Les infections des voies urinaires sont, après celles du système respiratoire, les plus fréquentes dans la pratique clinique quotidienne. Ils touchent principalement les jeunes femmes, Escherichia coli étant le micro-organisme le plus fréquemment impliqué dans ce type d’infection.
Le but du traitement sera d’éliminer les symptômes et d’éliminer les bactéries des voies urinaires. Dans ce travail, une revue sera faite sur l’anatomie du système urinaire, ainsi que sur les infections causées dans les différentes structures pour pouvoir adresser et conseiller le patient.
ANATOMIE DU SYSTÈME URINAIRE
Le système urinaire est formé d’une série de structures dont le but est de collecter dans l’organisme entier les déchets résultant des processus biochimiques et métaboliques qui permettent le maintien de la vie. Il est formé par les organes suivants (fig. 1):
Fig. 1. Anatomie du système urinaire
Reins
Formations massives situées dans la région lombaire, une de chaque côté de la colonne vertébrale, brun rougeâtre. Ils sont responsables de la formation d’urine.
Les uretères
Sont deux longs tubes qui relient les reins à la vessie et y transportent l’urine. Ils ont une couche muqueuse qui tapisse intérieurement l’uretère et une couche musculaire qui confère à l’uretère sa capacité contractile.
La vessie
Stocke l’urine produite par les reins jusqu’à ce que le bon moment vienne la verser. En bas, l’orifice urétral s’ouvre, ce qui le met en communication avec l’urètre.
Urètre
Structure qui draine l’urine de la vessie. Chez la femme, il mesure environ 3 cm de long et chez l’homme 20 cm, commençant dans la vessie et perforant la prostate.
ÉTIOLOGIE
1% des garçons et 3% des filles présentent une infection symptomatique des voies urinaires au cours des dix premières années de vie. Aux stades préscolaire et scolaire, la bactériurie, lorsqu’elle est détectée chez les garçons, est généralement associée à l’existence d’anomalies congénitales. La présence de bactériurie dans les conditions infantiles augmente le risque de développement d’une infection urinaire symptomatique à l’âge adulte.
Environ 1% à 3% des jeunes femmes présentent au moins un épisode d’infection des voies urinaires, dont la plupart sont des cystites simples. Chez la femme, l’activité sexuelle, l’altération de la flore vaginale et urétrale par l’utilisation du diaphragme et des spermicides et l’utilisation de contraceptifs oraux et d’antibiotiques sont des facteurs qui favorisent l’apparition d’une infection urinaire.
Pendant la grossesse, les cas d’infections symptomatiques des voies urinaires augmentent en raison des altérations anatomiques et fonctionnelles des voies urinaires dans cette situation. Il existe un risque plus élevé de pyélonéphrite, avec une incidence de 1 à 4%. Ce problème doit être étroitement surveillé pendant la grossesse.
Les infections des voies urinaires sont rares chez les hommes de moins de 50 ans. Généralement, son apparence a été considérée comme révélatrice d’une anomalie des voies urinaires.
Des infections non compliquées ont été exceptionnellement décrites chez des hommes âgés de 20 à 50 ans, les facteurs de risque étant les pratiques homosexuelles et les relations sexuelles avec des femmes hautement colonisées.
Après la ménopause, les femmes sont généralement plus prédisposées à l’infection, car la perte d’œstrogènes entraîne une augmentation du pH vaginal qui produit une altération de la flore endogène.
Plus de 20% des femmes de plus de 65 ans ont une bactériurie. Chez les hommes, il existe également une prévalence plus élevée avec l’augmentation de l’âge, principalement due à des causes prostatiques.
