Résumé
Introduction. La calcification intramusculaire de la coiffe des rotateurs est une affection rare généralement causée par une ossification hétérotopique et une myosite ossifiante. Présentation de cas. Nous décrivons un patient avec une masse calcifiée volumineuse piégée dans le muscle supra-épineux associée à une déchirure tendineuse correspondante. L’examen histologique correspondait à un hématome calcifié ou à une nécrose. Le patient a été pris en charge chirurgicalement avec une excision ouverte de l’hématome calcifié et une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. À 6 mois, le muscle supraspinatus était guéri et les résultats fonctionnels étaient bons. Discussion et conclusion. Nous avons émis l’hypothèse que l’hématome calcifié intramusculaire supra-épineux était responsable d’un stress mécanique sur le tendon. Cette association n’a jamais été décrite.
1. Introduction
L’ossification de la coiffe des rotateurs est une affection rare, peu documentée dans la littérature, sauf en cas d’ossification hétérotopique, une complication bien connue de la maladie neurologique aiguë sévère et de la chirurgie. L’ossification des muscles de la coiffe des rotateurs fermée est une affection exceptionnelle qui pourrait être causée par un hématome ou une nécrose musculaire calcifiée secondaire, une myosite ossifiante et des maladies congénitales telles que la fibrodysplasie ossifiante progressive qui a une prévalence de 1/2 000 000. L’hématome intramusculaire calcifié ou la nécrose sont souvent des lésions d’agrandissement lent et profond qui peuvent être découvertes jusqu’à 20 ans après l’événement traumatique initial. Histologiquement, ils sont centrés par un caillot sanguin, de la fibrine et des débris amorphes proéminents. Des calcifications dystrophiques et du tissu cicatriciel peuvent également être observés. La myosite ossifiante est définie comme une masse de tissu mou ossifiant solitaire et auto-limitante bénigne qui se produit généralement dans le muscle squelettique et est décrite comme communément associée à un traumatisme, rapporté par un petit nombre de rapports de cas. Il a été proposé que lorsqu’aucun mécanisme traumatique clair n’est signalé, des lésions microtraumatiques répétitives, une ischémie et une inflammation chronique pourraient être des facteurs étiologiques de la myosite ossifiante. De cette façon, un microtraumatisme répétitif dans la région de l’épaule chez les soldats a été décrit comme un mécanisme étiologique de la myosite ossifiante. Histologiquement, la myosite ossifiante peut présenter différents stades de maturation. Il a été postulé que l’hématome intramusculaire est la lésion initiale contribuant à la myosite ossifiante et que les lésions sont considérées comme complètement calcifiées ou « matures », 5 mois après le traumatisme initial.
2. Présentation du cas
Une femme de 75 ans à dominante droitière présentait une douleur à l’épaule droite qui a évolué sur 5 ans. Elle avait des antécédents de traumatisme musculaire supra-épineux droit il y a 30 ans, mais elle n’avait remarqué aucun événement traumatique, infectieux ou iatrogène sur l’épaule droite au cours de ces 5 dernières années. Bien qu’elle se soit bien débrouillée auparavant, au cours des derniers mois, elle avait des symptômes d’aggravation qui affectaient sa qualité de vie, avec un score d’échelle analogique visuelle pour la douleur de 9 sur une échelle de 10, un score d’évaluation numérique Unique de 40 et un Score d’épaule constant de 64. Les symptômes étaient réfractaires aux analgésiques et à la thérapie physique. Aucune limitation de l’amplitude des mouvements de l’épaule n’a été observée.
L’IRM a montré un tendon supra-épineux aminci (Figure 1(a)). Une tomodensitométrie complémentaire a montré une calcification musculaire supraspinatus volumineuse bien délimitée (Figure 1(b)), ainsi qu’un éperon infra-acromial. Il y a cinq ans, une IRM antérieure excluait toute masse musculaire supra-épineuse (Figure 1(c)). À ce stade et avec les éléments décrits, nous soupçonnions le diagnostic de calcification intramusculaire supra-épineuse.
(a)
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Une intervention chirurgicale a été réalisée afin d’enlever la masse supraspinatus calcifiée. Une petite lésion de la coiffe des rotateurs de type A a également été réparée sous arthroscopie. Premièrement, la tension sur le tendon supra-épineux a été réduite en extrayant la masse calcique (Figure 2(a)). Ensuite, une approche ouverte entre les muscles trapèze et supra-épineux a été réalisée. Un plan de clivage entre la masse calcique et le muscle supra-épineux a été bien délimité. Par conséquent, les marges d’excision n’étaient pas nécessaires. Ensuite, une procédure arthroscopique a été réalisée pour réparer les tendons supraspinatus et subscapularis supérieurs avec un point latéral. Une acromioplastie latérale, ainsi qu’une bursectomie, ont également été réalisées.
