La sténose de l’arcade céphalique est un endroit bien connu pour la sténose chez les patients hémodialysés atteints d’AVA, en particulier chez les patients atteints de fistules brachiocéphaliques3,4. La physiopathologie de la CAS est toujours à l’étude et divers facteurs contributifs ont été suggérés. Des facteurs physiques tels que les valves veineuses dans l’arcade céphalique et la traversée de l’arcade céphalique à travers le sillon deltopectoral peuvent resserrer le vaisseau sanguin et limiter le retour veineux dans la veine céphalique. Les modifications de la dynamique des fluides résultant de la courbure de l’arc céphalique entrant dans la veine axillaire correspondent à une contrainte pure à paroi basse dans l’arc céphalique, favorisant une hyperplasie intimale et un remodelage hypertrophique13,14. Étant donné que les lésions CAS sont généralement de nature courte et focale, elles sont associées à une morbidité accrue et peuvent entraîner des pressions veineuses élevées, des saignements prolongés après dialyse, une dialyse dysfonctionnelle, une augmentation du taux de thrombose de la fistule et une défaillance de la fistule.
Bien qu’il s’agisse de la sténose la plus fréquente chez les AVA dysfonctionnels, représentant 30% à 55% de toutes les sténoses d’accès au bras3, le CAS est encore connu pour être notoirement difficile à traiter et répond mal au traitement par venoplastie seule, ne fournissant qu’un taux de perméabilité primaire de 42% à 6 mois15. Le traitement du CAS est encore compliqué par un taux de rupture plus élevé en raison de la pression accrue requise pour le succès anatomique. Comme la venoplastie seule n’a pas démontré d’avantages durables significatifs pour la CAS, une comparaison récente a démontré la supériorité de la SG sur d’autres modalités de traitement endovasculaire, en particulier la venoplastie, la BMS et le stent à élution médicamenteuse dans le traitement de la CAS, pour maintenir la perméabilité de la CAS7.
Bien que SGs ait démontré des avantages significatifs par rapport aux autres modalités de traitement de la CAS, l’apparition fréquente de sténose des bords a empêché la SG de devenir le traitement standard de la CAS. Une étude précédente a rapporté que le site de sténose primaire a été observé principalement au bord latéral du SG, représentant 52% des épisodes de sténose. Les autres sites de sténose comprenaient une sténose bilatérale du bord, une sténose du bord médial et enfin une sténose in-stent qui ne se produisait que dans 29%, 17 % et 2 % respectivement de toutes les sténoses liées au sg10.
Nous avons également documenté l’apparition rapide d’une sténose latérale du bord chez nos patients après le placement de SG, en particulier chez les patients dont le diamètre SG est similaire ou supérieur à celui de la veine céphalique adjacente. Nous avons remarqué chez les patients avec une SG plus petite que la veine céphalique adjacente, la réintervention pour l’échec du stent et la sténose des bords était moins fréquente. En conséquence, notre étude a recruté rétrospectivement tous les patients avec un placement SG à l’arcade céphalique pour comparer le taux de perméabilité de SG des patients dont le SG est apposé à la veine céphalique avec ceux avec un SG sous-dimensionné par rapport à la veine céphalique.
Les caractéristiques cliniques des deux groupes étaient comparables (tableau 1). De plus, la prévalence de la sténose de l’arcade céphalique chez les personnes atteintes de FAV brachiocéphalique et de FAV radiocéphale était similaire à une étude rapportée antérieure5. Parmi les patients du groupe SG sous-dimensionné, des endoprothèses plus petites ont été utilisées, ce qui a entraîné des rapports S / V significativement plus petits. Les résultats ont montré un avantage significatif pour l’utilisation d’un SG sous-dimensionné par rapport à un SG apposé: les patients présentant une SG sous-dimensionnée ont nécessité une diminution du nombre d’interventions post-SG nécessaires par an d’accès pour un dysfonctionnement de l’AVA, une diminution du pourcentage de sténose latérale du bord et un taux de perméabilité du stent primaire et un taux de perméabilité de l’accès primaire plus élevés.
