I. Problème / Condition.

La douleur thoracique représente environ 5 millions de visites aux urgences chaque année et peut constituer un défi diagnostique difficile.

A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème?

Causes cardiaques de douleurs thoraciques

• Ischémie – angine stable, angor instable, infarctus aigu du myocarde *, spasme de l’artère coronaire, sténose aortique

• Non ischémie – dissection aortique *, myocardite, péricardite

Causes pulmonaires de douleurs thoraciques

• Pleurite, pneumonie, pneumonie pulmonaire embolie*, pneumothorax *, hypertension pulmonaire

Causes gastro–intestinales de douleurs thoraciques

• Reflux œsophagien, spasme, œsophagite, rupture *

• Coliques biliaires, cholécystite, cholédocholithiase, cholangite

• Pancréatite

• Ulcère gastro–duodénal – non perforant, perforant *

La paroi thoracique provoque des douleurs thoraciques

• Costocondrite, fibrosite, fracture des côtes, arthrite sternoclaviculaire, zona (avant l’éruption cutanée), discopathie cervicale

Causes psychiatriques des douleurs thoraciques

• Troubles anxieux – hyperventilation, trouble panique, anxiété primaire

• Troubles affectifs – dépression

• Troubles somatoformes – trouble de la pensée (délires fixes)

* Conditions potentiellement mortelles / émergentes.

B. Décrivez une approche / méthode diagnostique au patient avec ce problème.

Lorsque la principale plainte est une douleur thoracique, la première différenciation qui doit être faite entre les causes émergentes et non émergentes de la douleur thoracique. L’évaluation des causes émergentes de douleur thoracique comprend: antécédents ciblés et physiques, électrocardiogramme à 12 plombs (ECG) et radiographie thoracique (CXR). Une fois cette évaluation rapide des causes émergentes de douleur thoracique terminée, il convient d’obtenir des antécédents et des données physiques plus détaillés, ainsi que des données de laboratoire et des tests diagnostiques pertinents.

Informations historiques importantes dans le diagnostic de ce problème.

Description de la douleur

Localisation

La douleur ischémique peut être sous-cutanée. Les causes pulmonaires de la douleur thoracique peuvent se localiser à la paroi thoracique. Les causes œsophagiennes de la douleur thoracique sont souvent dans la région épigastrique. Les causes de la douleur thoracique dans la paroi thoracique sont souvent localisées dans une zone spécifique.

Rayonnement

La douleur ischémique peut irradier vers la mâchoire et le bras gauche. La douleur de dissection aortique peut irradier vers le dos, la région intrascapulaire ou l’abdomen. La douleur discale cervicale peut irradier dans les bras.

Qualité

Certaines causes de douleur thoracique ont une qualité différente. La douleur thoracique ischémique est caractérisée par une pression, une oppression et une compression. La dissection aortique est caractérisée par une douleur déchirante ou déchirante allant dans le dos. L’embolie pulmonaire est associée à une douleur thoracique pleurale. Le pneumothorax est associé à une douleur soudaine et aiguë et pleurale. La douleur au reflux œsophagien peut être associée à une sensation de brûlure. Les causes biliaires et pancréatiques de la douleur thoracique sont souvent associées à des douleurs abdominales.

Gravité

Bien que cela soit très variable, la douleur associée à la dissection aortique, à la rupture de l’œsophage, à l’ulcère perforant et au pneumothorax de tension est sévère.

Apparition

La dissection de l’aorte, la perforation de l’œsophage et le pneumothorax de tension provoquent une douleur soudaine. La douleur ischémique peut être associée à une activité accrue. Les fractures des côtes peuvent être associées à un traumatisme.

Facteur exacerbant et soulageant

La douleur ischémique peut être soulagée par le repos. La douleur péricardique peut être améliorée en s’asseyant et en se penchant en avant ou aggravée avec l’inspiration et en s’allongeant. La douleur à la fracture des côtes peut être positionnelle. La douleur de la discopathie cervicale peut être aggravée par les mouvements du cou, la toux ou les éternuements. Il est à noter que la réponse aux antiacides et à la nitroglycérine n’est pas fiable.

Symptômes associés

• Essoufflement? Les cardiopathies ischémiques, les causes pulmonaires de douleurs thoraciques, la rupture de l’œsophage et l’anxiété peuvent être associées à un essoufflement.

