Résumé

Du matériel d’ulcère provenant de patients consécutifs fréquentant des cliniques à Antananarivo, Madagascar, a été testé à l’aide d’une réaction en chaîne par polymérase multiplex (M-PCR) pour détecter Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi et virus de l’herpès simplex. Des sérums ont été testés pour la syphilis et pour les anticorps IgG et IgM dirigés contre Chlamydia trachomatis par des tests de micro-immunofluorescence (MIF). Par M-PCR, 33% des 196 patients avaient le chancre, 29% avaient des ulcères syphilitiques et 10% avaient l’herpès génital; 32% des échantillons d’ulcère étaient négatifs à la M-PCR. Par rapport à la M-PCR, la sérologie de la syphilis était sensible à 72% et spécifique à 83%. La sensibilité du diagnostic clinique de la syphilis, du chancre et de l’herpès génital était de 93%, 53% et 0% et la spécificité était respectivement de 20%, 52% et 99%. Une scolarisation moindre était associée à une prévalence accrue des ulcères syphilitiques (P =.001). Seize patients (8%) ont reçu un diagnostic clinique de lymphogranulome vénérien (LGV); 1 cas plausible de LGV a été trouvé par MIF. À Madagascar, les soins primaires des ulcères génitaux devraient inclure un traitement syndromique de la syphilis et du chancre.

Alors que le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) reste relativement rare à Madagascar, quelques études publiées et rapports anecdotiques suggèrent que la prévalence des maladies sexuellement transmissibles (MST) traitables est élevée. Des enquêtes menées en 1995 à Antananarivo, Toamasina et Tuléar ont montré que 12% des femmes fréquentant des cliniques prénatales et 30% des prostituées non enregistrées étaient séroréactives à la syphilis, tandis que la séroprévalence au VIH était inférieure à 0,5%, même dans les groupes à risque le plus élevé. Une étude a tenté de déterminer l’étiologie des ulcères génitaux à la clinique publique des MST d’Antananarivo, à Madagascar. Les auteurs ont conclu que 56% des 61 personnes atteintes d’ulcères génitaux avaient la syphilis, 29% avaient un lymphogranulome vénérien (LGV), 20% avaient le chancre, 2% avaient le virus de l’herpès simplex (HSV) et chez 15%, le diagnostic n’était pas connu.

Nous avons mené une étude pour déterminer l’étiologie des ulcères génitaux à Antananarivo en utilisant un test de réaction en chaîne par polymérase multiplex (M-PCR) pour détecter des cibles d’ADN amplifiées de Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum et HSV dans un seul échantillon d’ulcère. Parce que les cliniciens sont souvent réticents à changer la pratique habituelle, nous avons également évalué la précision du diagnostic clinique et effectué localement des tests de laboratoire pour les comparer aux résultats de la M-PCR.

Méthodes

Les patients consécutifs cherchant des soins primaires à Antananarivo, à la clinique publique des MST de l’Institut d’Hygiène Sociale ou à la clinique non gouvernementale des MST de 67 Ha âgés de ⩾18 ans et présentant une plainte d’ulcère génital(s), ou dont la maladie de l’ulcère génital (GUD) a été découverte lors d’un examen clinique, ont été invités à participer à l’étude. Toute perturbation épithéliale génitale était considérée comme un ulcère génital. Des médecins expérimentés fournissant des soins aux MST ont examiné les patients. Les entrevues ont été menées à l’aide d’un questionnaire structuré. Les diagnostics cliniques ont été établis par les médecins uniquement sur la base de l’examen physique et des antécédents sans connaissance des résultats de laboratoire. Le matériel de la base propre des ulcères a été collecté à l’aide d’écouvillons stériles qui ont été exprimés dans un milieu de transport d’échantillons d’Amplicor (Systèmes moléculaires de Roche). Les échantillons d’ulcère ont été congelés à -20 ° C jusqu’à ce qu’ils soient analysés aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en utilisant la M-PCR (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) pour la détection de H. ducreyi, T. pallidum et HSV par des techniques décrites ailleurs.

Les sérums ont été dépistés à l’aide de la reagine plasmatique rapide (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Des sérums réactifs ont été testés par hémagglutination de T. pallidum (TPHA; Fujirebio, Tokyo). Des aliquotes congelées de sérums ont été envoyées au Laboratoire de la Chlamydia de l’Université de Californie à San Francisco pour la détection des anticorps IgG et IgM de la chlamydia par microimmunofluorescence (MIF).

