Résumé

La diverticulite cæcale solitaire est une cause rare de douleur abdominale aiguë dans le monde occidental. Sa présentation clinique, dans la plupart des cas, imite une appendicite aiguë. Un homme de race blanche de 38 ans présentait un abdomen aigu et des signes cliniques d’appendicite aiguë. Une laparotomie a été réalisée et a révélé un diverticule inflammatoire et solitaire du caecum. Une appendicectomie typique a été réalisée et un cathéter a été inséré pour drainer par voie percutanée le diverticule enflammé du caecum. Le patient s’est rétabli sans incident et a été libéré le 4ème jour postopératoire. Cette affection souvent mal diagnostiquée, dans la plupart des cas, est suspectée et identifiée en peropératoire comme une appendicite aiguë. Le but de cette étude est de passer en revue les différentes options de prise en charge chirurgicale disponibles et de présenter une approche thérapeutique alternative qui peut être utile dans des circonstances spécifiques.

1. Introduction

Le diverticule cæcal est une maladie rare dont l’incidence rapportée est de 0,04 % à 2,1 % (1-3). La maladie est rare dans les pays occidentaux, où 85% du diverticule se produit plus souvent dans le côlon descendant et sigmoïde plutôt que dans le caecum. Cependant, la diverticulite caecale a une incidence plus élevée (jusqu’à 71%) dans les populations orientales. L’étiologie du diverticule cecal solitaire reste encore incertaine, mais son origine congénitale semble possible car elle inclut toutes les couches de la paroi colique. L’âge moyen pour le développement de cette condition est d’environ 43 ans.6 ans avec prédominance masculine. Les diverticules caecaux sont généralement solitaires et sont situés dans la zone de 1 cm proximal à 2 cm distal de la valve iléo-colique. La plupart d’entre eux proviennent de la face antérieure du caecum; par conséquent, lorsqu’ils sont enflammés, ils ont tendance à perforer et à provoquer une péritonite aiguë et localisée. Cependant, un diverticule cæcal solitaire extrêmement enflammé est une cause rare d’abdomen aigu.

La maladie est souvent mal diagnostiquée au moment de son apparition. Les symptômes et les signes de la maladie sont bien connus pour imiter étroitement l’appendicite aiguë avec douleurs abdominales, fièvre de bas grade, nausées, vomissements, sensibilité abdominale et leucocytose. La plupart des auteurs conviennent que seuls quelques patients sont correctement diagnostiqués avec une diverticulite aiguë en préopératoire, car elle est cliniquement indiscernable de l’appendicite et est souvent confondue avec un carcinome du caecum pendant l’opération.

Les études d’imagerie de l’autre côté ont pu faire la distinction entre la diverticulite du côté droit et l’appendicite aiguë avec une grande précision et ont donc l’avantage d’éviter des découvertes inattendues pendant l’opération. Dans la plupart des cas, le diagnostic correct de diverticulite caecale est souvent posé en peropératoire lors de l’exploration d’une appendicite aiguë suspectée. Cependant, même en peropératoire, le diagnostic correct est souvent indiscernable de l’appendicite aiguë due à une inflammation étendue.

Des controverses existent concernant la prise en charge optimale de la diverticulite cæcale non perforée, allant de l’approche conservatrice avec des antibiotiques intraveineux aux interventions chirurgicales telles que la diverticulectomie et l’hémicolectomie droite. L’approche de prise en charge doit être basée sur la présentation clinique du patient, les résultats peropératoires et l’expérience du chirurgien.

Un cas rare d’un jeune homme présentant une douleur abdominale basse droite aiguë avec diverticule cæcal solitaire suspecté d’avoir une appendicite aiguë en préopératoire est rapporté. L’objectif du présent rapport de cas était d’examiner les stratégies de traitement de cette entité, car de nombreuses questions restent encore floues, et de présenter une approche thérapeutique alternative qui pourrait être utile dans des circonstances spécifiques.

2. Rapport de cas

Un patient de 38 ans s’est présenté au service des urgences de l’hôpital avec des antécédents de 24 heures d’une douleur abdominale droite sévère, du quadrant inférieur accompagnée d’anorexie, de nausées et de vomissements. L’examen physique a révélé des signes cliniques d’abdomen aigu avec une sensibilité au rebond local. Les signes vitaux étaient les suivants: température 38.4 ° C, pouls 115 battements / min, pression artérielle 120/60 mmHg et fréquence respiratoire 30 / min. Les résultats des tests de laboratoire à l’admission étaient dans les limites normales, à l’exception du nombre élevé de globules blancs (WBC) de 19 000 / µL avec des formes à 87 bandes. Ses antécédents médicaux n’étaient pas remarquables. Aucune étude d’imagerie préopératoire n’a été réalisée car un diagnostic présumé d’appendicite aiguë a été posé. Le patient a été transféré à la salle d’opération pour une laparotomie d’urgence et une appendicectomie ouverte standard par une incision de McBurney a été commencée. Au cours de l’opération, une perforation d’un diverticule solitaire du caecum fortement enflammé a été trouvée (figure 1). Le diamètre du diverticule était d’environ 2 cm. Latéral au caecum, un abcès a été identifié, muré par l’épiploon et les boucles adjacentes de l’iléon. L’annexe a été visualisée et jugée normale. Comme il n’y avait aucun soupçon de malignité sous-jacente, une prise en charge prudente a été entreprise. Après une mobilisation émoussée de l’épiploon et des boucles adhérentes de l’intestin grêle, l’abcès a été drainé. Le diverticule a été excisé et, après rognage de sa base, nous avons réalisé une cecostomie avec insertion d’un cathéter Petzer dans le caecum. Une appendicectomie a également été réalisée comme dernière étape de l’opération. Le cours postopératoire s’est déroulé sans incident. Il s’est rétabli dans le service de chirurgie les jours suivants et a été libéré le 4ème jour postopératoire en bon état.