• Syncope? L’embolie pulmonaire peut provoquer une syncope. La dissection aortique peut se présenter de manière atypique avec une syncope.

• Hémoptysie? L’embolie pulmonaire et la pneumonie peuvent provoquer une hémoptysie.

• Nausées? La cardiopathie ischémique peut provoquer des nausées et est associée à un risque accru. Les causes gastro-intestinales de la douleur thoracique peuvent provoquer des nausées.

• Vomissements? La rupture œsophagienne est souvent (mais pas toujours) précédée de vomissements.

• Douleur abdominale? Les causes gastro-intestinales de douleurs thoraciques, en particulier biliaires et pancréatiques, sont souvent associées à des douleurs abdominales concomitantes.

• Fièvre? La pneumonie, la péricardite et la myocardite peuvent avoir une fièvre associée. Une fièvre de bas grade peut être associée à une embolie pulmonaire.

• Symptômes des voies respiratoires supérieures? La péricardite et la myocardite peuvent être associées à des symptômes antérieurs d’infection des voies respiratoires supérieures (URI).

• Anxiété? Vu dans les troubles anxieux qui causent des douleurs thoraciques.

• Peur de perdre le contrôle ou de mourir? Vu dans les troubles anxieux qui causent des douleurs thoraciques.

• Diaphorèse ? Maladie cardiaque ischémique.

Avez-vous les diagnostics médicaux suivants?

• Hypertension? L’hypertension est un facteur de risque de cardiopathie ischémique et de dissection aortique.

• Diabète? Le diabète est un facteur de risque de cardiopathie ischémique.

• Maladie vasculaire périphérique? La maladie vasculaire périphérique peut être un marqueur de la cardiopathie ischémique.

• Malignité? La malignité est un facteur de risque d’embolie pulmonaire.

En avez-vous eu récemment?

• Traumatisme? Le traumatisme est un facteur de risque de dissection aortique, d’embolie pulmonaire, de pneumothorax, de rupture de l’œsophage et de fracture des côtes.

• Chirurgie majeure ou intervention médicale? Les procédures majeures présentent un risque d’embolie pulmonaire; cependant, des procédures spécifiques augmentent le risque de douleurs thoraciques spécifiques (l’endoscopie peut être associée à des problèmes œsophagiens).

• Périodes d’immobilisation? L’immobilisation prolongée est un risque d’embolie pulmonaire.

Les manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème

L’examen physique peut souvent être relativement normal chez un patient souffrant de douleur thoracique. Les manœuvres spécifiques (par ordre alphabétique) qui peuvent vous aider sont:

Absence de bruits respiratoires – pneumothorax.

Souffle d’insuffisance aortique – dissection aortique.

Tamponnade cardiaque – dissection aortique, péricardite.

Bruits respiratoires diminués – rupture de l’œsophage, pneumonie.

Pression artérielle élevée – dissection aortique.

Fièvre – pneumonie, péricardite et myocardite.

Sons cardiaques avec crépitus audible –craquement de Hamman) – rupture de l’œsophage.

Hyper-résonance de la percussion des poumons – pneumothorax.

Augmentation de la fréquence respiratoire – embolie pulmonaire.

Distension veineuse jugulaire – dissection aortique (avec tamponnade cardiaque), péricardite (avec tamponnade cardiaque).

Déficits neurologiques – dissection aortique.

Frottement péricardique – péricardite.

Pression à la tête provoquant une douleur –manœuvre de Spurling) – maladie du disque cervical.

Déficit de pouls – dissection aortique.

Pulsus paradoxus – péricardite (avec tamponnade cardiaque).

Douleur reproductible – douleur à la paroi thoracique.

Air sous-cutané dans le thorax ou la rupture cervico–œsophagienne.

Déviation trachéale – pneumothorax de tension.

Tests de laboratoire, radiographiques et autres susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.

Données de laboratoire

• Troponine – cardiopathie ischémique.

• Numération formule sanguine complète – pneumonie, péricardite, myocardite.

• Embolie D-dimère–pulmonaire.

• Peptide natriurétique de type B (BNP) – cardiopathie ischémique / insuffisance cardiaque congestive.

• Panel métabolique complet: insuffisance rénale / maladies biliaires.