CLASSIFICATION DES INFECTIONS DES VOIES URINAIRES
Dans le sous-groupe des infections des voies urinaires inférieures se distinguent:
Cystite
La cystite est une inflammation de la vessie. Les agents les plus courants dans ce type d’infection sont les bacilles à gram négatif. Plus de 90% des cas sont causés par E. Coli, une bactérie généralement présente dans l’intestin. D’autres bacilles, en particulier Proteus, Klebsiella et Enterobacter, représentent un pourcentage plus faible de ces infections. En général, la vessie et l’urètre n’ont pas de bactéries et celles qui pénètrent dans la vessie sont éliminées par l’urine. Si les bactéries restent dans la vessie, elles peuvent se développer rapidement, provoquant une infection.
La cystite présente une symptomatologie caractéristique, telle que pression dans la partie inférieure du bassin, miction douloureuse (dysurie), besoin d’uriner fréquemment, besoin urgent d’uriner, couleur anormale et forte odeur d’urine. Il est plus fréquent chez les femmes en raison de la courte longueur de l’urètre.
Le risque de cystite est augmenté chez ceux qui ont un urètre étroit, en raison d’infections antérieures ou de blocages de l’uretère. Chez les femmes, la pression sur la vessie pendant la grossesse, les rapports sexuels ou l’utilisation d’un diaphragme augmente le risque de cystite. La cystite est relativement fréquente chez les femmes après le premier rapport sexuel, plus précisément en raison de l’échange de flore bactérienne entre le mâle et la femelle. Ce processus est maintenu pendant un certain temps jusqu’à ce que la femme accepte la flore bactérienne transmise par son partenaire.
Chez la femme enceinte, il peut devenir une complication infectieuse majeure et entraîner un risque pour la mère et le fœtus. Il est indiqué de toujours faire une culture d’urine au premier trimestre de la grossesse et si elle est positive, même si le traitement est efficace, les cultures doivent être répétées mensuellement pour détecter d’éventuelles récidives.
Environ 20 à 30% des jeunes femmes présentant un épisode initial de cystite ont des infections récurrentes. Parfois, la rechute est due à la persistance d’un foyer d’infection (récurrence), mais dans 90% des cas, il s’agit de réinfections, c’est-à-dire de nouvelles infections bien que produites en peu de temps et généralement par la même espèce bactérienne, E. coli.
Les causes de ces récidives sont généralement liées à une prédisposition biologique et sont favorisées par certains comportements tels que les relations sexuelles, l’utilisation du diaphragme ou des spermicides.
Urétrite
C’est l’inflammation de l’urètre, le tube qui transporte l’urine de la vessie vers l’extérieur. Elle peut être causée par des microorganismes responsables d’infections rénales ou vésicales (par Ex. coli, Klebsiella) ou le résultat d’une maladie sexuellement transmissible causée par Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou Ureaplasma urealyticum.
L’origine virale de l’urétrite est le virus de l’herpès simplex et le cytomégalovirus.
Elle peut également se développer à partir d’une sensibilité chimique à l’irritation (préservatifs, crèmes ou savons, ou traumatisme).
Le plus grand risque est associé aux hommes âgés de 20 à 35 ans, aux partenaires sexuels multiples et aux personnes ayant un comportement sexuel à haut risque. De même, les jeunes femmes en âge de procréer sont à haut risque, chez lesquelles les agents causaux les plus courants peuvent être la Chlamidie, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma genitalum. Le tableau III montre les symptômes de l’urétrite.
Prostatite
La prostatite peut être définie comme l’inflammation de la prostate (la prostate est composée de muscle lisse et de tissu glandulaire, est située sous la vessie et entoure la partie supérieure de l’urètre). La prostate est responsable de la sécrétion d’un liquide alcalin dans l’urètre lors de l’excitation sexuelle, afin de précéder et d’accompagner le sperme qui sera éjaculé.
L’inflammation de la prostate est associée à des difficultés à uriner, à une fréquence accrue des mictions et à un sentiment d’urgence d’uriner, avec douleur ou inconfort dans la région génitale, qui irradie vers la région lombaire inférieure, le rectum et la zone immédiatement au-dessus du pubis ou des organes génitaux externes.
