Rapport cardiovasculaire
19 mai 2015

À 94 ans, Doris Russell a une routine d’entraînement qui fait honte à la plupart des gens de la moitié de son âge. Elle nage trois fois par semaine et participe chaque année aux Jeux olympiques seniors du Maryland et aux Championnats nationaux du YMCA. Mais il y a trois ans, Russell a eu une série d’attaques ischémiques transitoires. Parce que ces mini-AVC sont des précurseurs d’un AVC ischémique à part entière, ils pourraient non seulement faire dérailler les entraînements de Russell, mais aussi précipiter des blessures neurologiques dévastatrices. Ainsi, lorsque le nonagénaire virevoltant s’est retrouvé dans le bureau du chirurgien vasculaire de Johns Hopkins Bruce Perler, la décision de procéder à une endartériectomie carotidienne était une évidence.

« Les accidents vasculaires cérébraux sont particulièrement débilitants chez les personnes âgées en raison de leur réserve physiologique plus faible, mais aussi parce que le cerveau vieillissant a tendance à présenter des lésions microvasculaires préexistantes, de sorte que les effets d’un accident vasculaire cérébral peuvent être plus étendus et cliniquement graves », explique Perler.

Russell fait partie d’un nombre croissant de personnes de plus de 70 ans qui subissent des endartérectomies carotidiennes thérapeutiques et préventives. En fait, environ 40% des près de 2 000 patients carotidiens opérés par Perler ont 70, 80 et 90 ans. Effectuer une chirurgie carotidienne chez des patients âgés atteints d’une maladie symptomatique — marquée par des ATI et une occlusion carotidienne notable — n’est pas controversé, dit Perler.

« Entre 30 et 40% des personnes qui ont un mini-AVC subissent un AVC complet », explique Perler.  » Ne rien faire présente un risque grave. »

Cependant, la réalisation d’une intervention chirurgicale pour une maladie asymptomatique dans ce groupe d’âge avancé reste discutable car le rapport bénéfice/risque est moins clair. Pourtant, dit Perler, lorsqu’elle est effectuée correctement, la procédure — éplucher doucement la plaque athéroscléreuse calcifiée de la paroi artérielle — est à la fois sûre et justifiée.

Les patients âgés sans symptômes présentant une occlusion carotidienne importante — de 80 à 90% ou plus — peuvent bénéficier d’une chirurgie préventive car le risque d’accident vasculaire cérébral complet est important.

Perler cite le cas d’un homme de 90 ans qui présentait initialement une sténose de 90% de la carotide droite et a opté pour un traitement médical et une observation attentive. Six ans plus tard, sa carotide droite, alors complètement obstruée, n’était plus opérable et il avait développé un blocage de 95% de sa carotide gauche. Cette découverte a déplacé l’aiguille. Le patient a subi une endartériectomie à la carotide gauche, devenant le plus ancien patient d’endartériectomie de Perler — et peut—être celui de Johns Hopkins.

Adapter les soins peropératoires et postopératoires aux besoins physiologiques des personnes âgées peut minimiser les risques, tout comme une sélection minutieuse des patients, explique Perler.

Par exemple, les anesthésiologistes de Johns Hopkins utilisent une sédation minimale et le patient est réveillé rapidement après la chirurgie, qui dure environ une heure. La plupart rentrent chez eux le lendemain. Un examen préopératoire minutieux et une échographie peuvent identifier l’occlusion – généralement au niveau de la bifurcation carotidienne — et assurer une incision plus petite. Et puisque la sténose carotidienne est principalement alimentée par la plaque athéroscléreuse, tous les patients devraient prendre des statines, ajoute Perler, car ceux qui les prennent s’en sortent mieux dans l’ensemble. « S’ils ne sont pas déjà sous statine, dit-il, nous nous assurons qu’ils commencent à en prendre une, idéalement au moins un mois avant la chirurgie. »