle épinière est le principal canal par lequel les informations motrices et sensorielles circulent entre le cerveau et le corps. La moelle épinière contient des voies spinales orientées longitudinalement (substance blanche) entourant les zones centrales (matière grise) où se trouvent la plupart des corps de cellules neuronales spinales.

La matière grise est organisée en segments comprenant des neurones sensoriels et motoneurones.Les axones des neurones sensoriels spinaux entrent et les axones des motoneurones quittent la moelle épinière via des nerfs segmentaires ou des racines. Les racines sont numérotées et nommées en fonction du foramina par lequel elles entrent / sortent de la colonne vertébrale. Chaque racine reçoit des informations sensorielles provenant de zones cutanées appelées dermatomes. De même, chaque racine innerve un groupe de muscles appelé myotome.
La colonne vertébrale est divisée en quatre régions: cervicale (7 vertèbres), thoracique (12 vertèbres), lombaire (5 vertèbres) et sacrée (5 vertèbres).

Épidémiologie / étiologie

Une revue systématique récente a révélé que la prévalence des lésions de la moelle épinière dépendait de la région dans laquelle les études ont été menées, allant de 906 par million aux États-Unis à 250 par million en Rhône-Alpes, en France. Les taux d’incidence annuels variaient également considérablement d’une région à l’autre, allant de 49,1 par million en Nouvelle-Zélande à 8.0 par million en Espagne. Un autre examen a révélé des résultats similaires avec une prévalence allant de 1298 par million à 50 par million et une incidence allant de 246 par million à 3,3 par million. Ces résultats indiquent que l’incidence, la prévalence et la causalité des lésions de la moelle épinière peuvent différer considérablement entre les pays en développement et les pays développés (taux élevé dans les pays développés).

De fortes incohérences dans les données ont été relevées lors de l’analyse entre les pays, mais les causes les plus fréquentes de lésions de la moelle épinière signalées sont, dans l’ordre;

• Accidents de véhicules à moteur
• Chutes
• Blessures sportives
• Violence
• Automutilation
• Accidents liés au travail.

Les données du National Spinal Cord Injury Statistical Center (États-Unis) de 2010 à 2014 ont fourni les statistiques d’étiologie suivantes (illustration). D’autres statistiques intéressantes de ce rapport incluent:

• Les hommes représentent 80% des nouveaux cas
• L’âge moyen au moment de la blessure est passé de 29 ans (1970) à 42 ans actuellement.
• Seulement environ 12% des patients sont employés 1 an après le traumatisme, passant à 34.4 %20 ans après la lésion
• L’espérance de vie diminue chez toutes les personnes atteintes d’une lésion médullaire, comparativement à celles qui n’ont pas subi de lésion médullaire.

Caractéristiques / Présentation clinique

Comme les lésions de la moelle épinière sont par définition causées par des traumatismes, l’examen primaire et la présentation se feront dans un contexte d’intervention d’urgence. L’évaluation initiale comprend une évaluation pulmonaire pour déterminer la perte de la fonction ventilatoire et / ou une lésion pulmonaire. Les signes d’hémorragie et de choc neurogène sont également vérifiés dans cette évaluation initiale.
Enfin, et le plus pertinent pour la thérapie physique, l’évaluation neurologique est effectuée, ce qui comprend la vérification de la fonction motrice, l’évaluation sensorielle, les réflexes tendineux profonds et l’évaluation périnéale.
L’ASIA (American Spinal Injury Association) a établi une norme internationale neurologique qui peut être utilisée pour classer la lésion selon un syndrome du cordon spécifique. Cela inclut l’évaluation motrice et sensorielle. Cela inclut également une échelle de déficience qui indique la gravité de la lésion.
(pour plus d’informations, voir l’article)

Les résultats cliniques de la SCI dépendent de la gravité et de la localisation de la lésion et peuvent inclure une perte partielle ou complète de la fonction sensorielle et / ou motrice en dessous du niveau de la lésion.

• Les lésions thoraciques inférieures peuvent provoquer une paraplégie (paraplégie traumatique)
• Les lésions au niveau cervical sont associées à une quadriplégie.

La SCI affecte généralement: le niveau cervical de la moelle épinière (50%), le niveau le plus souvent affecté étant C5; le niveau thoracique (35%); la région lombaire (11%).

• Avec les progrès récents dans les procédures médicales et les soins aux patients, les patients atteints de SCI survivent souvent à ces blessures traumatiques et vivent pendant des décennies après la blessure initiale.
• Les rapports sur les résultats cliniques des patients ayant souffert d’une SCI entre 1955 et 2006 en Australie ont démontré que les taux de survie des personnes souffrant de tétraplégie et de paraplégie sont respectivement de 91,2 et 95,9%. Le taux de survie à 40 ans de ces personnes était de 47 et 62 % pour les personnes atteintes de tétraplégie et de paraplégie, respectivement.
• L’espérance de vie des patients atteints de SCI dépend fortement du niveau de blessure et des fonctions préservées, par exemple l’échelle de déficience en ASIE (AIS) grade D, nécessitant un fauteuil roulant pour les activités quotidiennes, a une espérance de vie estimée à 75% d’une espérance de vie normale; les patients n’ayant pas besoin de fauteuil roulant et de cathétérisme peuvent avoir une espérance de vie plus élevée jusqu’à 90% d’un individu normal.