• ABG: Pas systématiquement recommandé, mais un gradient A-a élevé peut aider à diagnostiquer ou à exclure l’EP.

• Dépistage de drogues dans l’urine: en cas de suspicion d’ischémie induite par la cocaïne.

Données radiographiques

• CXR

  Déplacement de la dissection aortique.

  Silhouette cardiaque élargie – péricardite.

  Ulcère perforé à l’air libre.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. Actuellement, des études sont en cours pour les tomodensitogrammes à triple exclusion (TRO) afin d’exclure simultanément la dissection aortique, la CAO et l’EP. Ces tomodensitogrammes sont associés à une exposition accrue aux rayonnements.

• Imagerie par résonance magnétique –IRM) – dissection aortique.

• Échographie abdominale – maladie biliaire.

• Scan de perfusion de ventilation – embolie pulmonaire.

Test cardiaque

• ECG.

  Élévation du segment ST concave avec inversions d’ondes T et dépression PR – péricardite.

  Basse tension dans les fils des membres – tamponnade cardiaque (associée à une péricardite et à une dissection aortique).

  Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) – dissection aortique.

  Tension cardiaque droite – embolie pulmonaire.

  S1Q3T3 (onde S proéminente dans le plomb I, onde Q dans le plomb III et onde T inversée dans le plomb III) – embolie pulmonaire.

  Élévation du segment ST concave avec inversions d’ondes T et dépression PR – péricardite.

  Basse tension dans les fils des membres – tamponnade cardiaque (associée à une péricardite et à une dissection aortique).

• Dissection écho–aortique transthoracique, péricardite, cardiopathie ischémique.

• Dissection d’écho–aortique transoesophagienne: utile pour les tests rapides, en particulier chez les patients instables.

• CT cardiaque – cardiopathie ischémique.

• Irm cardiaque – cardiopathie ischémique, dissection aortique, cardiomyopathies.

• Test de stress (exercice, adénosine, dobutamine) avec imagerie cardiaque nucléaire – cardiopathie ischémique.

C. Critères de Diagnostic de Chaque Diagnostic dans la Méthode Ci-dessus.

Diagnostic: Cardiopathie ischémique

• Antécédents – douleur: a) peut être caractérisée par une pression, une oppression et une compression, b) peut être associée à une activité accrue et soulagée par le repos, c) peut être associée à un essoufflement et à des nausées. Les facteurs de risque comprennent le diabète, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’abus de tabac et les antécédents familiaux de cardiopathie ischémique.

• Examen physique – pas de manœuvres spécifiques.

• Labs – a) élévation de la troponine – non détectée dans le sang de personnes en bonne santé, sensibles et spécifiques, b) peptide natriurétique cérébral (BNP) – aide uniquement à la stratification des risques.

• Radiologie – CXR pour exclure d’autres causes de douleur thoracique.

• Test cardiaque.

  ECG – présence d’élévation du segment ST, présence de dépression du segment ST, présence d’inversions d’ondes T. Si l’ECG standard n’est pas concluant et que le patient continue d’avoir des symptômes ischémiques, des sondes supplémentaires doivent être enregistrées pour détecter une infraction ventriculaire droite ou une occlusion circonflexe gauche (détectée sur V3R et V4R et V7-V9).

  Échocardiographie de stress – imagerie du mouvement des parois et stratification des risques.

  TDM cardiaque – délimitation anatomique de l’artère coronaire: utile pour les patients souffrant de douleur thoracique à probabilité faible à intermédiaire se présentant aux urgences sans signes d’ischémie à l’ECG et ou de troponine cardiaque non concluante pour exclure la CAO. Il n’est pas utile chez les patients présentant une CAO connue.

  IRM cardiaque – imagerie anatomique et fonctionnelle: Peut différencier la cicatrice de l’infraction récente ainsi que d’autres cardiomyopathies, telles que la myocardite et la cardiomyopathie de Takotsubo.

  Test d’effort (Exercice / Adénosine / Dobutamine) avec imagerie nucléaire – imagerie de perfusion et stratification des risques.

Diagnostic: Dissection aortique

• Antécédents – la douleur se caractérise par des déchirures et des déchirures, irradiant vers le dos avec apparition soudaine et de nature sévère. Peut présenter une syncope. Les facteurs de risque comprennent l’hypertension, l’artériosclérose, l’âge avancé, le syndrome de Marfan, la maladie du tissu conjonctif et le syndrome de Turner.

