Résumé

Contexte: Le sarcome primaire du sein (PBS) est un type de tumeur extrêmement rare représentant 0,2% à 1% de tous les cancers du sein et moins de 5% des sarcomes des tissus mous. Une tumeur mammaire non épithéliale compromise du tissu mammaire mésenchymateux, le PBS a un diagnostic difficile et aucun traitement standardisé.

Objectif: L’objectif principal de cette étude était d’examiner les données de la Clinique du sein des patientes diagnostiquées et traitées pour un sarcome du sein des tissus mous à l’Institut National du cancer de Mexico (Instituto Nacional de Cancerología, ou INCan).

Méthodes: Une revue rétrospective de 10 ans n’a identifié que 8 patients ayant reçu un diagnostic de PBS. Toutes les études cliniques et d’imagerie disponibles (BI-RAD) ont été examinées, de même que les traitements.

Résultats: Indépendamment de la taille de la tumeur, une mastectomie radicale a été pratiquée sur sept patients. Après résection chirurgicale, un traitement adjuvant a été administré à cinq de ces patients. La moitié des patients présentaient des métastases à distance. Malheureusement, la survie globale à cinq ans est inconnue.

Conclusions: La fréquence du PBS dans notre Institut est bien inférieure à celle trouvée dans la littérature. De nombreuses caractéristiques cliniques étaient similaires aux rapports précédents, bien que le traitement soit différent. Le diagnostic approprié de PBS devrait permettre la normalisation du traitement et l’amélioration de la survie globale.

Mots clés

sarcome mammaire primaire (PBS), système d’imagerie et de données mammaires (BI-RADS), radiothérapie, chimiothérapie, pronostic, survie globale

Introduction

Le sarcome mammaire primaire (PBS) est un type rare de cancer provenant du tissu mésenchymateux du sein. Il représente 0,2% à 1% de toutes les tumeurs malignes du sein et moins de 5% de tous les sarcomes des tissus mous. L’incidence annuelle, estimée à 40 nouveaux cas pour 10 millions de femmes, est restée constante. La classification pathologique suscite la controverse car la maladie consiste en un groupe hétérogène de tumeurs malignes, comme on le voit dans les sarcomes des tissus mous dans d’autres parties du corps. En conséquence, le PBS comprend l’histiocytome fibreux malin, le fibrosarcome, le sarcome stromal, le sarcome du fuseau, le liposarcome, le léiomyosarcome, l’ostéosarcome, le chondrosarcome, les lymphomes, les phyllodes de cystosarcome malin et le rhabdomyosarcome, dont les sous-types les plus courants sont les angiosarcomes, l’histiocytome fibreux malin et le sarcome stromal. Bien que des expériences rétrospectives dans un seul établissement aient été rapportées, le diagnostic et le traitement reposent sur des données limitées. Contrairement aux cancers du sein épithéliaux, il n’y a toujours pas de consensus sur la prise en charge optimale du PBS. Nous documentons ici une revue rétrospective du PBS à l’aide des données de la Clinique du sein de l’Institut National du Cancer du Mexique (Instituto Nacional de Cancerología, ou INCan), dans le but de décrire les caractéristiques clinicopathologiques, la gestion et le pronostic. La présente information est comparée aux rapports d’autres institutions dédiées au traitement du cancer.

Matériel et méthodes

Fondé en 1946, l’Institut national du cancer au Mexique est un hôpital de soins tertiaires qui dessert une population de 20 millions d’habitants à Mexico et offre des services de consultation à d’autres hôpitaux dans différentes régions du pays. De 2003 à 2008, un programme informatique a été mis au point et tous les dossiers ont été transférés sur un dossier médical électronique (DME). Actuellement, environ 4 500 patientes atteintes d’un cancer du sein sont traitées chaque année dans l’Inca, ce qui représente 11,7% du nombre total de cas de cancer dans cet Institut. Nous avons consulté la base de données et récupéré tous les cas avec un diagnostic de PBS de 2000 à 2010 (10 ans), trouvant 8 patients sur les près de 40 000 ayant un type de malignité mammaire. Les coupes tissulaires H&E ont été examinées à nouveau pour confirmer le diagnostic histopathologique. Les dossiers cliniques ont été examinés rétrospectivement pour identifier les caractéristiques cliniques au moment du diagnostic concernant l’âge, les antécédents familiaux de cancer du sein, la durée des symptômes, la taille clinique de la tumeur, l’existence de ganglions lymphatiques axillaires et / ou de métastases à distance, et le type de chirurgie et de traitements adjuvants (chimiothérapie et / ou radiothérapie).