Diagnostic différentiel

• Dissection de l’Artère aortique
• Infections Épidurales et Sous-Durales
• Infections de la Moelle épinière
• Syphilis (Tertiaire)
• Fracture Vertébrale et ici
• Myélite transverse
• Hernie Discale Intervertébrale Aiguë
• Abcès rachidien

Prise en charge médicale

La prise en charge idéale des lésions aiguës de la moelle épinière est une combinaison de thérapie pharmacologique, de chirurgie précoce, de réanimation volumique agressive et d’élévation de la pression artérielle pour maximiser la perfusion de la moelle épinière, tôt rééducation et thérapies cellulaires.

Intervention pharmacologique

Il n’existe toujours pas d’agent pharmacologique couramment accepté. Les candidats les plus importants sont les glucocorticoïdes (Méthylprednisolone), qui suppriment bon nombre des événements « secondaires » des lésions de la moelle épinière. Ce sont l’inflammation, la peroxydation lipidique et l’excitotoxicité. Les résultats des essais cliniques randomisés sont contradictoires, tout comme les opinions des experts.

L’hormone de libération de la thyrotropine (TRH) présente des effets antagonistes contre les médiateurs secondaires des lésions.
Pour plus d’informations, voir l’article.

Des acides gras polyinsaturés (AGPI) tels que l’acide docosahexaénoïque (ADH) ont récemment été explorés pour la prise en charge des lésions de la moelle épinière. On dit qu’il améliore la récupération neurologique en augmentant la survie des neurones et des oligodendrocytes et en diminuant les réponses microglies / macrophages, ce qui réduit l’accumulation axonale de la protéine précurseur de la B-Amyloïde (b-APP) et augmente la connectivité synaptique. De même, l’acide eicosapentaénoïque (EPA) augmente la connectivité synaptique pour restaurer la neuro-plasticité.

Intervention chirurgicale

Une décompression chirurgicale précoce entraîne un meilleur résultat neurologique.

Interventions de thérapie cellulaire

Les SCI traumatiques représentent une physiopathologie hétérogène et complexe. Alors que la recherche préclinique sur les SCI est un effort continu depuis plus d’un siècle, notre compréhension des mécanismes des SCI a été remarquablement améliorée au cours des dernières décennies. Cela est principalement dû au développement de nouveaux modèles animaux transgéniques et précliniques qui a facilité des découvertes rapides dans les mécanismes de la SCI. Bien que la recherche en SCI ait fait des progrès impressionnants, beaucoup de travail est encore nécessaire pour traduire les connaissances acquises des études animales en applications cliniques chez l’homme.

Le but des thérapies cellulaires est d’assurer la récupération fonctionnelle du déficit par la régénération et la restauration axonales.
La cellule de Schwann est l’un des types de cellules les plus utilisés pour la réparation de la moelle épinière.
Les cellules d’enrobage olfactif sont capables de favoriser la régénération axonale et la remyélinisation après lésion.
La transplantation de cellules mononucléées dérivées de la moelle osseuse (BM-MNC) est réalisable, sûre et présente un bon degré d’amélioration des résultats.
Les macrophages stimulés envahissent les tissus altérés.

Procédures de diagnostic

La technologie d’imagerie est une partie importante du processus de diagnostic des lésions aiguës ou chroniques de la moelle épinière. Les lésions de la moelle épinière peuvent être détectées à l’aide de différents types d’imagerie qui dépendent du type de pathologie sous-jacente.

• Les IRM sont devenues la norme d’or pour l’imagerie des tissus neurologiques tels que la moelle épinière, les ligaments, les disques et d’autres tissus mous. Seules les séquences IRM de T2 sagittal se sont révélées utiles à des fins pronostiques.
• Les fractures de la colonne vertébrale et les lésions osseuses sont mieux caractérisées par tomodensitométrie (TDM) et les lésions vasculaires peuvent être détectées en utilisant une angiographie IRM ou par tomodensitométrie.