• Examen physique – les éléments suivants peuvent être présents: hypertension, déficit du pouls ou différence de pression artérielle > 20 mm entre le bras droit et le bras gauche, déficits neurologiques, souffle d’insuffisance aortique, tamponnade cardiaque et distension veineuse jugulaire élevée (si tamponnade cardiaque présente).

• Labs – obtenir la troponine et la numération formule sanguine complète (CBC) pour exclure d’autres causes. En outre, un D-dimère élevé peut être utilisé pour exclure la dissection aortique aiguë chez les patients présentant une faible probabilité de la maladie.

• La radiologie-CXR peut montrer ce qui suit: élargissement du médiastin, perte du contour de l’aorte, déplacement de l’aorte et épanchement pleural.

• Test cardiaque – l’écho transoesophagien, la tomodensitométrie thoracique ou l’IRM thoracique peuvent tous diagnostiquer et caractériser davantage la dissection.

• Point important – la triade de douleur déchirante ou déchirante immédiate et maximale, de différence de pouls ou de pression artérielle et d’élargissement médiastinal peut identifier jusqu’à 96% des patients présentant une dissection aortique.

Diagnostic: Péricardite

• Antécédents – la douleur est une douleur aiguë qui peut irradier vers le dos, le cou ou les épaules et qui peut s’aggraver avec l’inspiration et la position couchée tout en s’améliorant en s’asseyant et en se penchant vers l’avant. La dyspnée peut également être associée à cela. Une infection des voies respiratoires supérieures peut précéder cela.

• Examen physique – Les résultats significatifs incluent une fièvre, un frottement péricardique et une tamponnade cardiaque avec la distension veineuse jugulaire associée, une hypotension et un pulsus paradoxus.

• Labs -CBC peut montrer une augmentation du nombre de globules blancs (WBC); la vitesse de sédimentation des érythrocytes, la lactate déshydrogénase et la protéine c-réactive peuvent être élevées.

• Radiologie – le CXR peut présenter une silhouette cardiaque élargie (configuration de la bouteille d’eau) avec des champs pulmonaires clairs suggérant une tamponnade cardiaque. Le CXR latéral peut montrer un signe de cookie oreo.

• Test cardiaque.

  ECG – élévation du segment ST concave avec inversions d’ondes T et dépression PR. Chez les patients présentant un épanchement péricardique, des complexes de basse tension avec des alternams ont pu être observés.

  Échocardiographie transthoracique – peut montrer un épanchement péricardique. Caractéristiques qui suggèrent que la tamponnade cardiaque comprend l’effondrement de n’importe quelle chambre de cardia, le premier signe est l’effondrement diastolique de l’oreillette droite.

  Remarque: La myopéricardite est diagnostiquée lorsqu’il existe des signes de péricardite associés à une augmentation des taux d’enzymes cardiaques ou à une nouvelle apparition d’une fonction ventriculaire gauche déprimée focale ou diffuse à l’imagerie en l’absence de toute autre cause.

Diagnostic: Pneumonie

• Antécédents – peut inclure de la fièvre, de la toux / des mucosités, des symptômes d’URI et des douleurs thoraciques pleurales. Les personnes âgées peuvent présenter une altération de leur état mental.

• Examen physique – Les résultats significatifs incluent de la fièvre, des râles, une diminution des sons de la respiration et des sons de la respiration bronchique.

• Labs -CBC peut montrer une augmentation du WBC.

• Radiologie – La RXC et la tomodensitométrie thoracique peuvent montrer un infiltrat.

• Test cardiaque – peut obtenir un ECG pour exclure d’autres causes.

Diagnostic: Embolie pulmonaire

• Antécédents – comprend la douleur pleurale, l’essoufflement, la syncope, l’hémoptysie et l’arrêt cardiaque. Les facteurs de risque comprennent l’âge accru, une chirurgie récente, une tumeur maligne, une grossesse, un traumatisme et une maladie thromboembolique antérieure.

• Examen physique – peut être normal mais peut présenter une augmentation de la fréquence respiratoire, un frottement pleural associé à un infarctus pulmonaire ou une matité de percussion associée à un épanchement.

• Labs-D-dimer est utile pour exclure l’embolie pulmonaire chez les patients à faible risque.