Alors que le SGs a été utilisé de manière très efficace dans le traitement de maladies artérielles telles que les anévrismes aortiques, les maladies artérielles périphériques et les pseudoaneurysmes, des essais de recherche et des lignes directrices suggèrent une SG surdimensionnée pour réduire la migration du SG. Cependant, la nature et la structure des veines sont connues pour être très différentes des artères, et SGs spécialement conçu pour une utilisation dans les artères peut ne pas être idéal pour le traitement de lésions veineuses telles que la sténose réfractaire ou la rupture des vaisseaux veineux.16. À notre connaissance, aucune étude antérieure n’a discuté du dimensionnement approprié du SG pour une utilisation dans les AAV, alors que le SG sous-dimensionné a déjà été démontré dans l’étude clinique Gore REVISE pour améliorer le taux de perméabilité du stent primaire17. En l’absence de recherches adéquates, les lignes directrices sur le surdimensionnement de la SG peuvent être sous-optimales dans le traitement de la sténose de l’arcade céphalique ou d’une autre sténose veineuse16.
Alors que la majorité des défaillances de SG dans l’arc céphalique sont actuellement attribuées à une croissance néointimale provoquant une sténose des bords à la jonction de SG et de la paroi du vaisseau apposé8,18, 19, la cause exacte de la croissance néointimale n’a pas été étudiée de manière adéquate. Des études antérieures sur la dynamique des fluides ont montré que l’apposition de SG sur la paroi adjacente du vaisseau peut entraîner des contraintes de cisaillement plus élevées au niveau de la veine de sortie et peut entraîner le développement d’une hyperplasie néointimale, entraînant une sténose du bord20,21. Les GV sous-dimensionnés minimisent le contact entre les bords médial et latéral du SG avec la paroi veineuse adjacente et peuvent aider à réduire l’hyperplasie néointimale au bord du SG et éventuellement à prévenir une future sténose du bord.
La migration du stent est une complication fréquente associée à la mise en place d’un stent sous-dimensionné, et est généralement corrigée par la sélection d’endoprothèses surdimensionnées. Malgré le fait de placer un SG plus petit dans notre groupe de patients sous-dimensionné, il n’y avait aucune preuve de migration du stent lors du dernier suivi angiographique pour chacun des 22 patients, et aucun symptôme ou traitement n’était lié à la migration du stent. Nous pensons qu’en raison de l’anatomie tortueuse de l’arc céphalique, les SG sont capables de maintenir leur position malgré leur taille relativement réduite par rapport à la veine céphalique et sous-clavière. De plus, une sténose veineuse au niveau de l’arcade céphalique permet de fixer le SG en place par apposition de la partie centrale du stent à l’emplacement de sténose. Parmi les 12 patients présentant une rupture vasculaire due à une dilatation du ballonnet, un contrôle adéquat de l’extravasation a été noté chez tous les patients, malgré une sous-taille de SG chez 7 des 12 patients. Le contrôle de l’extravasation peut être maintenu avec des SG sous-dimensionnés pour deux raisons. Tout d’abord, les SG ont été choisis de telle sorte que le diamètre soit égal ou supérieur au diamètre du ballon qui a provoqué la rupture du vaisseau lors d’une angioplastie assistée par ballonnet préalable. Deuxièmement, bien que le SG soit sous-dimensionné par rapport au vaisseau médial et distal, il maintient l’apposition sur le site de la sténose et permet un contrôle adéquat de l’extravasation.
Une autre préoccupation de la mise en place d’endoprothèse sous-dimensionnée est l’augmentation de la résistance à l’écoulement et de la contrainte de la paroi au niveau de la zone d’entrée causée par de minuscules espaces entre l’endoprothèse et la paroi dans les artéries22. Cependant, nous n’avons détecté aucune preuve que le sous-dimensionnement SG a provoqué des perturbations significatives de l’écoulement dans notre cohorte entraînant une hypertension veineuse, une mauvaise fonction d’hémodialyse ou d’autres symptômes cliniques. Il est possible que le débit relativement lent dans la veine diminue l’impact de la turbulence d’écoulement sur la sténose du stent. Parmi les 22 patients, aucun événement de pression veineuse élevée n’a été directement causé par le stent sous-dimensionné. Au contraire, la sténose du bord ou de l’endoprothèse était le principal responsable chez les patients présentant une pression veineuse élevée après la mise en place de la SG.
