De nombreuses formes de traitement sont disponibles pour les kystes osseux calcanéens simples, y compris l’observation, 1 injection de stéroïdes, 2, 3 curetage sans greffage, 4 curetage et greffage osseux, 5 l’utilisation de substituts osseux, de matériaux osséo-inductifs ou d’allogreffes osseuses lyophilisées, 6 trous de forage multiples et décompression continue du kyste à l’aide d’implants traversant la cavité du kyste.7,8 Le but de ces procédures est de soulager la douleur, de prévenir les fractures pathologiques, de favoriser la guérison du kyste et de prévenir les récidives et les re-fractures.

L’une des méthodes les plus couramment utilisées est le curetage ouvert et la greffe osseuse, avec un taux de réussite rapporté allant de 55% à 65%.9 Les patients présentant des kystes symptomatiques persistants ou récurrents nécessitent souvent une intervention chirurgicale ouverte. En raison du taux élevé de réopération et de la morbidité associée aux procédures ouvertes, des options de traitement alternatives ont été envisagées en utilisant des techniques percutanées.

Bien que celles-ci présentent moins de complications dans les tissus mous, elles sacrifient également les avantages potentiels d’une exposition directe.10 Afin de surmonter cette limitation d’exposition inadéquate, un curetage endoscopique percutané a été recommandé.10,11 À notre connaissance, il s’agit de la première étude de la littérature comparant prospectivement open au curetage endoscopique et à la greffe osseuse pour le traitement des kystes osseux unicaméraux du calcanéum.

Le but de cette étude pilote était d’analyser les résultats de ces deux approches et de comparer les résultats après un suivi d’au moins deux ans.

Patients et méthodes

Entre janvier 2000 et décembre 2008, tous les patients présentant un kyste osseux calcanéen monocaméral simple, devant subir un traitement chirurgical, ont été pris en compte pour cette étude. Un diagnostic présumé a été établi sur la base des antécédents, de l’examen physique, des caractéristiques radiologiques caractéristiques, de la tomodensitométrie et de l’IRM si nécessaire. Le diagnostic a été confirmé histologiquement pour tous les patients.

Les critères d’inclusion étaient des douleurs récurrentes ou persistantes au talon pendant les activités de la vie quotidienne; des formes conservatrices de traitement ayant échoué, y compris le repos et la réintroduction progressive d’une activité normale avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant au moins six mois, et le risque de fracture imminente. Les critères pour cela étaient un kyste qui remplissait complètement l’os dans la vue coronale lors de la tomodensitométrie et occupait au moins 30% de la longueur du calcanéum antéropostérieurement (mesurée de la surface articulaire pour le cuboïde à la tubérosité dorsale).1 Un suivi, y compris un examen radiologique deux ans après l’opération, était nécessaire. Les patients présentant des symptômes locaux d’autres causes possibles telles que bursite du talon, éperons du talon, fasciite plantaire, syndrome du tunnel tarsien, tendinite d’Achille ou déformation de Haglund12 ont été exclus.

Au total, 29 patients, tous des hommes, ont été inclus dans l’étude. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients. Deux patients ont été perdus de vue et l’un avec une fracture pathologique a été exclu. Ainsi, un total de 26 patients étaient disponibles pour l’analyse finale.

Les patients ont été divisés en deux groupes; 13 patients traités par curetage ouvert traditionnel (groupe 1) et 13 traités par curetage endoscopique percutané (groupe 2) comme décrit précédemment par Yildirim et al.11 Pour tous les patients des deux groupes, une allogreffe corticocancelleuse supplémentaire a été utilisée.

Le patient est placé en décubitus dorsal sur la table d’opération avec un sac de sable sous la hanche ipsilatérale. Pour ceux du groupe 1, une approche latérale ouverte est faite pour exposer la paroi du kyste. Une fenêtre corticale est enlevée et le kyste débridé avec des curettes et lavé avec une solution saline. Des puces d’allogreffe corticocancelleuses (TranZgraft; Tissue Banks International (TBI), Baltimore, Maryland) sont introduites. Pour ceux du groupe 2, une aiguille est placée sur le côté latéral de l’arrière-pied sous contrôle fluoroscopique pour localiser exactement le kyste (Fig. 1).

L’incision du portail d’observation est pratiquée sur la face latérale du calcanéum, centrée directement sur le kyste (Fig. 2). Un trocart émoussé est ensuite introduit à travers la paroi latérale du calcanéum. Un arthroscope de 4,0 mm à 30° est inséré dans le kyste pour en visualiser le contenu (Fig. 3). Ensuite, un deuxième portail est créé à environ 2 cm en avant du portail de visualisation (Figures 4 et 5). Le contenu du kyste est évacué par ce portail et le tissu est acheté pour une biopsie. Un arthroscope à 30° est utilisé pour la visualisation de la cavité (Fig. 6), et de permettre un curetage guidé avec un rasoir, suivi une fois de plus de l’introduction de copeaux d’allogreffe corticocancelleuse (Fig. 7). Un plâtre sous le genou a été retenu pour tous les patients des deux groupes pendant trois semaines. La mise en charge partielle a été autorisée comme tolérée pendant les trois semaines suivantes, puis la mise en charge complète.