• Radiologie.

  CXR – peut aller de la normale à l’atélectasie, épanchement, hémidiaphragme élevé, Rarement, des signes classiques de PE sont observés sur CXR, y compris un défaut en forme de coin à base pleurale ou le signe de Westermark.

  CT chest par protocole PE – en fonction du risque, la stratification peut fournir un diagnostic.

  Scan ventilation / perfusion (V / Q) – en fonction du risque, la stratification peut fournir un diagnostic, entraînant souvent une imagerie ultérieure en raison du nombre élevé d’études indéterminées.

• Test cardiaque.

  ECG – la découverte la plus courante est une tachycardie sinusale bien que l’on puisse observer une tension cardiaque droite, un RBBB complet ou incomplet et un S1Q3T3 (onde S proéminente dans le plomb I, onde Q dans le plomb III et onde T inversée dans le plomb III).

  Troponine – peut être élevée, ce qui suggère un risque accru de mortalité à court terme et d’événements indésirables graves.

Diagnostic: Pneumothorax

• Histoire – présente une douleur pleurale, aiguë et un essoufflement. Les facteurs de risque comprennent le tabagisme, le pneumothorax antérieur, la maladie pulmonaire obstructive chronique, les pathologies pulmonaires sous-jacentes, les traumatismes et les changements brusques de la pression barométrique.

• Examen physique – détresse respiratoire, absence de sons respiratoires, hyper-résonance aux percussions, déviation de la trachée (en pneumothorax de tension), distension veineuse jugulaire (en pneumothorax de tension).

• Labs – obtenir la CBC et la troponine pour exclure d’autres causes.

• Radiologie – la RXC verticale fournit généralement un diagnostic, parfois peut être observée sur la poitrine CT obtenue pour d’autres raisons. La tomodensitométrie thoracique peut être utilisée pour différencier le bleb pulmonaire (petites zones de poches d’air sous-pleurales) du pneumothorax véritable.

• Test cardiaque – obtenir un électrocardiogramme pour exclure d’autres causes.

Diagnostic: Rupture œsophagienne

• Antécédents – vomissements suivis de douleurs thoraciques sévères, essoufflement, emphysème sous-cutané, collapsus circulatoire, signes de septicémie.

• Examen physique – bruits respiratoires diminués, bruits cardiaques avec crépitus audible (craquement de Hamman), air sous-cutané dans le thorax ou le cou.

• Labs -CBC peut montrer un WBC élevé.

• Radiologie.

  CXR peut montrer un pneumomédiastin, un hypopneumothorax, un épanchement pleural ou un élargissement médiastinal.

  Œsophagogramme de contraste: établit généralement le diagnostic et révèle l’emplacement et l’étendue de la perforation.

  La tomodensitométrie de la poitrine peut confirmer le diagnostic: utile chez les patients instables ou les patients non coopératifs. Également utile pour évaluer la collecte intra-thoracique ou intra-abdominale de liquide nécessitant un drainage.

• Test cardiaque – obtenir un électrocardiogramme pour exclure d’autres causes.

• Point important – jusqu’à 50% des patients n’ont pas d’antécédents de vomissements.

Diagnostic: Maladie biliaire

• Antécédents – nausées, vomissements, fièvre, douleurs abdominales pouvant irradier vers la région de l’épaule droite et jaunisse.

• Examen physique – fièvre, douleur du quadrant supérieur droit, signe de Murphy.

• Labs -CBC montre une WBC élevée, les tests de la fonction hépatique (LFT) montrent des élévations de la bilirubine et des aminotransférases.

• Radiologie.

  Échographie de l’abdomen: peut différencier la cholécystite, la lithiase biliaire, la cholédocholithiase. Visualisation des signes de Murphy radiologiques ainsi que de l’épaississement / œdème de la paroi de la vésicule biliaire qui suggère fortement une cholécystite aiguë.

  Analyse de l’acide iminodiacétique hépatobiliaire (HIDA): si le diagnostic n’est pas clair lors de l’échographie de l’abdomen, l’HIDA pourrait être obtenu. Si la vésicule biliaire n’est pas visualisée après l’administration de contraste, cela suggère fortement une cholécystite aiguë.

  tomodensitométrie de l’abdomen: peut être utilisé en conjonction avec une échographie de l’abdomen; plus utile lorsque la complication d’une cholécystite aiguë ou d’un autre diagnostic est envisagée. La tomodensitométrie peut ne pas détecter tous les calculs biliaires car de nombreuses calculs sont isodens avec la bile.

  cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP): utile en cas de problème de calculs dans le canal biliaire commun ou le canal kystique.