L’endoprothèse Viabahn a été utilisée dans tous les cas dans cette étude et a été sélectionnée pour sa flexibilité et sa capacité à se conformer à l’arcade de la veine céphalique. Lorsqu’elle est placée dans les vaisseaux tortueux tels que l’arcade céphalique, l’anatomie naturelle est maintenue et évite la « tente » de l’arcade céphalique23. En outre, la couverture complète de la doublure en polytétrafluoroéthylène expansé sur la structure externe en nitinol métallique réduit le taux de sténose de l’endoprothèse et du bord24. Les propriétés mécaniques uniques de l’endoprothèse Viabahn semblent prolonger le temps de perméabilité dans le traitement de CAS23.
Le déploiement optimal de SG est un autre facteur important pour maximiser le taux de perméabilité après traitement de la CAS. Dans notre hôpital, les GV sont déployés sur toute la longueur de toute veine céphalique malade et de l’arcade céphalique, l’extrémité médiale du SG faisant saillie dans la veine sous-clavière. Couvrir cette longueur réduit la probabilité de sténose dans les segments de l’arcade céphalique connus pour avoir un risque accru de sténosie25. Cependant, un placement précis du SG au niveau de l’arc céphalique est particulièrement difficile en raison de l’angle d’entrée et de l’orientation antéropostérieure de la confluence dans la veine axillaire. En faisant saillie du SG dans la sous-clavière, nous nous assurons non seulement que le SG couvre l’ensemble de l’arc céphalique, mais réduit également la difficulté de positionnement du SG lors de l’utilisation de l’angiographie seule. Un autre avantage possible de l’extension du stent dans la veine sous-clavière est la réduction de l’écoulement turbulent à la jonction de l’arcade céphalique et de la veine sous-clavière grâce à l’alignement des vecteurs d’écoulement de retour 23. Les opérateurs doivent garder à l’esprit que la protubérance SG dans la veine sous-clavière peut augmenter le risque d’occlusion de la veine centrale10, même si nous n’avons observé aucun symptôme d’occlusion de la veine centrale, y compris une pression veineuse élevée ou un gonflement des bras. Un avantage secondaire de la sélection de SGs relativement plus petits peut être une obstruction réduite du flux veineux axillaire de retour, atténuant ainsi le risque de sténose et d’occlusion.
À notre connaissance, il n’y a pas eu d’étude comparative antérieure sur le diamètre SG optimal pour le traitement du CAS. Bien que le SG surdimensionné soit recommandé pour le traitement des maladies artérielles afin de prévenir la migration du SG, le SG surdimensionné peut être sous-optimal pour le traitement du CAS ou d’autres maladies veineuses. Il devrait y avoir plus de considérations lors de l’utilisation de dispositifs artériels pour le traitement des pathologies veineuses.
Un certain nombre de limites doivent être notées dans cette étude, y compris la fiabilité des données recueillies précédemment pour cette étude rétrospective. Deuxièmement, il y a encore un nombre relativement faible de patients et peut réduire la puissance et augmenter la marge d’erreur de cette étude. D’autres recherches avec une taille de patient accrue et des groupes témoins randomisés peuvent être nécessaires pour renforcer les résultats de notre étude. Enfin, le suivi symptomatique par venoplastie et venographie sous-estime potentiellement les taux de perméabilité dans la sténose subclinique.
La SG sous-dimensionnée chez les patients atteints de CAS a montré des taux de stent primaire et de perméabilité d’accès significativement plus élevés, un nombre plus faible d’interventions post-SG par an d’accès et un nombre plus faible de sténose SG latérale par rapport aux patients atteints de SG apposée. La présente étude souligne la nécessité de plus de délibérations lors du dimensionnement de SG pour le traitement au sein d’AVAs, et de futurs essais prospectifs comparant le placement de SG sous-dimensionnés versets de SG apposés devraient être effectués pour déterminer ce qui améliore la perméabilité.