Macroscopiquement, la lésion était une lésion fusiforme blanchâtre bien définie de 7 × 4 × 4 cm (Figure 2(b)). L’examen histologique a révélé un stroma collagène hautement hyalinisé presque acellulaire. Peu de vaisseaux capillaires épars ont pu être vus. L’épaisseur de leur paroi était normale et ils étaient entourés de peu de cellules plasmatiques. Des foyers de tissu adipeux et de formation d’os lamellaire inférieurs à 1 mm ont également pu être observés. Des calcifications dystrophiques ont été observées à la périphérie de la lésion. Il n’y avait ni réaction inflammatoire ni réaction de cellules géantes autour d’elle. Une coloration rouge congo a été réalisée pour exclure un amyloïdome négatif (Figures 2(c) et 2(d)). Le diagnostic d’hématome calcifié ou de nécrose a été confirmé.
Le suivi comprenait 2 semaines d’immobilisation en abduction à 30° puis un mouvement passif dans toutes les directions. Six mois après la chirurgie, la patiente était satisfaite de son état, avec une récupération complète de l’amplitude des mouvements de l’épaule, un score d’échelle analogique visuelle pour la douleur de 4 sur une échelle de 10, un score d’évaluation numérique unique de 40 et un Score d’épaule constant de 66. L’ARM a montré un muscle supraspinatus avec infiltration graisseuse de stade Goutallier 2, ainsi que l’absence de « signe de la colonne vertébrale du poisson » ou la récurrence de la masse calcifiée (Figure 3).
3. Discussion
Les ossifications circonscrites dans les muscles de la coiffe des rotateurs sont des affections rares. Nous n’avons trouvé que des rapports de cas de myosite ossifiante dans la littérature anglaise. Cependant, ces conditions sont mal décrites dans la littérature. À notre connaissance, un hématome calcifié volumineux ou une nécrose de la coiffe des rotateurs n’a jamais été décrit. On suppose que l’hématome calcifié ou la nécrose peuvent être confondus avec la myosite ossifiante en l’absence d’examen pathologique ou que les publications concernant les entités considérées comme « basiques » ou « simples » peuvent être omises. De plus, l’hématome intramusculaire pourrait être à l’origine d’une myosite ossifiante ou d’un hématome calcifié. De cette façon, la myosite ossifiante est discutée dans une revue à grande échelle de la littérature sur le sujet par King, mais pas l’hématome calcifié.
Le patient en question présentait une présentation clinique typique de tendinopathie chronique supérieure de la coiffe des rotateurs évoluant depuis 5 ans; les symptômes ont commencé avant la présence de la masse calcique. Il est donc possible que l’apparition de masse calcique décompensait une déchirure chronique du tendon supra-épineux en augmentant la traction mécanique sur le muscle supra-épineux. L’efficacité d’une prise en charge prudente de cette déchirure du tendon supra-épineux a donc été compromise. Pour cette raison, une prise en charge chirurgicale de la masse calcifiée et de la déchirure du tendon supra-épineux a été proposée, même si la masse calcique n’était pas douloureuse et aurait pu faire l’objet d’une prise en charge prudente, en particulier avec les AINS. A noter que lors de la mise en place de la prise en charge thérapeutique, le diagnostic présumé était une myosite ossifiante.
Typiquement, le stress sur le supraspinatus survient dans le contexte d’un impact sous-acromial. Ce rapport de cas illustre un cas rare de facteur de contrainte mécanique intramusculaire sur le tendon supra-épineux. Nous n’avons pu trouver qu’un seul rapport de cas de chirurgie du tendon supra-épineux incluant un allégement d’un facteur de stress musculaire, datant de 1992. Les résultats cliniques étaient bons.
Pour la première fois en chirurgie arthroscopique de la coiffe des rotateurs, à notre connaissance, nous avons guéri un facteur musculaire qui pourrait décompenser une pathologie chronique de la coiffe des rotateurs. Cette association entre la tendinopathie supra-épineuse chronique et la masse calcique musculaire supra-épineuse a été gérée par l’association soulagement du stress mécanique musculaire et réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs, avec une bonne cicatrisation musculaire et un résultat fonctionnel satisfaisant au bilan post-chirurgical de 6 mois.
Consentement
Le patient a obtenu un consentement éclairé écrit pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