• Test cardiaque – peut obtenir un ECG pour exclure d’autres causes.

Diagnostic:Pancréatite

• Antécédents – douleurs abdominales pouvant irradier vers le dos, nausées et vomissements.

• Examen physique – fièvre, tachycardie, hypotension possible, douleurs abdominales, diminution des bruits intestinaux.

• Labs -CBC peut montrer une augmentation du WBC, un hématocrite élevé par hémoconcentration, une augmentation de l’amylase / lipase. LFTs peut montrer une augmentation de la bilirubine et le panel chimique peut montrer une faible teneur en calcium, une augmentation de l’azote uréique dans le sang et une hyperglycémie.

• Radiologie

  Échographie de l’abdomen: permet de visualiser les calculs biliaires et la dilatation du canal biliaire.

  Tomodensitométrie de l’abdomen: utile pour établir la présence et l’étendue de la nécrose pancréatique et exclure d’autres complications ainsi que pour prédire la gravité de la pancréatite.

  IRM / MRCP: évaluer la complication de la pancréatite ainsi que la cholédocholithiase.

• Test cardiaque – peut obtenir un ECG pour exclure d’autres causes.

Diagnostic: Ulcère gastro–duodénal

• Antécédents – douleurs abdominales, douleurs épigastriques, nausées, vomissements, dyspepsie. Peut se présenter avec des complications, notamment des saignements (évidents par hématémèse / méléna / hématochezie), une obstruction de la sortie gastrique et une perforation.

• Examen physique – sensibilité épigastrique, distension abdominale, signes de péritonite en cas de perforation.

• Labs – peut obtenir de la troponine et de la CBC pour exclure d’autres causes.

• Radiologie – test de baryum: rarement utilisé. L’abdomen CT peut être obtenu si une perforation est suspectée ou si le diagnostic n’est pas clair.

• Test cardiaque – peut obtenir un ECG pour exclure d’autres causes.

• Autres tests – endoscopie supérieure: couramment utilisé pour diagnostiquer l’ulcère gastro-duodénal et pour effectuer des biopsies pour exclure la malignité, H. pylori, maladie inflammatoire de l’intestin, etc.

Diagnostic: Reflux œsophagien, spasmes et œsophagite

• Antécédents – brûlure cardiaque, dysphagie, douleur thoracique, toux chronique, laryngite, enrouement matinal, aggravation de l’asthme.

• Examen physique – pas de résultats physiques majeurs.

• Labs – peut obtenir une troponine et un CBC pour exclure d’autres causes.

• Radiologie – peut obtenir un CXR pour exclure d’autres causes.

• Test cardiaque – peut obtenir un ECG pour exclure d’autres causes.

• La dysphagie œsophagienne est diagnostiquée avec une endoscopie supérieure, un essai de thérapie par inhibiteur de la pompe à protons / un test de pH et d’impédance œsophagiens. Si ceux-ci ne fournissent pas de diagnostic, une manométrie est effectuée pour établir un trouble de la motilité œsophagienne spécifique.

Diagnostic: Maladie de la paroi thoracique

• Antécédents – la douleur est positionnelle ou reproductible.

• Examen physique – la douleur est localisée et reproductible.

• Labs – obtenir la CBC et la troponine pour éliminer d’autres causes de douleur thoracique.

• Radiologie – obtenez un CXR pour exclure d’autres causes.

• Test cardiaque – obtenir un ECG pour exclure d’autres causes.

Diagnostic: Maladie psychiatrique

• Antécédents – crises d’anxiété et de panique associées à des palpitations, diaphorèse, tremblements, dyspnée, étouffement, douleurs thoraciques, nausées, vertiges, déréalisation / dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle ou de mourir, paresthésies ou bouffées de chaleur.

• Examen physique – généralement normal.

• Labs – peut obtenir de la troponine et de la CBC pour exclure d’autres causes.

• Radiologie – peut obtenir un CXR pour exclure d’autres causes.