Figure 1

Une diverticulite cæcale solitaire.

3. Discussion

La diverticulite cæcale est un problème clinique rare dans le monde occidental, plus fréquemment observé dans le côlon descendant et sigmoïde. La diverticulite colique du côté droit a été décrite pour la première fois en 1912 par Potier. Par la suite, plus de 500 cas de diverticulite caecale ont été rapportés dans la littérature. On pense que le diverticule solitaire du caecum est d’origine congénitale et apparaît à la 6e semaine de grossesse. La majorité d’entre eux sont développés dans la surface frontale du côlon et sont généralement asymptomatiques. En cas d’inflammation ou de perforation, les symptômes cliniques et les signes de la maladie imitent une appendicite aiguë. Même pendant l’opération, la diverticulite caecale est parfois indiscernable de l’appendicite aiguë et du carcinome du caecum.

Le diagnostic différentiel de la diverticulite du côlon droit est large et comprend une appendicite aiguë, une gastro-entérite, une infection des voies urinaires, des calculs urétéraux, une maladie inflammatoire pelvienne, une malignité du caecum, une perforation de corps étranger, une tuberculose iléo-fécale et la maladie de Crohn. Certaines études suggèrent des caractéristiques cliniques qui pourraient aider au diagnostic différentiel de la diverticulite caecale de l’appendicite aiguë. En particulier, la durée des douleurs abdominales est plus longue avec l’absence de signes toxiques systémiques et une faible incidence de nausées et de vomissements. Les symptômes de la diverticulite caecale commencent généralement et restent localisés dans la fosse iliaque droite plutôt que de suivre le processus habituel d’appendicite aiguë originaire de l’épigastre. Cependant, même si les symptômes cliniques ci-dessus suggèrent fortement une diverticulite du côlon droit, elle est souvent indiscernable de l’appendicite aiguë en préopératoire et est souvent confondue avec un carcinome. Dans une étude de Chiu et al., l’utilisation de la coloscopie peropératoire pour le diagnostic différentiel du diverticule caecal et de la malignité a été suggérée. Pendant la période d’appendicectomie, un endoscope flexible a été inséré via la lumière appendiculaire et une inspection de la région a été effectuée.

Le diagnostic préopératoire de la maladie est assez difficile sans imagerie radiologique. Un lavement au baryum peut être utile pour poser le diagnostic, en particulier chez les patients ayant déjà subi une appendicectomie et chez ceux présentant des symptômes plus indolents. Des études antérieures ont rapporté que l’échographie pouvait faire la différence entre la diverticulite du côté droit et l’appendicite aiguë avec une grande précision. En particulier, il a été montré que l’échographie avait une sensibilité de 91,3% et une spécificité de 99,8% avec une précision globale de 99,5% dans le diagnostic de diverticulite caecale. Cependant, d’autres chercheurs suggèrent que la tomodensitométrie hélicoïdale avec contraste intraveineux est supérieure à l’échographie, car elle peut démontrer des caractéristiques de diverticulite aiguë du côté droit avec une sensibilité plus élevée. Ainsi, l’utilisation de la tomodensitométrie pour l’évaluation de la douleur abdominale droite est très utile pour une évaluation préopératoire minutieuse afin d’exclure la malignité et de diminuer la possibilité d’intervention chirurgicale et d’hospitalisation du patient. Cependant, chez environ 10% des patients, la diverticulite est indiscernable du carcinome lors d’un scanner. Récemment, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) s’est avérée être un outil utile dans le diagnostic de la diverticulite du côlon droit, en particulier chez les patients jeunes et enceintes.

La prise en charge de la diverticulite solitaire du caecum est variée et controversée en raison de l’absence d’essais randomisés comparant les méthodes de traitement chirurgical conservatrices et agressives (tableau 1). Si le diagnostic est établi en préopératoire, une prise en charge médicale anticipée est préférée. L’approche de traitement conservatrice avec des antibiotiques intraveineux et une hydratation peut être appliquée dans la diverticulite caecale non compliquée. Si le diagnostic est établi en peropératoire, pour la diverticulite non perforée du côlon droit, l’appendicectomie associée à des antibiotiques intraveineux postopératoires est une méthode sûre et efficace pour le traitement de la diverticulite caecale. Cependant, le traitement conservateur de la diverticulite risque de manquer un carcinome inflammatoire du côlon droit. Ainsi, cette option de prise en charge est plus appropriée dans les populations asiatiques où la pathologie bénigne des masses cæcales du côlon droit est beaucoup plus fréquente que la maladie néoplasique.