Toutes les évaluations cliniques ont été effectuées par deux investigateurs (CY et KK) en aveugle au résultat radiologique. La taille du kyste (mesurée de la surface articulaire du cuboïde à la tubérosité dorsale), le temps d’opération, la durée du séjour à l’hôpital, le temps de guérison et toute autre intervention ont été enregistrés. Des complications, y compris un retard de cicatrisation, un déficit sensoriel et une douleur, ont également été enregistrées. Le temps de guérison (en semaines) a été enregistré comme la période nécessaire à la consolidation du kyste sur les radiographies antéro-postérieures et latérales. Les radiographies latérales et axiales en série ont été évaluées mensuellement pendant les trois premiers mois et tous les six mois par la suite. Lors de la dernière visite de suivi, deux chercheurs (OS et IA), aveuglés par les résultats cliniques, ont évalué les radiographies en utilisant le système de classification de Chang, Stanton et Glutting13, qui était une modification du système de classification Neer d’origine14 (tableau I). La procédure était donc considérée comme réussie si le kyste était complètement guéri ou avait guéri avec un défaut. En l’absence de preuve radiologique de consolidation du kyste ou d’épaississement cortical six mois après l’intervention (kyste persistant), ou en cas de récidive (kyste récurrent), une procédure supplémentaire a été effectuée et le résultat a été considéré comme un échec.

Analyse statistique

Les différences entre les deux groupes de traitement en ce qui concerne l’âge, la taille du kyste, la durée du suivi, la durée de l’opération, la durée du séjour à l’hôpital et le temps de guérison ont été analysées à l’aide de la méthode Mann-Whitney U test. Les différences de preuves radiologiques de guérison entre les deux groupes ont été analysées à l’aide des tests exacts et du chi carré de Fisher. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du progiciel SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) et le niveau de signification a été fixé à p< 0,05 avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Une analyse de puissance a indiqué une valeur de coupure de 0,8. Une taille d’échantillon inférieure à cette valeur a été acceptée comme une taille d’échantillon d’étude sous-alimentée. Notre analyse de puissance a révélé que la taille de notre échantillon pour cette étude était sous-alimentée avec une valeur de 0,31. Pour cette raison, l’étude a été acceptée comme étude pilote pour un éventuel futur essai contrôlé randomisé.

Résultats

L’âge moyen des patients à l’opération était de 22,9 ans (18 à 28 ans) et le suivi moyen était de 28,7 mois (24 à 36 ans). Il y avait 15 kystes (57,7 %) dans la partie droite et 11 kystes (42,3 %) dans le calcanéum gauche. La taille moyenne des kystes était de 26,8 mm (21 à 36). Il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes de traitement en ce qui concerne l’âge, la taille du kyste et la durée du suivi (p = 0,797, p = 0,224 et p = 0,088, respectivement).

Le symptôme présenté était une douleur dans 17 cas (65,4%); et chez neuf patients (34,6%), le kyste était une découverte fortuite lors de l’investigation d’un traumatisme local, qui a été jugé présenter un risque de fracture pathologique selon les critères de Pogada et al.1 Tous les kystes étaient situés à la base du col calcanéen inférieur à la partie antérieure de la facette postérieure de forme pyramidale, bordures sclérosées, lyse pure sans septi ni trabéculations (Fig. 8 bis).15

Le temps opératoire moyen a été significativement plus long chez les patients du groupe 1 (67,3 minutes (60 à 75) contre 45 minutes (40 à 50); p < 0,01).

La durée moyenne d’hospitalisation était significativement plus longue chez les patients du groupe 1 (4,7 jours (4 à 6) contre 2,2 jours (2 à 3)); p<0.01).

Le kyste a montré des signes radiologiques complets de guérison à une moyenne de 14,6 semaines (12 à 32) pour le groupe 1 et de 12,8 semaines (12 à 15) pour le groupe 2, sans signification statistique entre les groupes (p = 0,345). Les activités quotidiennes sont revenues à la normale après la guérison complète et tous les patients sont restés asymptomatiques.

Deux patients du groupe 1 ont eu un drainage des plaies pendant quatre ou cinq jours; cela a été traité avec des pansements et des antibiotiques oraux. Il n’y avait cependant aucune infection des plaies ni aucune autre complication dans le groupe 2.

Dans le suivi radiologique, selon les critères de Chang, 13 neuf patients du groupe 1 avaient un kyste guéri, trois avaient une cicatrisation avec des défauts et un avait un kyste persistant et a subi une nouvelle intervention chirurgicale six mois après l’opération initiale et une guérison complète a été obtenue deux mois plus tard. Dans le groupe 2, onze patients ont eu un kyste guéri (Fig. 8b) et deux avaient une guérison avec des défauts. Il n’y avait pas de kyste persistant et aucune récidive. Les taux de réussite radiologique globaux pour les groupes 1 et 2 étaient de 92.3% (9 guéris et 3 guéris avec défaut, sur 13) et 100% (11 guéris et 2 guéris avec défaut, sur 13), respectivement.