Les données ont été saisies dans une base de données et analysées à l’aide de la version 6.02 d’Epilnfo (CDC, Atlanta) et de la version 6.12 de SAS (SAS Institute, Cary, NC). Les différences de proportions ont été testées par le test exact du χ2 ou du Fisher à deux queues. Les moyennes ont été comparées par analyse de la variance pour des données normalement distribuées; pour comparer deux groupes avec des variances non homogènes déterminées par le test de Bartlett, le test de Kruskal-Wallis non paramétrique a été utilisé. Pour calculer la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives du diagnostic clinique, les résultats de la M-PCR ont été utilisés comme étalon de référence. Des analyses multivariées ont été effectuées à l’aide de la régression logistique. Les variables supposées être associées au résultat dans les analyses bivariées et les modificateurs et facteurs de confusion des effets potentiels ont été entrés dans un modèle. Le modèle final a été sélectionné après élimination progressive des variables qui n’ont pas contribué à l’ajustement du modèle au.05 niveau de signification tout en tenant compte de la confusion (jugé comme se produisant lorsque les rapports de cotes bruts et ajustés différaient de1 10%).

Résultats

Entre le 19 mars et le 30 juillet 1997, 139 hommes (70,9 %) et 57 femmes (29,1 %) atteints de GUD ont été évalués. Les participants à l’étude étaient en moyenne âgés de 26,3 ans (médiane, 25,0 ans). Vingt-cinq (12,8%) des 196 patients ont déclaré < 6 ans de scolarité, 54 (27,5%) ont déclaré 6 ans, 69 (35.2%) 9 ans, 36 (18,4%) 12 ans et 12 (6,1%) avaient terminé des études supérieures. Les sujets de l’étude ont déclaré que la durée de leur ulcère génital était en moyenne de 15,3 jours (médiane, 10): 16,7 jours (médiane, 14,0) pour les hommes et 11,5 jours (médiane, 7) pour les femmes (P =.026). Sur les 73 patients qui avaient déjà pris des médicaments pour leur épisode actuel de GUD, 23 (31,5%) avaient pris des médicaments prescrits par d’autres fournisseurs de soins de santé. Les femmes étaient plus susceptibles de voir leur DMU détectée par un médecin que les hommes (OR, 3,78; intervalle de confiance à 95 –, 1,55-9,23; P =.005). Tous les hommes ont été circoncis. Neuf (16,7 %) des 54 femmes étaient enceintes.

Les patients présentaient en moyenne 2,7 ulcères (médiane, 2,0); une lymphadénopathie inguinale a été enregistrée par les cliniciens chez 57 (30,0%) des 190 patients. La syphilis et le chancre ont été diagnostiqués cliniquement chez 84 (42,9%) des 196 patients, la syphilis chez 72 (36,7%), le chancre chez 14 (7,1%), le LGV chez 8 (4,1%), la syphilis et le LGV chez 8 (4,1%), la gale chez 8 (4,1%), l’herpès génital chez 1 (0,5%) et 1 patient (0,5%) avaient un « autre » diagnostic non spécifié. Les résultats des tests M-PCR ont révélé que 64 (32,6%) des échantillons d’ulcère contenaient du H. l’ADN de ducreyi, 56 (28,6 %) l’ADN de T. pallidum, 19 (9,7 %) l’ADN de HSV et 62 (31,6 %) étaient négatifs en M-PCR (tableau 1). De multiples agents ont été détectés dans 6 échantillons (3,1 %). La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives du diagnostic clinique comparées à l’analyse M-PCR sont rapportées dans le tableau 2.

Les patients dont l’ulcère a été causé par T. pallidum, tel que déterminé par M-PCR, étaient plus susceptibles de voir leur ulcère détecté par un médecin lors d’un examen clinique que par eux-mêmes (OR, 2,59; IC à 95%, 1.07-6,27; P =.05). La prévalence de la syphilis ne différait pas statistiquement selon le sexe. Des ulcères syphilitiques définis par M-PCR ont été diagnostiqués chez 5 (55,6%) des 9 femmes enceintes, contre 8 (19,0%) des 42 femmes non enceintes (OR, 5,31; IC à 95%, 0,88–32,35; P =.036). Les patients présentant des ulcères syphilitiques déterminés par M-PCR étaient en moyenne âgés de 24,3 ans (médiane, 21,5 ans), contre une moyenne de 26,9 ans (médiane, 26,0 ans) pour les personnes dont les ulcères n’étaient pas causés par T. pallidum (P =.03). Les patients qui étaient positifs à la M-PCR pour T. pallidum ont rapporté une durée moyenne de leur ulcère de 18.2 jours, contre une moyenne de 14,1 jours (médiane, 7,0 jours) pour tous les autres patients (P =.088). La prévalence des ulcères syphilitiques telle que déterminée par M-PCR était corrélée négativement avec les années de scolarité en mode dose-réponse: des ulcères syphilitiques ont été trouvés chez 12 (48%) des 25 patients présentant < 6 années de scolarité, 23 (42,6%) sur 54 avec 6 ans, 15 (21,7%) sur 69 avec 9 ans, 6 (16,7%) sur 36 avec 12 ans et 1 (21,7%) sur 8,3%) de 12 avec > 12 années d’études (P=.001). La prévalence des ulcères M-PCR négatifs a augmenté avec l’augmentation des années de scolarité de 16% à 22,2%, 31,9%, 44,4% et 66,7% dans les catégories respectives (P =.001). Cependant, il n’y avait pas de tendance linéaire entre l’éducation et le chancre et le HSV définis par M-PCR.