Il n’existe pas d’intervention chirurgicale standard pour le traitement d’un diverticule cæcal solitaire aigu et enflammé, car les approches chirurgicales ne sont pas fondées sur des preuves. Le choix de l’approche chirurgicale doit être adapté aux résultats opératoires et dépend de l’expérience du chirurgien. Les procédures vont de la diverticulectomie isolée simple et de la résection iléo-colique à l’hémicolectomie droite chez les patients présentant une inflammation continue et une malignité suspecte.

Une diverticulectomie simple avec appendicectomie peut être adéquate si le diagnostic peropératoire de diverticulite caecale est posé en toute confiance. La résection diverticulaire peut avoir lieu à partir d’une incision appendiculaire; elle présente de faibles taux de morbidité et de mortalité et convient à la diverticulite cæcale solitaire. Cependant, des études rétrospectives ont démontré que la résection du diverticule cæcal n’est pas appropriée pour les lésions inflammatoires importantes et dans les cas suspectés de malignité. Dans de tels cas, il est nécessaire de recourir à une méthode chirurgicale plus agressive comme la résection iléo-colique et l’hémicolectomie droite. Dans le cas rapporté dans cette étude, une appendicectomie et une cecostomie par cathéter Petzer ont été réalisées. De notre point de vue, il s’agit d’une approche thérapeutique alternative aux options de traitement mentionnées, en particulier chez les patients âgés et affaiblis qui peuvent ne pas tolérer des procédures aussi étendues dans le contexte d’un processus inflammatoire sévère sous-jacent.

D’autres méthodes de traitement chirurgical comme la résection iléo-colique ont moins de temps chirurgical que l’hémicolectomie droite mais ne peuvent garantir un traitement approprié en cas de malignité. En cas d’incertitude diagnostique préopératoire, une hémicolectomie droite limitée est le traitement idéal, en particulier en cas d’inflammation étendue ou lorsqu’une malignité suspecte et des maladies granulomateuses ne peuvent être exclues. En particulier, en cas de masse inflammatoire, une résection diverticulaire semble impossible et une hémicolectomie droite est suggérée. Une hémicolectomie droite assistée par laparoscopie d’urgence peut être réalisée en toute sécurité chez les patients atteints de diverticulite caecale compliquée par rapport à l’approche ouverte, car elle est associée à une perte de sang moindre et à un retour plus précoce de la fonction intestinale. Après une revue de la littérature avec 279 cas de traitement chirurgical du diverticule du caecum par excision iléo-colique, aucune morbidité n’a été rapportée. Au contraire, l’hémicolectomie droite nécessitait un temps chirurgical accru et le taux de pourcentage de morbidité était élevé (jusqu’à 1,8%). Par la suite, chez les patients présentant des masses caecales inflammatoires dues à des pathologies bénignes, cette approche ne peut être suggérée. Fang et coll. dans une revue de 85 patients atteints de diverticulite cæcale, une résection chirurgicale agressive a été recommandée, car moins de 40% des patients traités de manière conservatrice ont eu un résultat positif et aucune récidive pendant la période de suivi. De même, une autre étude de Lane et al. a rapporté que 40% des patients traités par excision diverticulaire ou antibiothérapie intraveineuse nécessitaient une hémicolectomie ultérieure en raison du processus inflammatoire continu. De plus, une approche laparoscopique de la diverticulite caecale a été signalée comme une option thérapeutique sûre et efficace. Cependant, le traitement chirurgical laparoscopique de la diverticulite caecale non compliquée montre des résultats comparables dans la prévention de la récidive à la prise en charge conservatrice avec des antibiotiques initiaux. Malgré tous les problèmes de gestion controversés et le désaccord entre les chirurgiens, la plupart d’entre eux suggèrent une excision chirurgicale du diverticule cæcal enflammé avec résection iléo-fécale.

En conclusion, ce rapport de cas illustre que la diverticulite solitaire du caecum, même s’il s’agit d’une entité rare, doit être prise en compte lors du diagnostic différentiel des patients se plaignant de douleurs à la fosse iliaque droite. Les stagiaires en chirurgie doivent connaître le diagnostic et la prise en charge de cette maladie chirurgicale rare. Des études d’imagerie préopératoires ont permis d’identifier correctement cette maladie chirurgicale rare. Cependant, le chirurgien doit baser son diagnostic sur les résultats opératoires car dans la plupart des cas, ils imitent une appendicite aiguë.

Conflit d’intérêts

Les auteurs signalent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts financier ou commercial concurrent.

Contribution des auteurs

Nikolaos Mudatsakis et Marinos Nikolaou ont également contribué à cet article.