Bonjour et bienvenue dans l’édition de mai 2020 de Vascular Disease Management. J’ai choisi de commenter l’article des Drs Cereda, Sangiorgi et ses collègues, « Traitement des Lésions courantes de l’Artère Fémorale Impliquant la Bifurcation de l’Artère Fémorale Superficielle et Profunda: La Neige Est-Elle Trop Fondue pour être Labourée Avec de Nouveaux Dispositifs Endovasculaires? »

Il y a deux raisons pour lesquelles j’ai choisi de commenter cet article. La première est que les auteurs discutent du traitement interventionnel d’une obstruction de l’artère fémorale commune (CFA) impliquant l’artère fémorale profunda et l’artère fémorale superficielle, historiquement considérée comme une « zone sans intervention » où l’endartériectomie fémorale commune a été considérée comme l’étalon-or du traitement. Les auteurs citent les taux de complications connus rapportés associés à l’endartériectomie CFA et mettent en évidence certaines des thérapies interventionnelles les plus récentes qui ont permis un traitement réussi avec des résultats favorables. La deuxième raison pour laquelle j’ai choisi de commenter cet article est que l’endartériectomie CFA a souvent été citée, sans place pour le débat, comme la seule thérapie appropriée et comme traitement de choix dans toutes les lésions CFA.

La thérapie chirurgicale des lésions CFA impliquant l’AGS et profunda a été une excellente intervention chirurgicale vasculaire qui peut être réalisée sous anesthésie locale, si nécessaire, et a été associée à une excellente perméabilité et à une récupération des membres. Taux de complications signalés par Nguyen et ses collègues 1 de 3.Une mortalité périopératoire de 4% et un risque combiné de morbidité et de mortalité de 15% démontrent que l’endartériectomie CFA n’est pas une procédure totalement bénigne et que les patients atteints de maladie vasculaire périphérique ont un mauvais pronostic global. Le risque de complications de la plaie entraînant une cicatrisation importante est important. Des rapports émergent sur le traitement interventionnel réussi des lésions CFA avec de faibles taux de complication et une excellente perméabilité et des résultats cliniques.

La plupart des interventionnistes sont à l’aise pour effectuer des interventions sur le CFA lorsque la lésion est confinée au CFA et qu’il y a au moins 1 à 2 cm de vaisseau normal avant l’origine des vaisseaux SFA et profunda femoris. La thérapie interventionnelle des lésions impliquant le CFA et ses vaisseaux bifurquants a toujours été évitée secondaire au risque d’embolisation majeure, de déplacement de la plaque, de perméabilité sous-optimale et au risque d’obstruer l’un des vaisseaux bifurquants, en particulier si un stenting est nécessaire. L’angioplastie par ballonnet standard a été associée à des taux de perméabilité à court et à long terme sous-optimaux. L’endoprothèse a montré une perméabilité raisonnable, mais elle est associée à un risque de fracture de l’endoprothèse et d’obstruction des vaisseaux latéraux lorsqu’elle est placée de l’autre côté de la bifurcation. Le stenting peut également interférer avec l’accès futur et les futurs pontages chirurgicaux ou procédures interventionnelles nécessaires.

Les nouvelles techniques interventionnelles telles que la lithoplastie, l’athérectomie et les ballons enrobés de médicaments couplés à une protection distale s’avéreront-elles des alternatives viables à l’endartériectomie CFA, qui a démontré une excellente perméabilité à court et à long terme, de faibles taux de complications et une limitation minimale de l’accès futur pour les interventions de récupération des membres ou la chirurgie? Devons-nous stratifier les lésions CFA non seulement par anatomie, mais par sexe, origine ethnique, taille du vaisseau, degré de calcification, âge du patient, symptômes de présentation de la maladie, autres lésions vasculaires périphériques concomitantes, maladies cardiovasculaires associées impliquant plusieurs autres lits vasculaires, la présence d’obésité ou de diabète, et la fragilité et l’espérance de vie du patient, avant de décider du traitement? Les lésions resténotiques et les lésions iatrogènes résultant de l’utilisation d’outils de fermeture vasculaire sont-elles différentes des lésions de novo CFA? La perméabilité à long terme l’emporte-t-elle sur le risque de complications à court terme, en particulier si une intervention peut facilement être répétée si nécessaire? Ce sont des questions auxquelles il faut répondre si nous voulons définir un traitement optimal chez les patients présentant une maladie obstructive CFA.

Je soupçonne fortement que l’endartériectomie CFA n’est pas toujours le traitement approprié pour tous les patients présentant une maladie obstructive de l’artère fémorale commune, mais elle devrait rester l’étalon-or jusqu’à ce que d’autres thérapies démontrent une équilibre ou une supériorité globale ou chez certains sous-groupes de patients. Je soupçonne également que les résultats chirurgicaux et interventionnels varieront en fonction de l’expertise technique des médecins traitants, ce qui rendra plus difficile la détermination du traitement optimal.

Les nouveaux développements dans les technologies et techniques interventionnelles ont changé la façon dont les maladies vasculaires périphériques sont actuellement traitées. Initialement, la chirurgie était considérée comme le traitement préférable dans tous les lits vasculaires périphériques. Le traitement interventionnel initial pour obtenir l’approbation générale comme ayant l’équilibre avec la chirurgie en perméabilité, avec moins de complications majeures et de morbidité, était le stenting de l’artère iliaque. Le traitement de la maladie artérielle superficielle fémorale et poplitée a également été initialement considéré comme un domaine où la thérapie interventionnelle était contre-indiquée. Suite aux progrès technologiques et aux techniques améliorées, la plupart des lésions de la SFA et des lésions poplitées sont maintenant traitées par des techniques interventionnelles associées à une faible morbidité, à une bonne perméabilité et pouvant facilement être répétées chez des patients souvent atteints d’une maladie évolutive. L’intervention infrapoplitée était considérée initialement comme contre-indiquée et dangereuse, mais elle a gagné en popularité, en raison d’une diminution de la morbidité et d’excellents taux de récupération des membres chez les patients qui ont généralement un très mauvais pronostic à long terme. La maladie impliquant les vaisseaux plantaires et dorsaux sous la cheville est maintenant couramment traitée par technique interventionnelle. Des percées dans la technique, notamment un accès alternatif, de meilleurs fils et outils de croisement, une protection distale, des ballons spécialisés, des ballons enrobés de médicaments, des stents à élution médicamenteuse, des stents résistants aux fractures et à la compression, l’athérectomie et la lithoplastie élargissent le rôle de l’intervention. De nombreux nouveaux outils en sont à des stades de développement qui pourraient éventuellement déboucher sur de meilleures options de traitement.

Le traitement des lésions CFA et des maladies vasculaires périphériques en général évolue et continuera d’évoluer avec les percées technologiques et une meilleure compréhension des nouvelles techniques. Les patients et les médecins traitants doivent peser les avantages et les inconvénients de chaque nouveau traitement et peser chacun dans différents groupes de patients et présentations cliniques afin de déterminer quel est l ‘ »étalon-or » à l’heure actuelle. Nous devons continuer à évaluer quel sera le futur « étalon-or », car cela changera certainement avec le temps. C’est un domaine qui évolue rapidement et qui continuera de changer. Le changement n’est pas toujours bon, mais l’amélioration des résultats ne se produira qu’avec le changement. Nous devons rester ouverts d’esprit et scientifiques dans nos observations et notre évaluation des nouvelles techniques et technologies si nous voulons en fin de compte améliorer les résultats.