• Test cardiaque – peut obtenir un ECG pour exclure d’autres causes.

D. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à l’évaluation de ce problème.

Bien qu’il n’y ait pas de tests de diagnostic uniformément gaspillés, les tests appropriés doivent être choisis pour le patient, sinon l’un des tests ci-dessus pourrait être considéré comme un gaspillage.

III. Prise en charge pendant le processus de diagnostic.

Lorsque la principale plainte est une douleur thoracique, il faut d’abord déterminer si le patient souffre d’une maladie potentiellement mortelle. Un historique limité, un ECG et un CXR physiques et rapidement obtenus peuvent aider à le déterminer.

Si le bilan initial ne suggère PAS une affection potentiellement mortelle (atteinte myocardique aiguë, dissection aortique, embolie pulmonaire, pneumothorax, rupture de l’œsophage, ulcère perforant), administrer les mesures suivantes (en supposant l’absence de contre-indications) :

Accès intraveineux (IV).

Oxygène supplémentaire.

Surveillance cardiaque.

Aspirine.

Prise en charge de la douleur.

Si le bilan initial suggère une ischémie myocardique, administrer ce qui suit:

Accès intraveineux.

Oxygène supplémentaire.

Surveillance cardiaque.

Aspirine.

Nitrates.

Statines.

Prise en charge de la douleur.

Anticoagulation

Consultation en cardiologie.

Si le bilan initial suggère une dissection aortique, administrez ce qui suit :

Accès intraveineux à gros alésage.

Oxygène supplémentaire.

Surveillance cardiaque.

Groupe sanguin et correspondance croisée.

Gestion de la pression artérielle et de la contractilité cardiaque: Bêta-bloquants IV préférés.

Prise en charge de la douleur.

Consultation chirurgicale immédiate.

Si le bilan initial suggère une embolie pulmonaire, administrer ce qui suit:

Accès intraveineux.

Oxygène supplémentaire.

Surveillance cardiaque.

Gaz du sang artériel (ABG) / oxymétrie.

Imagerie vasculaire pulmonaire.

Anticoagulation.

Si le bilan initial suggère un pneumothorax, administrez ce qui suit :

Accès intraveineux.

Oxygène supplémentaire.

Si le pneumothorax est <de 2 à 3 cm, l’observation et l’oxygène supplémentaire peuvent être utilisés. Des CXR série sont nécessaires jusqu’à ce qu’il y ait une résolution complète.

Si le pneumothorax mesure >3 cm ou si le patient présente des symptômes de douleur thoracique ou de dyspnée, envisagez une aspiration à l’aiguille ou une thoracostomie par sonde. Les patients cliniquement instables doivent être placés dans un tube thoracique.

Surveillance cardiaque.

Si le bilan initial suggère une rupture de l’œsophage, administrez ce qui suit :

Accès intraveineux: Évitement de la prise orale, administration intraveineuse de liquide.

Admission aux soins intensifs.

Oxygène supplémentaire.

Antibiotiques à large spectre

Inhibiteur intraveineux de la pompe à protons.

Consultation immédiate avec chirurgie.

Si le bilan initial suggère un ulcère perforant, administrer ce qui suit:

Accès IV: évitement de la prise orale, administration intraveineuse de liquide.

Admission aux soins intensifs.

Oxygène supplémentaire.

Antibiotiques à large spectre.

Consultation chirurgicale immédiate.

B. Pièges courants et Effets secondaires de la Prise en charge de ce Problème clinique.

Le point le plus important dans la prise en charge de ces patients est de ne manquer aucune cause potentiellement mortelle de douleur thoracique. Par conséquent, une histoire ciblée et physique, ECG et CXR doivent être effectuées rapidement, à la recherche d’indices pour des causes potentiellement mortelles de douleurs thoraciques. Si l’une de ces causes est identifiée, ce diagnostic et ce traitement doivent être examinés attentivement.

Zones de prudence

• La dissection aortique est souvent manquée en raison de l’absence d’antécédents appropriés et les résultats sont dévastateurs car une intervention chirurgicale émergente est nécessaire.

• Un diagnostic erroné de la douleur thoracique est souvent le résultat d’une mauvaise interprétation de l’ECG, il faut donc être prudent lors de sa lecture et une consultation cardiologique précoce doit être obtenue en cas de questions.

