Les changements de nom nécessitent une documentation légale montrant le changement de nom. Pour changer votre nom, veuillez soumettre des pièces justificatives, qui doivent être l’une des suivantes:
- Une copie d’une licence de mariage délivrée par l’État qui comprend la signature et le sceau originaux du greffier du tribunal.
- Un décret de divorce rétablissant votre nom de jeune fille.
- Une ordonnance du tribunal indiquant le changement de nom (adoption, changement de nom légal, changement d’identité fédérale).
- Une copie d’un certificat de naturalisation ou d’un Visa d’emploi H1B (Remarque: Les demandeurs étrangers et / ou les titulaires de licence ne peuvent pas avoir de documents délivrés par l’État)
L’un de ces documents sera accepté à moins que le département n’ait une question sur l’authenticité du document.
Si vous souhaitez recevoir une nouvelle licence qui reflète le changement de nom, vous devez demander une licence en double. Envoyez votre demande de paiement de 25,00 $ par la poste à :
Division de l’Assurance de la qualité médicale
Services de soutien à l’autorisation
P.O. Box 6320
Tallahassee, Florida 32314-6320
Pour les demandes par courrier, veuillez inclure votre nom complet tel qu’il apparaît sur votre licence, profession, numéro de licence, votre nouveau nom, votre date de naissance, les quatre derniers chiffres de votre numéro de sécurité sociale et votre signature. Veuillez soumettre votre changement de nom avec les documents justificatifs 5 à 7 jours ouvrables pour permettre le traitement si vous devez renouveler en ligne.
Si vous n’avez pas besoin d’une nouvelle licence pour refléter votre nouveau nom, vous pouvez soumettre votre demande en ligne ou par courrier accompagné de documents lisibles à l’une des personnes suivantes:
- Connectez-vous à votre compte du portail des services en ligne MQA, sélectionnez « Demander un changement de nom » dans le menu déroulant « Gérer Ma licence »
- Adresse postale – DOH, Division of Medical Quality Assurance, Post Office Box 6320, Tallahassee, Florida 32314-6320
