Un cathéter à effet tunnel reste l’accès le plus courant chez les patients amorçant une hémodialyse.1 Ceci est très probablement dû au fait que les cathéters sont prêts à être utilisés immédiatement après l’insertion, sans temps de maturation nécessaire. Comme pour tout autre accès à la dialyse, la performance hydraulique est essentielle pour les cathéters à tunnel. Cela dépend principalement du site de sortie, de la forme de la courbe du cathéter et de la position de la pointe. Dans ce rapport, Mohamed A Sheta et John R Ross discutent d’un problème technique important: la pointe du cathéter.
En 2006, l’Initiative sur la qualité des résultats de la maladie rénale a recommandé que » au moment de la mise en place, la ou les extrémités du cathéter doivent se trouver au milieu de l’oreillette, la lumière artérielle faisant face au médiastin. »2 Dans une étude, Mandolfo et al ont rapporté un meilleur flux sanguin avec la pointe du cathéter dans l’oreillette droite.3 Dans une autre étude de McCarthy, la survie moyenne des cathéters dans l’oreillette droite était de 245 jours, mais seulement de 116 jours pour les cathéters placés à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite.4 La mise en place du cathéter à tunnel dans la veine cave supérieure est liée à une défaillance précoce et à un faible débit sanguin, peut-être en raison de la force d’aspiration directe et de l’effet Bernoulli.
Les complications les plus redoutées de la pointe du cathéter se trouvant dans l’oreillette droite sont un dysfonctionnement, une infection, une thrombose, une perforation et une arythmie cardiaque. Engstrom et al ont étudié l’impact de la latéralité et de la position de la pointe sur le dysfonctionnement et le taux d’infection liés au cathéter. Les cathéters du côté gauche se terminant dans la veine cave supérieure ou la jonction péricavoauriculaire présentaient beaucoup plus d’épisodes de dysfonctionnement ou d’infection du cathéter que les cathéters se terminant dans l’oreillette droite moyenne à profonde. Cet effet n’a pas été observé dans les cathéters du côté droit.5 De plus, la preuve que les pointes de cathéter de faible hauteur dans l’oreillette droite ont des taux de perforation plus élevés fait défaut.6 L’arythmie cardiaque est un phénomène rare, et la plupart des cas concernent le fil-guide plutôt que la pointe du cathéter elle-même.7
Il est également essentiel de se rappeler que les cathéters de dialyse sont insérés en décubitus dorsal mais sont utilisés lorsque le patient est en position assise, avec un changement ultérieur de la position de la pointe du cathéter par rapport à l’oreillette droite. Cela est dû à la descente des organes abdominaux et des structures de la paroi thoracique antérieure. Lorsque les organes abdominaux descendent, les structures médiastinales (y compris les veines centrales et l’oreillette droite) s’allongent, ce qui fait que la pointe du cathéter est à un niveau plus élevé. Des changements similaires se produisent lorsque les structures de la paroi thoracique antérieure descendent en dessous tandis que le cathéter est suturé à la peau. Ces changements sont plus importants chez les patients obèses.7
D’une manière générale, il existe quatre types de pointes de cathéter: les cathéters à fente, à pas, côte à côte et à deux pointes. Chacun a des avantages et des inconvénients. Il existe peu d’études comparant l’effet de la pointe du cathéter sur le flux sanguin, la survie du cathéter et les complications avec des résultats contradictoires. Cela est probablement dû aux multiples formes de l’oreillette droite (Figure 1).
Nous croyons fermement que chaque patient a son propre « cathéter parfait » et qu’un seul type ne doit pas être utilisé pour tous les patients. Selon notre expérience clinique, un cathéter fendu est un bon choix dans les oreillettes triangulaires normales et profondes. Dans un méga atrium, sa forme globulaire s’adaptera à tout type de cathéter. Dans un long atrium tubulaire, un cathéter à pointe progressive est le meilleur choix, tandis qu’un cathéter à pointe côte à côte conviendra mieux à un petit atrium globulaire. Dans un oreillette complexe, envisagez des cathéters à deux pointes. Pour ces raisons, la réalisation d’un vénogramme pour déterminer la forme de l’oreillette est une bonne pratique.
Mohamed A Sheta et John R Ross, Centre médical régional, Orangeburg, Caroline du Sud, États-Unis
- USRDS, chapitre 4: Accès vasculaire. https://www.usrds.org/2016/view/v2_04.aspx.
- Fondation nationale du rein. Am J Rein Dis 2006; Accès vasculaire, CPG 2.4.
- Mandolfo S, Galli F, Costa S, et al. J Dispositifs d’accès Vasc 2001; 2:106-109.
- McCarthy M, Sadler D, Sirkis H, et al. AJR Am J Roentgenol 1999; 172:7.
- Engstrom B, Horvath J, Stewart J, et al. J Vascular and Int Radiology 2013; 24: 1295-1302.
- Rutherford JS, Merry AF, Occleshaw CJ. Anaesthe Intensive Care 1994; 22:267-271.
- Vesely T. J Vascular and Int Radiology 2003; 14:527-534.