Résultats

Ces résultats sont résumés dans le tableau 1. Les rapports médicaux des preuves du patient ont un âge médian au diagnostic de 50,8 ans (plage de 29 à 75 ans). La progression clinique a été calculée à partir de la date du diagnostic jusqu’à la date du premier signe de changement, avec un suivi médian de 7,2 mois (intervalle de 1 à 13 mois). Cliniquement, tous les patients présentaient une masse palpable et un gonflement progressif avec ou sans douleur. La lymphadénopathie axillaire palpable n’existait que dans deux cas. Le sein droit a été touché dans 5 cas et le sein gauche dans 3. La taille de la lésion a été déterminée en mesurant le diamètre maximum, en calculant la taille médiane de la tumeur clinique chez 7 patients à 3,38 cm (plage de 3 à 8 cm). Chez un patient, la taille était inconnue. Des mammographies obliques médio-latérales et cranio-caudales standard avaient été réalisées avec des images échographiques supplémentaires pour tous les patients. Toutes les images disponibles ont été interprétées par une équipe de radiologues. Les résultats ont été classés selon le lexique de l’American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data Systems (BI-RADS). La mastectomie radicale modifiée et la dissection des ganglions lymphatiques axillaires étaient la chirurgie de choix pour un patient.

Tableau 1. Caractéristiques de corrélation clinicopathologique dans la présente série: nombre de patients, âge du patient (années), antécédents familiaux de carcinome du sein (1) ou d’autres carcinomes n’impliquant pas le sein (2), taille de la tumeur, durée des symptômes, ganglions lymphatiques axillaires (positifs ou négatifs), chirurgie primaire (aucune (N), mastectomie radicale (RM) ou mastectomie (M)), chimiothérapie adjuvante (aucune (N), ADR / Adriamycine, DTIC / Décarbazine ou ISO / Isophosphamide), métastases (LU / poumon, B / os, AD / tissu adipeux, NED / aucun signe de maladie)

POS

RM

ADR+DTIC

NEG

RM

ADR+ISO

Échantillon	Patient âge (ans)	Cancer de la famille history	Tumor size (mm)	Duration of symptoms (months)	Axillary lymph nodes	Primary surgery	Adjuvant Treatment	Metastasis
			7×6		POS	N	N	LU
		NEG	5×6		NEG	RM	ADR+DTIC	NED
		NEG	5×5		NEG	RM	N	NED
		NEG	4×3		NEG	RM	N	NED
			3×3		NEG	M	ISO	B
			8×7		NEG	RM	ADR+DTIC	AD
			7×6		LU
		NEG	5×6		NED

Un autre patient présentait initialement des métastases aux ganglions lymphatiques axillaires et aux poumons au moment du diagnostic et était inopérable. Six patients ont subi une mastectomie et 5 d’entre eux ont reçu un traitement adjuvant. Le cycle médian de chimiothérapie était de 6 mois (intervalle 4-8). Aucun de ces patients atteints de PBS n’a reçu de radiothérapie adjuvante. Une métastase à distance s’est développée chez 4 patients, le site le plus courant étant les poumons, puis les os et le tissu adipeux (conformément aux connaissances actuelles sur l’évolution clinique des sarcomes des tissus mous). La survie globale a été calculée à partir de la date du diagnostic jusqu’à la date du décès (pour quelque raison que ce soit) ou du dernier contact. Quatre patients sont morts de la maladie et de ses complications (deux sont morts de métastases pulmonaires), un de cause inconnue, et trois ne sont pas revenus pour le traitement (raison inconnue).

Discussion

Le PBS est une maladie rare entraînant des tumeurs malignes du sein. Les rapports précédents révèlent que sa prévalence réelle est difficile à déterminer. Entre 2000 et 2010 dans notre établissement, le PBS avait une prévalence de 8 cas de cancer du sein sur 40 000 (0,02%), bien en deçà du taux mis en évidence dans la littérature. Compte tenu de la nature rare de cette tumeur maligne, la mammographie et l’échographie ne jouent qu’un rôle limité dans le diagnostic. Selon les rapports de mammographie, la plupart des lésions sont des masses rondes ou ovales avec une marge bien circonscrite. Aucune des masses observées ici ne présentait de bords spiculés ou de microcicifications. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) des seins n’est pas une procédure de routine dans le sarcome primaire du sein, mais peut être envisagée pour les patients présentant une pathogenèse cliniquement avancée (y compris les ganglions lymphatiques axillaires positifs au cancer ou des signes cliniques ou des symptômes de métastases). Des études antérieures ont démontré que les sarcomes mammaires sont hétérogènes en hypointense sur les images pondérées en T1 et en hyperintense sur les images pondérées en T2 (avec augmentation de l’intensité après l’administration d’un produit de contraste).