En utilisant les tests du chi carré et exacts de Fisher, il n’y avait pas de différence statistiquement significative en ce qui concerne la guérison radiologique entre les deux groupes au suivi final (p = 0,308 pour le chi carré et p = 0,500 pour le test exact de Fisher).

Discussion

Les directives généralement acceptées pour le traitement des kystes calcanéens dépendent de la présence de symptômes et de la menace de fracture pathologique.1,3,16 Dans notre étude, seuls les patients nécessitant une prise en charge chirurgicale ont été inclus. Ceux qui avaient répondu à un traitement conservateur et ceux qui ne couraient aucun risque de fracture pathologique ont été exclus de l’étude.

La fracture pathologique à travers un kyste calcanéen est rare.6,17,18 Pogoda et al1 ont proposé que les kystes atteignant 100% du diamètre de la section interne dans le plan coronal et 30% dans le plan sagittal, étaient à risque de fracture pathologique. Dans la présente étude, ces critères et la présence de douleur étaient les indications d’un traitement chirurgical chez nos patients.

Les études précédentes n’ont inclus que quelques patients, sans comparateur, et le traitement optimal n’a pas été défini.18 Nous avons donc conçu une étude pilote prospective.

Récemment, un traitement mini-invasif avec drainage des kystes à l’aide de vis en céramique ou en titane a été décrit, avec de très bons résultats7,19 malgré des problèmes liés à l’implant, notamment une irritation au site d’insertion de la vis, une défaillance de l’implant et une infection. Il a été rapporté que le curetage et la greffe osseuse donnent de meilleurs résultats que les injections de stéroïdes.10,20 Le curetage et la greffe osseuse autogène restent une forme de traitement satisfaisante avec un bon résultat.15,18

Une approche percutanée peut être guidée par endoscopie et est associée à peu de complications des tissus mous. La chirurgie ouverte, en revanche, avec greffe osseuse autogène présente les inconvénients associés à la morbidité du site donneur, à une durée de fonctionnement plus longue et à une perte de sang accrue.21 Uygur et al22 ont décrit un patient atteint de nécrose des tissus mous suite à l’injection percutanée de ciment osseux dans un kyste calcanéen. Il a également été rapporté que l’approche percutanée présentait un risque accru de récidive en raison d’une greffe osseuse sous-optimale et de complications techniques.1,15,19 Pour ces raisons, une visualisation endoscopique a été utilisée pour évaluer la lésion et confirmer un curetage et un remplissage adéquats avec des copeaux osseux.11,23 Dans une étude de l’auteur principal (CY), il a été rapporté que la visualisation endoscopique permettait une évaluation précise de l’étendue de la lésion et de l’adéquation du curetage.11

Nous préférons maintenant le traitement endoscopique percutané car nous pensons qu’il offre une visualisation optimale avec une petite incision, une perte de sang minimale et une dissection limitée.10

Diverses études analysant les résultats cliniques et radiologiques après curetage ouvert et greffe osseuse ont rapporté des taux de réussite supérieurs à 50%.9 Cependant, dans ces études, il n’y avait aucune évaluation du temps d’opération, du temps de guérison, de la durée du séjour et des complications. Dans une étude menée par Park, Micic et Jeon9, l’injection percutanée de poudre osseuse avec de la moelle osseuse autogène a été préconisée comme alternative à une technique ouverte car elle présentait moins de morbidité et un séjour à l’hôpital plus court. Dans une autre étude menée par Polat et al18, dix patients ont été traités par curetage ouvert et greffe iliaque autogène. Aucune complication telle qu’une infection et des problèmes de cicatrisation n’ont été rapportés, et les patients ont été libérés le troisième jour postopératoire. La guérison complète des os a été obtenue après 12 semaines pour tous les patients et les activités quotidiennes sont revenues à la normale à ce moment-là. Notre étude a produit des résultats comparables. Le séjour à l’hôpital et le temps d’opération étaient significativement plus courts dans le groupe 2.

Les taux de guérison après greffe osseuse sont variables et il n’existe pas de données comparatives prospectives dans la littérature.9,20 Il peut être plus facile d’évacuer complètement la lésion par endoscopie, et ainsi de réduire le taux de récidive, 3, 11, 26 et cela est corroboré par notre étude.

Bien que notre étude ait été sous-alimentée, nous avons montré qu’une approche endoscopique est une méthode simple et efficace pour traiter les kystes symptomatiques du calcanéum. Afin d’obtenir des résultats plus puissants, un essai prospectif randomisé avec plus de patients doit être effectué.

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne le sera d’une partie commerciale liée directement ou indirectement au sujet du présent article.

Matériel supplémentaire. Un tableau détaillant les données démographiques et les résultats des 26 patients de l’étude est disponible en même temps que la version électronique de cet article sur notre site Web www.jbjs.org.uk