Lorsque les années de scolarité étaient ignorées dans l’analyse multivariée, la probabilité qu’un ulcère soit positif à la PCR-M pour T. pallidum était associée à un âge plus jeune (OU à une augmentation annuelle de 0,94; IC à 95%, 0,90–0,99; P =.02), ulcère détecté par un clinicien plutôt que par le patient (OR, 3,89; IC À 95–, 1,40-10,78; P =.009), nombre de jours depuis l’apparition de l’ulcère (OR, 1,02; IC À 95–, 1,00-1,04; P =.051), et aucun traitement médicamenteux antérieur pour l’ulcère actuel (OR, 2,03; IC À 95%, 1,03-.52; P =.042). Cependant, lorsque la variable « années de scolarité » a été ajoutée, aucune des variables identifiées dans le premier modèle n’a continué de contribuer à l’ajustement au.05 niveau de signification. Dans le modèle de régression logistique ajusté à l’âge final, le rapport de probabilité d’avoir un ulcère syphilitique était de 0,564 (IC à 95%, 0,409-0,787; P =.0006) par augmentation de 3 ans de scolarité. L’ajout des variables du premier modèle une à la fois à ce modèle n’a pas modifié de manière significative le bloc opératoire.

Treize (22,8%) des 57 femmes, contre 6 (4,3%) des 139 hommes (OR, 6,55; IC à 95%, 2,35–18,21; P <.001), avait des lésions positives par M-PCR pour le VHS. La détection de l’ulcère par le patient par rapport au clinicien n’a pas été associée à une infection par le VHS. Sur les 21 lésions rapportées par les cliniciens comme vésiculaires, par M-PCR 7 (33,3 %) contenaient T. pallidum, 5 (23,8 %) H. ducreyi et 2 (9.5%) HSV Sur les 23 patients dont les ulcères génitaux ont été détectés par un clinicien, aucun ne présentait de lésions enregistrées sous forme de vésicules par le clinicien. Dans l’analyse multivariée, le sexe était la seule variable associée aux lésions herpétiques. Trente (46,9%) des 64 patients dont les ulcères contenaient de l’ADN de H. ducreyi par M-PCR utilisaient auparavant des médicaments pour leur ulcère actuel, contre 43 (32,6%) des 132 patients qui n’avaient pas de chancre (OR, 1,49; IC à 95%, 1,0–2,21, P =.052). Les résultats négatifs de la M-PCR n’étaient pas statistiquement associés à un traitement antérieur ou à un diagnostic clinique, bien que 7 (87.5%) des 8 diagnostics cliniques de gale étaient négatifs en M-PCR.

Sur 179 sujets, 59 (33,0%) avaient un résultat de test RPR réactif, et tous les 59 ont été confirmés par TPHA. La séroréactivité à la syphilis était sensible à 71,7% (IC à 95 %, 65,1-78,3) et spécifique à 83,3% (IC à 95%, 77,8–88,8) par rapport au diagnostic par M-PCR. Chez les personnes ayant déclaré que l’ulcère était apparu110 jours plus tôt, la sensibilité de la sérologie de la syphilis par rapport à la M-PCR était de 84,4% et la spécificité de 82,0%; pour les patients dont l’ulcère était < 10 jours, la sensibilité et la spécificité de la sérologie de la syphilis étaient de 52,4% et de 84.6%, respectivement. Huit (13,3 %) des 60 patients présentant des ulcères M-PCR négatifs étaient séroréactifs à la syphilis, contre 51 (42,9 %) des 119 patients présentant des ulcères M-PCR positifs (OR, 0,66; IC à 95 %, 0,54-0,79; P <.001).