Ces symptômes sont généralement accompagnés d’une forte fièvre, généralement accompagnée de frissons et d’une altération de l’état général. Il existe trois formes de prostatite:
Prostatite non bactérienne
Elle peut être due au stress (produit une tension dans les muscles pelviens et une fuite d’urine dans la prostate) à une activité sexuelle irrégulière (avec absence d’éjaculation, qui congestionne ou enflamme la prostate).
Prostatite aiguë
Cette affection peut être causée par des bactéries ou des virus (entérocoques, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus) ou des maladies sexuellement transmissibles (gonorrhée ou Chlamydia).
Prostatite chronique
Il s’agit d’une prostatite qui devient plus durable avec le temps. Cela peut être dû à une prostatite bactérienne qui n’a pas bien guéri, à une inflammation permanente de la prostate ou à un stress et à une activité sexuelle irrégulière. Les personnes de plus de 50 ans présentant une hypertrophie de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate) ont un risque accru de prostatite.
Le sous-groupe des infections des voies urinaires supérieures comprend:
Pyélonéphrite
La pyélonéphrite est une infection du rein et des tubes qui éliminent l’urine du rein (uretères). Elle survient le plus souvent à la suite d’une infection des voies urinaires (le tableau IV liste les germes responsables), en particulier en présence de reflux urinaire occasionnel ou persistant de la vessie ou du bassinet du rein (reflux vésico-urétral). La pyélonéphrite survient beaucoup moins souvent que la cystite (les facteurs de risque sont indiqués dans le tableau V). Il peut être classé en:
aigu Pyélonéphrite, inflammation soudaine du rein non compliquée. Il survient à la suite d’une infection urinaire commune, plus grave que la cystite. Il est géré sans problèmes et est généralement plus sévère chez les personnes âgées et les immunodéficiences.
Pyélonéphrite chronique
Inflammation bactérienne du rein avec destruction du tissu rénal et atteinte des voies urinaires. Les germes les plus couramment produits sont Proteus mirabilis, Enterococcus, Pseudomona et Candida.La pyélonéphrite est généralement focale. Il est parfois confiné à une petite zone du rein, mais peut se propager à un rein entier ou aux deux, parfois sous la forme d’une pyélonéphrite phlegmoneuse avec de nombreux foyers suppurés.
Bien que la cystite (infection de la vessie) soit fréquente, la pyélonéphrite survient beaucoup moins souvent. Le risque est accru en cas d’antécédents de cystite, de nécrose papillaire rénale, de calculs rénaux, de reflux vésico-urétéral ou d’uropathie obstructive.
Le risque augmente lorsqu’il existe des antécédents d’infection urinaire chronique ou récurrente ou lorsque l’infection est causée par des bactéries agressives.
Symptômes de la pyélonéphrite
Les symptômes de la pyélonéphrite comprennent généralement un malaise général, généralement une fièvre pouvant devenir très élevée et persistant plus de deux jours, des frissons, des douleurs dorsales et abdominales, des nausées et des vomissements.
Prévention
La prévention doit être un traitement rapide et complet de la cystite et des infections des voies urinaires en général, surtout si elles sont chroniques ou récurrentes. Il est également essentiel de traiter les situations qui augmentent le risque de présenter cette altération, telles que le reflux vésico-urétéral ou l’uropathie obstructive.
PRISE EN CHARGE ANTIBIOTIQUE ET TRAITEMENT DES INFECTIONS DES VOIES URINAIRES
L’objectif du traitement sera d’éliminer les symptômes et d’éliminer les bactéries des voies urinaires.
Plusieurs facteurs conditionnent le choix d’un antibiotique à utiliser. Tout d’abord, l’antibiotique lui-même : aspects pharmacocinétiques (concentrations élevées dans l’urine, longue demi-vie), répercussions sur la flore intestinale et vaginale qui évite les effets secondaires, une tolérance acceptable et qui est aussi bon marché que possible. D’autre part, l’état de résistance bactérienne aux antimicrobiens détermine fortement le choix. De plus, plus le spectre bactérien de l’antibiotique est grand, plus l’effet destructeur qu’il aura sur la flore endogène sera important, ce qui favorisera l’apparition de candidoses vaginales et même pharyngées et occasionnellement, si son activité est modérée, il facilitera la colonisation périurétrale par des souches d’E. Coli potentiellement pathogènes, améliorant les rechutes.
