Question

Y a-t-il une limite à l’effet analgésique des analgésiques?

Réponse des Experts

Sergey M. Motov, MD, et Tamar D. Ast, BSN
Sergey M. Motov, MD, Directeur Adjoint du Programme, Département de Médecine d’urgence, Centre Médical Maimonides, Brooklyn, New York
Tamar D. Ast, BSN, Infirmière autorisée, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York

L’effet de plafond analgésique d’un médicament se réfère à la dose au-delà de laquelle il n’y a pas d’effet analgésique supplémentaire. Des doses plus élevées n’apportent aucun soulagement supplémentaire de la douleur, mais peuvent augmenter la probabilité d’effets secondaires ainsi que le coût du traitement. Ce concept, souvent négligé dans le traitement de la douleur au service des urgences (ED), doit être soigneusement pris en compte lors de l’utilisation d’analgésiques courants tels que l’acétaminophène, l’ibuprofène et les opioïdes.

Acétaminophène

Une grande quantité de littérature soutient la dose orale d’acétaminophène (APAP) de 325 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures, ne devant pas dépasser 4 grammes en 24 heures. Des études sur des patients souffrant de douleurs dentaires et / ou de douleurs postprocédurales révèlent que l’acétaminophène a un plafond analgésique de 1000 mg.

Skoglund et ses collègues ont comparé différentes doses d’APAP avec une combinaison APAP/codéine et un placebo dans un essai randomisé, à dose unique, en double aveugle, en groupe parallèle. Ils ont constaté que 2000 mg d’APAP n’avaient qu’une supériorité marginale en matière de soulagement de la douleur par rapport à la dose de 1000 mg et que l’effet plafond analgésique était atteint à 1000 mg.

Perles cliniques:

1. L’acétaminophène a un effet plafond démontré à 1000 mg.

2. L’acétaminophène est efficace et sans danger pour les douleurs légères mais est souvent inadéquat pour les douleurs plus sévères.

Ibuprofène

L’effet de plafond analgésique des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est bien étudié. Bien que l’ibuprofène soit couramment utilisé à des doses allant jusqu’à 800 mg pour la douleur aiguë, le plafond analgésique n’est que de 400 mg / dose, à environ 1200 mg / jour. Cependant, 2400 mg par jour peuvent soulager l’inflammation sans apporter de soulagement supplémentaire de la douleur.

Dans une étude en double aveugle et à dose unique de la douleur dentaire postopératoire portant sur 148 patients, Seymour et ses collègues ont montré qu’il y avait peu d’avantage analgésique à des doses d’ibuprofène supérieures à 400 mg (Figure).

La littérature démontre clairement que pour soulager la douleur, les doses couramment prescrites de 600 mg ou 800 mg d’ibuprofène toutes les 6 à 8 heures doivent être remplacées par une dose maximale de 400 mg toutes les 8 heures. Les doses de plus de 1200 mg par jour n’offrent aucun soulagement supplémentaire de la douleur et sont connues pour provoquer des toxicités cardiaques et gastro-intestinales. Des doses plus élevées d’ibuprofène peuvent cependant être bénéfiques dans le traitement de l’inflammation.

Perles cliniques:

1. L’inflammation n’égale pas la douleur.

2. Les doses analgésiques d’AINS sont faibles et ont un plafond.

3. Les doses anti-inflammatoires des AINS sont beaucoup plus élevées et n’ont pas de plafond.

Opioïdes

Il n’existe pas de véritable effet de plafond analgésique pour les agonistes opioïdes purs tels que la morphine, l’hydromorphone ou le fentanyl. Cependant, les opioïdes agonistes-antagonistes mixtes tels que la pentazocine, le butorphanol et la nalbuphine et les opioïdes agonistes partiels tels que la buprénorphine ont un effet plafond et sont de mauvais choix pour les patients souffrant de douleur intense. S’ils sont combinés à un agoniste opioïde pur, ces médicaments peuvent provoquer une douleur aiguë et des symptômes de sevrage aux opioïdes. En raison de l’effet de plafond analgésique de l’acétaminophène et des AINS, un soulagement optimal de la douleur peut être obtenu en ajoutant un agoniste opioïde pur.

Perles cliniques:

1. Il n’y a pas d’effet plafond pour les agonistes opioïdes purs.

2. Le plafond analgésique de l’acétaminophène ou de l’ibuprofène devrait être le facteur limitant la dose lors de l’utilisation d’associations d’opioïdes comprenant ces médicaments.