Le classement histologique n’est pas un facteur pronostique précis. Bien que les premières étapes de la tumorigenèse puissent être différentes dans le PBS et d’autres sarcomes, cette distinction classique est d’une importance minimale d’un point de vue thérapeutique. Le consensus international est que la mastectomie peut toujours être considérée comme l’étalon-or. L’excision chirurgicale pour dégager les marges est la procédure de choix, tandis que la dissection des aisselles n’est pas toujours indiquée étant donné la rareté de l’atteinte des ganglions lymphatiques. Malheureusement, le rôle de la chimiothérapie adjuvante reste incertain dans la littérature scientifique, tandis que le rôle et le moment de la radiothérapie et de la chimiothérapie (pré-chirurgicale vs post-chirurgicale) ont varié. Les poumons, les os et le foie sont les sites les plus fréquents de métastases. La dissémination hématique est la voie de transmission prédominante, bien que certains rapports suggèrent que la migration lymphatique peut également se produire. Des séries récentes de cas à établissement unique démontrent que la taille de la tumeur et l’état de la marge sont les meilleurs facteurs pronostiques pour le PBS. Une taille de tumeur > de 5 cm est le seul indicateur pronostique significatif d’une faible survie. Le taux de survie globale à 5 ans du PBS est similaire à celui observé pour les sarcomes non mammaires, avec un très mauvais pronostic et aucune directive de traitement spécifique.

Conclusions

Le SCP nécessite une équipe multidisciplinaire composée d’un oncologue, d’un chirurgien du sein, d’un radiologue, d’un pathologiste et d’un oncologue chimiothérapeute pour déterminer le traitement qui offre la meilleure probabilité de survie du patient. Selon des rapports précédents, on ne sait pas quel traitement peut optimiser la survie à long terme.

Remerciements

Les auteurs sont reconnaissants à leurs assistants d’avoir acquis les données utilisées dans cette revue. L’auteur correspondant remercie tous les scientifiques pour leurs rapports et critiques précédents sur le PBS.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