• La réponse à la nitroglycérine sublinguale ou aux antiacides n’est pas une manœuvre diagnostique fiable.

Médicaments pouvant être utilisés dans le traitement des douleurs thoraciques

• Aspirine – 325 mg par voie orale en cas de suspicion d’ischémie.

• Antibiotiques

  Ceftriaxone – 1-2 g IV par jour pour la pneumonie acquise dans la communauté en association avec l’azithromycine.

  Azithromycine – 500 mg x 1, puis 250 mg par jour pendant 4 jours pour une pneumonie acquise dans la communauté en association avec la ceftriaxone.

  Pipéracilline / tazobactam – 2,25-4,5 mg IV toutes les 6 à 8 heures (nécessite un ajustement de la dose rénale) sous forme d’antibiotiques à large spectre en association avec la vancomycine.

• Anticoagulation

  Héparine IV – pour l’ischémie myocardique ou l’embolie pulmonaire selon le protocole basé sur le poids.

  Héparine de faible poids moléculaire – pour l’ischémie myocardique ou l’embolie pulmonaire (la dose peut devoir être ajustée en fonction de la fonction rénale): énoxaparine SQ 1 mg / kg / dose toutes les 12 heures ou 1,5 mg / kg par jour ou daltéparine SQ 200 unités / kg par jour. D’autres moins couramment utilisés sont la tinzaparine SQ 175 unités / kg / jour et la nadroparine SQ 171 unités / kg / jour.

• Agoniste de l’histamine H2 – pour le reflux gastro-œsophagien (RGO).

  Famotidine – (nécessite un ajustement de la dose rénale) 20 mg par jour ou deux fois par jour; peut être administré par voie intraveineuse ou orale.

  Ranitidine – (nécessite un ajustement de la dose rénale) 150 mg par jour ou deux fois par jour; peut être administré par voie intraveineuse ou orale.

• Morphine – 1-4 mg IV pour soulager la douleur.

• Nitroglycérine – pour les douleurs thoraciques ischémiques.

  Par voie orale – 0,4 mg par voie sublinguale.

  IV commencer 10-20 mcg / minute et titrer pour le soulagement.

• Inhibiteur de la pompe à protons – pour l’ulcère peptique.

  Oméprazole – 20-40.mg par voie orale tous les jours à deux fois par jour.

  Ésoméprazole – 20-40.mg IV ou par voie orale tous les jours à deux fois par jour.

• Agents de pression artérielle – pour l’ischémie myocardique et la dissection aortique.

  Métoprolol – par voie orale pour l’ischémie myocardique commencer 6,25 mg toutes les 6 à 12 heures et titrer au besoin.

  Labétalol – pour le contrôle de la pression artérielle dans la dissection aortique 20 mg IV initialement puis 0.5 à 2 mg / minute.

  Nitroprussiate – pour le contrôle de la pression artérielle dans la dissection aortique 0,3 mcg / kg / minute et titrez.

IV. Quelles sont les preuves?

Kontos. « Évaluation des patients souffrant de douleurs thoraciques au service des urgences et au bureau ». Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. p. 284 à 299.

« Ringstrom et Freedman: Approche de la douleur thoracique indifférenciée au service des urgences ». Le Mont SinaiJournal de Med. vol. 73. 2006. p. 499 à 505.

« Lignes directrices ESC 2015 pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus chez les patients présentant une élévation persistante du segment ST, Groupe de travail de la Société européenne de cardiologie (ESC) ». Cœur Eur J. 2015.

Asha, SE, Miers, JW. « A systematic review and meta-analysis of D-dimer as a rule-out test for suspected acute aortic dissection ». Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. p. 368 à 78.

Masud, H, Khandaker, MD, Raul, E, Espinosa, MD, Rick, A, Nishimura, MD, Lawrence, J, Sinak, MD, Sharonne, N, Hayes, MD, Rowlens, M, Melduni, MD, Jae, K, Oh, MD. Procédures de la clinique Mayo. vol. 85. 2010. p. 572 à 593.

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. « Triple Exclusion par Rapport à l’Angiographie Coronarienne par tomodensitométrie chez les patients souffrant de Douleurs Thoraciques Aiguës: Résultats du Consortium ACIC ». Imagerie JACCCardiovasc. vol. 8. 2015. p. 817 à 25.