Radiothérapie pour une maladie localement avancée
La chimioradiation peut être envisagée pour les patients atteints d’une maladie localement avancée avec un état de performance adéquat pour fournir un traitement local consolidé et potentiellement en phase descendante environ 10% à 15% des patients pour leur permettre de subir une résection chirurgicale.2,5,10,88,281 – 283 Bien qu’il puisse être administré avant ou après une chimiothérapie systémique, 2 à 6 cycles de chimiothérapie sont généralement administrés en premier.23 Cela permet le traitement de la maladie micrométastatique dès le départ et évite un traitement local chez les patients qui développeront une maladie métastatique tôt. Cependant, il peut être préférable d’administrer une chimioradiation en premier si les patients présentent des douleurs ou des symptômes obstructifs de la tumeur. Quel que soit l’ordre, un total d’au moins 6 cycles de chimiothérapie systémique sont généralement administrés avant ou après la chimioradiation. Dans certains cas, les patients continueront la chimiothérapie jusqu’à ce que la progression ou la toxicité liée au traitement devienne prohibitive. La gemcitabine, le CI 5-FU et la capécitabine peuvent tous être utilisés comme radiosensibilisants. Le rayonnement est habituellement dosé à 45 à 56 Gy en fractions de 1,8 à 2,4 Gy pour le traitement à base de 5-FU et à 36 Gy en fractions de 2,4 Gy pour le traitement à base de gemcitabine à dose complète. Les champs seront les mêmes que ceux utilisés en thérapie néoadjuvante et l’IMRT peut être utilisée pour épargner des radiations aux tissus sains et minimiser la toxicité liée au traitement.2,5,10,88 Certains essais de phase III ont favorisé l’ajout de chimioradiation, alors que d’autres ne l’ont pas fait. ECOG4201 a randomisé les patients localement avancés / non résécables en gemcitabine seule ou en chimioradiation à base de gemcitabine suivie de gemcitabine. Bien que les toxicités de grade 4 soient significativement plus élevées dans le bras de chimioradiation, l’OS était de 11,1 mois comparativement à 9,2 mois dans le bras de chimiothérapie seule.21 D’autre part, l’essai FFCD-SFRO a randomisé localement des patients avancés en gemcitabine seule ou en chimioradiation CI 5-FU et cisplatine suivie de gemcitabine. Le bras de chimioradiation avait également une toxicité plus accrue et l’OS était plus court par rapport à la chimiothérapie seule.22 Une analyse rétrospective des essais de phases II et III du GERCOR (Groupe Coopérateur Multidisciplinaire en Oncologie) a été réalisée dans le cadre desquels des patients localement avancés ont reçu une chimiothérapie systémique à l’avance avec la possibilité d’obtenir une chimioradiation basée sur l’IC 5-FU s’il n’y avait pas de progression. L’OS du groupe qui a reçu une chimioradiation était supérieur à 15,0 mois comparativement à 11,7 mois pour les patients qui n’ont pas reçu de chimioradiation.23 Lorsque la chimioradiation à base de gemcitabine a été comparée à la chimioradiation à base de CI 5-FU dans un essai prospectif, il y avait une tendance à une amélioration de la survie dans le groupe de gemcitabine qui n’était pas statistiquement significative, mais la toxicité était plus élevée.284 Dans une analyse rétrospective285 et une métaanalyse, 286 les groupes gemcitabine avaient une survie plus longue par rapport à l’IC 5-FU ou à la capécitabine. À l’heure actuelle, les trois sont considérées comme des options pour les radiosensibilisateurs. La gemcitabine peut être administrée à pleine dose (1000 mg / m2 par semaine) en toute sécurité pendant la radiothérapie.287 288 Radiations avec la gemcitabine et l’oxaliplatine ont également été étudiées dans les essais de phase II et présentent de bons profils d’efficacité et de toxicité, mais n’ont pas été comparées aux radiosensibilisants standard dans les essais de phase III.283 289 Un récent essai de phase III a randomisé des patients à un rayonnement standard IC 5-FU avec ou sans TNFerade biologique injecté par voie intratumorale, qui délivre du TNFA aux cellules tumorales par transfert de gènes. Les patients ont ensuite reçu de la gemcitabine avec / sans erlotinib après la chimioradiation. Les patients atteints de la maladie T1 à T3 présentaient un léger 1.avantage de survie à 9 mois dans le groupe TNF, par rapport au groupe thérapeutique standard, avec une augmentation minimale de la toxicité. Sinon, l’ajout de TNF n’a pas amélioré la survie par rapport au bras standard.290
La radiothérapie corporelle stéréotaxique (TSSR) est similaire à l’IMRT en ce sens qu’elle utilise plusieurs champs de radiothérapie pour traiter de manière conforme le volume de traitement de planification. Cependant, il est administré sur un à cinq traitements par opposition à 25 à 30 traitements, et utilise une marge plus petite autour de la tumeur afin de limiter la dose aux tissus normaux. La dose de rayonnement par jour est également plus élevée (5 à 25 Gy) par opposition au traitement standard (1,8 à 2,5 Gy). La chimiothérapie est souvent administrée avant et après la TRSB, par opposition à simultanément. Les premières données obtenues avec la TRSB (dose de 25 Gy × 1) ont démontré une stabilité de la maladie avec des taux élevés de toxicité duodénale.291 L’utilisation de la SBRT fractionnée administrée en 3 à 5 fractions avec des contraintes spécifiques pour le rayonnement duodénal semble entraîner une amélioration de la réponse tumorale (environ 40%) et une toxicité moindre.292-295 De plus, un essai clinique multicentrique prospectif évaluant la TCS chez des patients atteints d’un cancer du pancréas localement avancé se traduit par une toxicité moins aiguë et une meilleure qualité de vie par rapport à la chimioradiation standard.296 études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la dose optimale de SBRT fractionnée et déterminer la meilleure façon d’intégrer la SBRT dans les paramètres néoadjuvants et adjuvants. Compte tenu de la faible toxicité et de la courte durée d’évolution, la TRSB peut être bénéfique en milieu palliatif chez les patients présentant un mauvais état de performance.