L’effet destructeur de la flore endogène est élevé en antibiotiques bêta-lactamines et faible en cotrimoxazole et quinolones. On considère actuellement que l’administration d’amoxicilline-clavulanique, malgré les effets secondaires dus à son large spectre d’action, est adéquate dans un schéma de traitement de trois jours et présente un bon rapport coût / efficacité (les antimicrobiens les plus utilisés dans les infections urinaires non compliquées sont indiqués dans le tableau VI).
Pour la prophylaxie des récidives de la plus fréquemment recommandée a été la nitrofurantoïne à une dose de 50 mg par jour ou la norfloxacine à des doses d’un comprimé de 200 mg par jour.
Traitement de choix dans l’urétrite
Chez l’homme le traitement de choix pour l’urétrite consiste en la ceftriaxone (250 mg) administrée par voie intramusculaire une fois. Le traitement oral est basé sur 100 mg de doxycycline toutes les 12 heures pendant sept jours.
Les femmes doivent commencer à prendre 200 mg de doxycycline toutes les 12 heures pendant sept jours.
Traitement de choix dans la cystite
Le traitement de choix est la fosfomycine en dose unique (3 g, 1 ou 2 sachets administrés à intervalle de 24 h) ou 3 g d’amoxicilline en dose orale unique. Le triméthoprime sulfaméthoxazole est également couramment utilisé en dose unique de 320 et 1 600 mg, respectivement.
Des quinolones sont également prescrites, comme indiqué ci-dessus, à des intervalles de 12 heures et des traitements d’une semaine, ainsi que de l’amoxicilline-clavulanique à des doses de 500 mg toutes les 8 heures pendant trois à 7 jours.
Traitement en cas de prostatite
L’efficacité du traitement en cas de prostatite dépendra de la concentration que l’antibiotique peut atteindre dans la sécrétion du liquide prostatique.
La ciprofloxacine et le triméthoprime sulfaméthoxazole atteignent des concentrations orales adéquates. L’ofloxacine est également prescrite, à des doses orales de 200 mg pendant 4 semaines.
Il est également recommandé d’utiliser des anti-inflammatoires tels que le diclofénac à des doses de 50 mg toutes les 8 heures par voie orale, et des antipyrétiques tels que le paracétamol. Tout cela accompagné de mesures générales telles que le repos au lit, les bains de siège et l’ingestion de liquides abondants.
Traitement de la pyélonéphrite
Le traitement ambulatoire contrôlé par le médecin est choisi chez les patients jeunes, avec un bon état général et sans facteurs de risque évidents.
Les médicaments et les directives de choix sont:
Ciprofloxacine à des doses de 500 à 750 mg par voie orale toutes les 12 heures pendant 15 jours.
Céfonicide en dose intramusculaire de 1 g toutes les 24 heures pendant 10 jours.
Les patients présentant des facteurs de risque (diabète, immunodéprimés, néphrostomisés) et / ou un mauvais état général (fièvre très élevée, hypotension, vomissements) doivent être dirigés vers un service d’urgence pour être admis pour un traitement approprié et un suivi rapide.
RÔLE DU PHARMACIEN
Les patients sous traitement antibiotique chez lesquels une infection des voies urinaires est suspectée doivent toujours être adressés au médecin.
Il est important de leur recommander de boire beaucoup de liquides et d’éviter les boissons irritantes, de porter des sous-vêtements en coton, d’observer une bonne hygiène de la zone périanale après la défécation et de prendre en compte les risques associés aux rapports sexuels comme voie de transmission importante. Il est également important de les informer des risques d’une mauvaise utilisation de l’antibiothérapie sans consulter le médecin pour l’apparition éventuelle d’une résistance.
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