Problème: 15 juin 2004

Par Beth Herskovits

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Une plainte de vision double après une chirurgie de la cataracte peut être dérangeante non seulement pour les patients, mais aussi pour leurs médecins, qui doivent trouver la cause profonde du symptôme.

À Hawaii 2004: La réunion du Royal Hawaiian Eye, Mitchell B. Strominger, MD, a noté qu’il voyait généralement environ trois ou quatre cas de diplopie post-extraction cataract chaque semaine. Les estimations dans la littérature placent le taux de la complication à 10% des chirurgies de la cataracte, soit environ 100 000 cas par an, a-t-il déclaré.

« La plus grande chose est la surprise après l’opération de la cataracte », a-t-il déclaré. « Si vous n’en parlez pas à vos patients, cela peut vraiment être pénible, et cela peut parfois entraîner des problèmes litigieux. »

Prendre des antécédents prudents peut aider à distinguer la diplopie induite chirurgicalement d’une affection existante qui pourrait ne pas s’être réalisée à mesure que l’opacité du cristallin progressait.

« Je pense que la vision double chez les adultes est neuro-ophtalmique jusqu’à preuve du contraire, car ce sont les problèmes vraiment graves », a déclaré le Dr Strominger lors de la réunion.

Caractéristiques distinctives

Les problèmes neurologiques ou myogéniques ont tendance à être de nature parétique tandis que, dans les problèmes plus courants (tels que les maladies thyroïdiennes, les traumatismes de l’orbite ou la chirurgie), les mouvements oculaires sont plus restreints. Des tests simples de duction forcée et de génération forcée peuvent aider à distinguer un type de l’autre, a déclaré le Dr Strominger.

Il a cité une étude publiée dans l’American Orthoptic Journal qui a révélé que des troubles systémiques non reconnus, tels que la paralysie du quatrième nerf, l’orbitopathie thyroïdienne, la maladie de Parkinson ou un accident vasculaire cérébral, représentaient environ un tiers des cas de diplopie d’extraction postcataractique dans une population de 23 patients.

« Les antécédents médicaux sont en fait importants », a déclaré le Dr Strominger. « Exclure la neuropathie optique compressive. Vérifiez leur acuité visuelle, leur couleur, l’examen de la pupille et regardez leurs champs visuels. »

Diplopie dans le strabisme

Un autre tiers des cas de l’étude résultait d’une perte de fusion chez les patients atteints de strabisme. Selon le Dr Strominger, ces patients peuvent développer une dominance oculaire inverse lorsque leur œil autrefois strabismique devient dominant.

« Ce qui se passe, c’est que votre cataracte est pire dans votre œil strabismique. Donc, vous retirez cette cataracte et maintenant tout d’un coup cet œil est votre meilleur œil voyant, et vous commencez à utiliser cet œil qui était votre œil non dominant maintenant comme œil dominant, et vous déplacez tout votre scotome en dehors du centre « , a-t-il déclaré.

Il a noté qu’une solution possible serait une extraction bilatérale de la cataracte, qui rétablirait 20/20 et permettrait au patient de ramener la dominance à l’œil plus fort.

Lésions musculaires

Le dernier tiers des patients de l’étude avaient acquis une vision double au cours de la procédure d’extraction de la cataracte elle-même. La diplopie peut survenir lorsque les muscles droits supérieurs ou inférieurs sont blessés soit par la suture de la bride, soit par l’aiguille anesthésique, a déclaré le Dr Strominger.

Il a noté que ces patients présentaient généralement une déviation verticale inférieure à 4 JJ, et que la blessure était parfois évidente pour le chirurgien en peropératoire; le muscle pouvait gonfler, par exemple, si un vaisseau ciliaire était lacéré.

Il a cité une étude dans laquelle Capo et ses collègues ont analysé 28 patients présentant une diplopie verticale qui ne pouvait être expliquée par aucune condition systémique ou fonctionnelle existante.

Leurs résultats ont montré que 89% des patients avaient des muscles hyperactifs ou restrictifs en raison d’une blessure peropératoire. Les patients étaient également susceptibles d’avoir un droit inférieur comme une lésion musculaire supérieure, a-t-il déclaré.

Placement de l’aiguille

Chez 21 patients où les enquêteurs pouvaient déterminer la méthode d’administration de l’anesthésie, les blocs péribulbaires et rétrobulbaires étaient également courants, a déclaré le Dr Strominger. Cependant, lorsque les patients ont reçu une anesthésie péribulbaire, ils étaient 4,8 fois plus susceptibles d’avoir une lésion musculaire inférieure plutôt que supérieure.

Les enquêteurs ont ensuite effectué des injections rétrobulbaires sur les yeux des cadavres pour déterminer comment les blessures ont été causées.

« Ils ont constaté que les muscles supérieurs et inférieurs pouvaient être blessés avec une aiguille de 1,5 pouce, et qu’il était possible d’atteindre le muscle droit supérieur à partir de la zone inférotemporale sans transecter ni blesser le nerf optique », a-t-il déclaré. « Les effets secondaires de l’anesthésie rétrobulbaire peuvent donc être multiples. »

Prévention, traitement

Ces effets secondaires comprennent une lésion directe de l’approvisionnement vasculaire ou du nerf, une restriction du muscle droit inférieur ou une parésie du muscle droit supérieur, a-t-il noté. Les antibiotiques eux-mêmes peuvent également être myotoxiques, provoquant des réponses inflammatoires temporaires ou permanentes, a-t-il ajouté.

« Alors, comment empêchez-vous cela? Eh bien, vous pourriez utiliser l’anesthésie du sous-ténon avec une canule émoussée. Vous pourriez faire une anesthésie topique, ou vous pourriez avoid éviter l’injection d’antibiotiques lorsque vous faites vos injections sous-conjonctivales sur le muscle droit inférieur « , a déclaré le Dr. Strominger a dit.

Pour une diplopie inférieure à 6 D, le Dr Strominger a noté qu’il broie ou attache généralement un prisme à pression dans les lunettes du patient. Si les prismes ne parviennent pas à corriger le problème, il suggère alors une intervention chirurgicale, ou plus rarement, un patch d’occlusion ou une lentille de contact, a-t-il dit.

Pour votre information:

• Mitchell B. Strominger, MD, peut être joint au Département d’ophtalmologie, New England Medical Center, 750 Washington St. #450, Boston, MA 02111; 617-636-6769; fax: 617-636-3305; e-mail: [email protected] .

Référence:

• Capo H, Roth E, et al. Strabisme vertical après chirurgie de la cataracte. Ophtalmologie. 1996;103:1521-2.