Le LGV a été diagnostiqué cliniquement chez 2 (3,2%) des 62 patients avec des résultats négatifs en M-PCR et chez 14 (10,5%) des 133 patients avec des résultats positifs en M-PCR (P>.05). Des anticorps IgG contre C. trachomatis ont été détectés dans 122 (78,7%) des 155 sérums testés par MIR Le titre IgG le plus élevé de C. trachomatis, 1: 2048, a été trouvé dans 1 échantillon de sérum qui ne contenait pas de C.. IgM spécifiques aux trachomatis. L’ADN de T. pallidum a été détecté par M-PCR dans l’échantillon d’ulcère correspondant. Le prochain titre d’IgG de C. trachomatis le plus élevé observé dans cette population d’étude, 1:512, a été trouvé chez 3 patients.

Discussion

Par M-PCR, les causes les plus fréquentes d’ulcères génitaux dans cette étude à Antananarivo étaient H. ducreyi (33%) et T. pallidum (29%), suivies du HSV (10%). Malgré un taux d’exposition élevé à C. trachomatis observé par sérologie MIF, seul un cas plausible de LGV a été trouvé (titre IgG, 1:2048). De plus, seulement 8% des patients ont reçu un diagnostic clinique de LGV. Cette étude n’a donc pas été en mesure de confirmer les résultats d’une enquête antérieure à Antananarivo selon laquelle la LGV était la deuxième cause la plus fréquente de GUD. L’utilisation de l’immunofluorescence directe pour diagnostiquer le LGV dans la première étude peut avoir entraîné un surdiagnostic, car les lésions peuvent être contaminées par des sérovars génitaux ou la fluorescence non spécifique peut être confondue avec des particules de chlamydia fluorescentes. L’utilisation de la culture pour diagnostiquer le chancre, en revanche, peut conduire à une sous-agnose, étant donné que H. ducreyi est un organisme fastidieux à se développer.

La prévalence de l’herpès génital était plus élevée que prévu localement. Le VHS s’est avéré être une cause de plus en plus importante d’ulcères génitaux dans des études menées en Afrique subsaharienne. Les cliniciens à Madagascar doivent être informés de la prévalence locale, de la présentation clinique et de la prise en charge de l’herpès génital. Les raisons possibles pour lesquelles les lésions herpétiques étaient plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes incluent le hasard et les différences dans les comportements de recherche de soins de santé.

Le manque de fiabilité démontrée du diagnostic clinique, tel qu’on le trouve ailleurs, combiné à l’absence d’un soutien de laboratoire complet et fiable, plaident fortement en faveur d’une approche syndromique de la prise en charge du GUD à Madagascar. Sur la base de ces résultats, le Programme malgache de contrôle des MST / VIH a établi des lignes directrices nationales pour la gestion des cas qui stipulent le traitement du chancre et de la syphilis lorsque les lésions génitales ne se limitent pas aux ulcères herpétiques typiques, c’est-à-dire aux vésicules ou aux lésions récurrentes. La précision sous-optimale de la sérologie de la syphilis plaide également en faveur d’un traitement par GUD syndromique, bien que des titres de tests de dépistage non déponémaux puissent être utiles pour le suivi des patients.

Au moins 1 personne sur 4 dans cette étude avait pris des médicaments qui n’avaient pas été prescrits par un médecin. Les activités nationales de lutte contre les MST et le VIH doivent favoriser la recherche rapide de soins adéquats pour les MST et décourager l’auto-traitement et l’utilisation des remèdes recommandés par des amis ou des vendeurs de drogues. Les messages éducatifs doivent encourager la prévention, promouvoir l’abstinence sexuelle lorsqu’un ulcère génital est remarqué et faciliter le traitement des partenaires sexuels. Les cliniciens doivent examiner attentivement tous les patients présentant des plaintes d’écoulement génital, en particulier les femmes, pour détecter la présence d’ulcères.

Les années de scolarité, reflétant le statut socioéconomique, ont été fortement associées à la syphilis primaire dans cette étude et ont éliminé en analyse multivariée toutes les variables biologiquement plausibles associées aux ulcères syphilitiques. La syphilis affecte de manière disproportionnée les personnes au bas de l’échelle sociale. L’accès à des soins de qualité abordables et conviviaux pour les patients, y compris des médicaments, est un outil nécessaire pour lutter contre les MST et pourrait être particulièrement critique pour le contrôle de la syphilis. Le contrôle prénatal de la syphilis devrait être renforcé.