La coulée est une procédure d’immobilisation souvent appliquée pour des fractures fermées, réduites ou non déplacées (1). L’immobilisation est utile pour diverses raisons: elle maintient l’os dans la bonne position, protège les structures environnantes des blessures et réduit la douleur. Cependant, si un gonflement supplémentaire est attendu, ce qui est le cas pour toutes les fractures de moins de 2 à 3 jours, l’attelle est la méthode préférée pour assurer l’immobilisation. Certaines fractures nécessitent une coulée aiguë, malgré le risque de gonflement supplémentaire. Des exemples pour lesquels une coulée aiguë pourrait être nécessaire incluent certaines fractures avec de fortes forces musculaires sur l’os cassé, par exemple une fracture du tibia avec contraction du muscle quadriceps, ou certaines fractures avec luxation, par exemple une fracture du poignet déplacée. Dans ce cas, le plâtre doit être fendu et enveloppé d’un élastique pendant les premiers jours. Si un gonflement important est présent, il y a un risque que le plâtre devienne trop lâche. Pour cette raison, l’attelle est également préférée dans ces cas (2).
Bien que la coulée soit parfois inévitable, elle comporte certains risques. Les complications dues à l’immobilisation comprennent une raideur articulaire, un syndrome de désuétude, une atrophie musculaire et une thrombose. Deuxièmement, certaines complications sont spécifiques aux moulages traditionnels. Les plus importants sont un apport sanguin compromis (si le plâtre est appliqué trop serré ou s’il devient trop serré à la suite d’un gonflement), une neuropathie de compression et un syndrome du compartiment aigu (1). Ces complications seront discutées plus en détail dans cet article.
La première complication, l’ischémie aiguë des membres, se caractérise par les six P: douleur (généralement distale dans les extrémités), poïkilothermie (la peau est fraîche), pâleur, absence de pulsation, paresthésie et paralysie. Si une ischémie aiguë du membre est suspectée, le plâtre doit être retiré afin qu’un examen complet du membre puisse être effectué et que le degré d’ischémie puisse être documenté: ischémie viable, marginalement menacée, immédiatement menacée ou irréversible (3).
De la même manière, la compression due à une fonte appliquée trop serrée peut également entraîner une neuropathie de compression. En cas d’ischémie, la conduction nerveuse sera ralentie et finira par être complètement bloquée. Les symptômes comprennent la douleur et la faiblesse. Bien entendu, les symptômes spécifiques dépendent du nerf comprimé, par ex. une compression du nerf péronier peut provoquer une chute aiguë du pied (4).
Une troisième complication importante du plâtre traditionnel est le syndrome du compartiment. Les compartiments dans les membres sont divisés par de fortes membranes fasciales et contiennent des groupes musculaires. Lorsque la pression à l’intérieur d’un compartiment augmente et compromet la circulation et la fonction du contenu du compartiment, un syndrome de compartiment se produit (5). Le symptôme le plus important est la douleur. La douleur qui provoque une sensation de brûlure, la douleur qui apparaît après un retard de temps ou augmente de gravité ou de douleur lorsqu’un étirement passif est effectué sur le compartiment doit rappeler le syndrome du compartiment. D’autres symptômes comprennent la paresthésie et la paralysie, mais ce sont des symptômes tardifs.
La présence d’impulsions artérielles n’exclut pas le diagnostic de syndrome du compartiment, car la pression dans le compartiment est presque toujours inférieure à la pression artérielle systolique. De plus, le tissu peut être visiblement enflé et il peut avoir une sensation de tension à la palpation. Pour diagnostiquer le syndrome du compartiment, il est important d’avoir une suspicion clinique. L’oxymétrie de pouls peut être utilisée, mais elle a une sensibilité très faible (40%). Une autre technique de plus en plus utilisée est la spectroscopie proche infrarouge (NIRS), qui permet de mesurer la saturation en oxygène dans les tissus à des profondeurs allant jusqu’à 10 cm. Cependant, la méthode la plus fiable pour diagnostiquer le syndrome du compartiment consiste à mesurer la pression directement dans le compartiment à l’aide de la manométrie à l’aiguille. Lorsque le diagnostic est confirmé, les bandages ou les moulages de constriction doivent être retirés et le membre doit être maintenu en élévation neutre. Une fasciotomie (une procédure dans laquelle le fascia est coupé pour soulager la pression dans le compartiment) doit être effectuée, idéalement dans les 6 heures suivant le début. La pression doit être vérifiée à nouveau pour confirmer qu’elle a été réduite. Le patient doit recevoir un débridement continu des tissus morts, une analgésie, des antibiotiques prophylactiques et une surveillance de la fonction rénale. D’autres options de traitement incluent l’utilisation du mannitol (pour diminuer l’œdème tissulaire) et de l’oxygène hyperbare (pour augmenter l’oxygénation tissulaire) (6).
Outre ces complications, les moulages traditionnels présentent également certains inconvénients pratiques qui peuvent avoir un impact sur la qualité de vie du patient, tels que la transpiration, le fait de devoir transporter un poids lourd et ne pas pouvoir prendre de douche. De plus, le plâtre doit être retiré et complètement changé lorsqu’un examen ou une radiographie est nécessaire. Les dispositifs d’immobilisation de Spentys offrent une solution à ces difficultés : ils sont jusqu’à 10 fois plus légers qu’un moulage traditionnel, ils sont étanches, ils offrent une aération, et ils sont faciles à adapter et à retirer (7).
Comme indiqué ci-dessus, la coulée est une procédure d’immobilisation parfois nécessaire mais présentant des risques spécifiques, à savoir une ischémie aiguë des membres, une neuropathie de compression et un syndrome du compartiment. De plus, un casting traditionnel peut également poser des problèmes pratiques. Par conséquent, il est essentiel de s’assurer qu’il existe une bonne indication d’appliquer un plâtre conventionnel et d’être attentif aux complications.