Mesures des résultats

• Instrument de référence lié à la classification ICF
  • Instruments de mesure des déficiences
  • Instruments de mesure du handicap
• Mesure de l’indépendance de la moelle épinière (SCIM)
• Échelle de mode de vie des lésions de la moelle épinière (SCILS)
• WHOQOL-BREF

Examen

Un diagnostic peut être posé par un historique et un examen approfondis. En effectuant un examen neurologique, si possible pour participer à un examen neurologique physique fiable, pour les fonctions sensorielles et motrices du corps dans la zone correspondante des plaintes. Après l’examen, nous pouvons porter un jugement sur la gravité et l’emplacement de la blessure. Si le lieu de la blessure est diagnostiqué, nous pouvons effectuer des examens supplémentaires comme décrit dans les pages suivantes:

• Examen cervical
• Examen lombaire
• Examen thoracique

Prise en charge de la physiothérapie

La réadaptation des patients ayant subi une lésion de la moelle épinière dépend du niveau de la colonne vertébrale où la blessure s’est produite. En outre, la thérapie dépend de s’il s’agissait d’une lésion complète ou incomplète de la moelle épinière. En cas de lésion de la moelle épinière incomplète, 25% ne deviennent pas des ambulateurs indépendants. Les thérapies diffèrent selon l’endroit où la lésion s’est produite, cervicale, thoracique ou lombaire. La réhabilitation des SCI est une approche pluridisciplinaire !
Thérapie SCI incomplète supérieure possible:
Lorsque la colonne cervicale est blessée, les conséquences pour le patient changent la vie. Les patients ont besoin d’une thérapie pour le mouvement et la récupération de la force du haut du corps et un entraînement respiratoire probable. L’entraînement des muscles respiratoires consiste en une amélioration inspiratoire, expiratoire ou des deux, de la force musculaire et de l’endurance. L’hyperpnée normocapnique est une méthode d’entraînement d’endurance des muscles respiratoires qui entraîne simultanément les muscles inspiratoires et expiratoires. Cet appareil se compose d’un sac de ré-respiration qui fonctionne à 30 à 40% de la capacité vitale du patient et est connecté à un système de tube et à un embout buccal. Le patient doit remplir et vider complètement le sac à chaque respiration. D’autres entraînements musculaires respiratoires existent et sont également efficaces. L’étude de Holmlund T et al. guide le clinicien dans le programme de réadaptation pour les personnes atteintes d’une SCI pour atteindre les niveaux d’activité physique requis. L’immobilisation de la colonne vertébrale doit être l’objectif principal chez les patients présentant des lésions osseuses ou ligamentaires et la prévention des lésions de la moelle épinière.
L’entraînement du membre supérieur après une SCI consiste généralement en des exercices spécifiques ou une thérapie conventionnelle utilisant les principes de Bobath associés à une stimulation électrique fonctionnelle.

Traitement possible d’une SCI incomplète inférieure:
Les principales limitations chez les patients atteints d’une SCI incomplète inférieure sont qu’ils ont une coordination réduite, une parésie des jambes et un équilibre altéré. Ces limitations peuvent être travaillées avec l’utilisation d’accolades et de tables inclinables.

Si la force des jambes s’améliore, les thérapeutes peuvent utiliser des orthèses, des barres parallèles et d’autres aides à la marche pour travailler sur la prise en charge de l’équilibre du patient. En combinaison avec ces instruments, le thérapeute doit entraîner le patient en utilisant la pratique répétitive et intensive de la démarche.

L’utilisation d’un tapis roulant avec un harnais aérien est appliquée à certains cas de SCI et uniquement sur choix du thérapeute. Grâce au harnais, les patients peuvent plus facilement se concentrer sur leur démarche sous la supervision de leur thérapeute. En plus de cette thérapie, l’utilisation d’une stimulation électrique fonctionnelle est nécessaire pour optimiser la rééducation du patient.

De nouvelles thérapies émergent et montrent une évolution positive, comme l’entraînement à la marche assisté par la robotique. Cette thérapie utilise un traitement de 40 minutes deux fois par jour à raison de 5 fois par semaine. 3 jours d’entraînement à la démarche robotique et 2 jours de physiothérapie régulière. La thérapie physique régulière comprend la stimulation électrique fonctionnelle et la thérapie physique utilisant les principes de Bobath.

Une récupération complète après une SCI incomplète ou complète n’est jamais réalisable.

Orientations futures en matière de santé publique

Le nombre total de patients atteints de SCI devrait augmenter en raison de l’augmentation de la population mondiale. Les chutes et les accidents de la circulation routière étaient les principales causes de la SCI dans la plupart des régions géographiques, ce qui suggère que les interventions ciblant la prévention des chutes et l’amélioration de la sécurité routière devraient être des priorités de santé publique clés. En outre, les décideurs et les gouvernements devraient être prêts à investir des ressources dans des centres spécialisés dans les soins multidisciplinaires pour les personnes atteintes de SCI, car les systèmes disponibles risquent de devenir surchargés. Cela peut entraîner des changements infrastructurels au niveau des systèmes de soins de santé pour établir des voies de soins cliniques appropriées et améliorer l’accès en temps opportun à des soins de qualité.

Résultats cliniques

Les lésions de la moelle épinière sont un problème de santé grave et généralisé qui entraîne de nombreux dysfonctionnements et ont donc un impact socio-économique important.
La thérapie est multidisciplinaire et l’accent doit être mis sur la récupération de la fonction (pertinente pour le patient!), car la récupération tissulaire est souvent impossible.

Resources

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Article Exploring additional pharmacological options
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