1. Lum YW, Jacobs L (2008) Sarcome mammaire primaire. Surg Clin Nord Am 88: 559-570.
2. Ciatto S, Bonardi R, Cataliotti L, Cardona G (1992) Sarcomes du sein: une série multicentrique de 70 cas. Neoplasma 39:375-379.
3. Kennedy T, Biggart JD (1967) Sarcome du sein. Br J Cancer 21:635-644.
4. Yang WT, Hennessy BT, Dryden MJ, Valero V, Hunt KK, et al. (2007) angiosarcomes mammaires: résultats d’imagerie chez 24 patients. Radiologie 242:725-734.
5. Horii R, Fukuuchi A, Nishi T, Takanashi R (2000) Un cas d’histiocytome fibreux malin après un traitement de conservation du sein pour le cancer du sein. Cancer du sein 7:75-77.
6. Berg JW, Decrosse JJ, Fracchia AA, Farrow J (1962) Sarcomes stromaux du sein. Une approche unifiée des sarcomes du tissu conjonctif autres que les phyllodes de cystosarcomes. Cancer 15:418-424.
7. Pollard SG, Marques PV, Temple LN, Thompson HH (1990) Sarcome du sein. Un examen clinicopathologique de 25 cas. Cancer 66: 941-944.
8. Adem C, Reynolds C, Ingle JN, Nascimento AG (2004) Sarcome mammaire primaire: série clinicopathologique de la clinique Mayo et revue de la littérature. Br J Cancer 91:237-241.
9. Callery CD, Rosen PP, Kinne DW (1985) Sarcome du sein. Une étude de 32 patients avec réévaluation de la classification et du traitement. Ann Surg 201:527-532.
10. Terrier P, Terrier-Lacombe MJ, Mouriesse H, Friedman S, Spielmann M, et al. (1989) Sarcome mammaire primaire: examen de 33 cas présentant une immunohistochimie et des facteurs pronostiques. Traitement du cancer du sein 13:39-48.
11. Kim EK, Ko KH, Oh KK, Kwak JY, Vous JK, et al. (2008) Application clinique de l’évaluation finale BI-RADS à l’échographie mammaire en conjonction avec la mammographie. AJR Am J Roentgenol 190:1209-1215. Lehman C, Holt S, Peacock S, White E, Urban N (2002) Use of the American College of Radiology BI-RADS guidelines by community radiologists: concordance of assessments and recommendations assigned to screening mammograms. AJR Am J Roentgénol 179:15-20.
12. Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B (2003) Imagerie MR dynamique du sein. Analyse des critères diagnostiques cinétiques et morphologiques. Acta Radiol 44:379-386.
13. Surov A, Holzhausen HJ, Ruschke K, Spielmann RP (2011) Sarcome mammaire primaire: prévalence, signes cliniques et caractéristiques radiologiques. Acta Radiol 52:597-601.
14. Pâtes V, Monti M, Cialini M, Vergine M, Urciuoli P, et al. (2015) Sarcome primitif du sein: un nouvel aperçu de la prise en charge chirurgicale appropriée. J Exp Clin Cancer Res 34:72.
15. Morrow M, Jagsi R, Alderman AK, Griggs JJ, Hawley ST, et al. (2009) Recommandations du chirurgien et réception d’une mastectomie pour le traitement du cancer du sein. JAMA 302:1551-1556.
16. Opatt D, Morrow M, Hawley S, Schwartz K, Janz NK, et al. (2007) Conflits dans la prise de décision pour la chirurgie du cancer du sein. Ann Surg Oncol 14:2463-2469.
17. Fields RC, Aft RL, Gillanders WE, Eberlein TJ, Margenthaler JA (2008) Treatment and outcomes of patients with primary breast sarcoma. Am J Surg 196:559-561.
18. Gutman H, Pollock RE, Ross MI, Benjamin RS, Johnston DA, et al. (1994) Sarcome du sein: implications pour l’étendue du traitement. L’expérience de M. D. Anderson. Chirurgie 116:505-509.
19. Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, Grunfeld E, Muss HB, et al. (2006) American Society of Clinical Oncology 2006 mise à jour des directives de suivi et de prise en charge du cancer du sein en milieu adjuvant. J Clin Oncol 24:5091-5097.
20. Bramwell VHC, Anderson D, Charette ML (2000) Chimiothérapie à base de doxorubicine pour le traitement palliatif des patients adultes atteints de sarcome des tissus mous localement avancé ou métastatique: une méta-analyse et une ligne directrice de pratique clinique. Sarcome 4:103-112.
21. Wesolowski R, Budd GT (2010) Utilisation de la chimiothérapie chez les patients atteints de sarcomes osseux et des tissus mous. Cleve Clin J Med 77, 23-26.
22. Barrow BJ, Janjan NA, Gutman H, Benjamin RS, Allen P, et al. (1999) Rôle de la radiothérapie dans le sarcome du sein – une revue rétrospective de l’expérience de M.D. Anderson. Radiother Oncol 52:173-178.
23. Blanchard DK, Reynolds C, Grant CS, Farley DR, Donohue JH (2002) Sarcome mammaire induit par rayonnement. Am J Surg 184:356-358.
24. Sheppard DG, Libshitz HI (2001) Sarcomes post-radiologiques: examen des caractéristiques cliniques et d’imagerie dans 63 cas. Clin Radiol 56:22-29.
25. Mazeron JJ, Suit HD (1987) Ganglions lymphatiques en tant que sites de métastases à partir de sarcomes des tissus mous. Cancer 60: 1800-1808.
26. McGowan TS, Cummings BJ, O’Sullivan B, Catton CN, Miller N, et al. (2000) Une analyse de 78 patients atteints de sarcome du sein sans métastases à distance lors de la présentation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46:383-390.
27. Behranwala KA, A’Hern R, Omar AM, Thomas JM (2004) Pronostic des métastases ganglionnaires dans le sarcome des tissus mous. Ann Surg Oncol 11:714-719.
28. Billingsley KG, Burt ME, Jara E, Ginsberg RJ, Woodruff JM, et al. (1999) Métastases pulmonaires du sarcome des tissus mous: analyse des profils de maladies et de la survie post-métastase. Ann Surg 229:602-610.
29. Zelek L, Llombart-Cussac A, Terrier P, Pivot X, Guinebretiere JM, et al. (2003) Facteurs pronostiques dans les sarcomes mammaires primaires: une série de patients avec un suivi à long terme. J Clin Oncol 21:2583-2588.