La cartographie par exception est une forme de documentation couramment utilisée et parfois mal comprise. Cet article de blog explique les avantages et les inconvénients de ce type de cartographie. Le dossier médical d’un patient sert à de nombreuses fins, notamment:

• Documenter clairement l’état d’un patient
• Enregistrer clairement quels soins et services ont été fournis
• Fournir un moyen aux prestataires de soins du patient de se tenir au courant des changements dans l’état du patient
• Fournir un moyen aux prestataires de soins du patient de communiquer entre eux
• Enregistrer qui a joué un rôle dans les soins d’un patient
• Fournir un moyen de déterminer la qualité des soins dispensés
• Fournir une documentation à des fins de remboursement
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Je pense que la clé est de communiquer clairement condition. Lorsque la documentation est médiocre ou incomplète, cela expose le patient et ses fournisseurs de soins de santé à un risque de « tomber entre les mailles du filet ». Les changements dans l’état du patient peuvent être subtils mais critiques.

Tracer l’historique des exceptions

Dans les années 1980, alors que les soins aux patients devenaient de plus en plus complexes et que le temps des fournisseurs de soins de santé devenait de plus en plus sous pression, il est devenu crucial de trouver des moyens d’aider les fournisseurs à utiliser leur temps efficacement. L’un des domaines qui ont été évalués de manière critique était le temps nécessaire pour documenter les soins aux patients. La cartographie par exception (CBE) est née.

Cadre de cartographie par exception

Lorsqu’un établissement utilise la cartographie par exception, il devrait y avoir des protocoles et des définitions très explicites concernant une constatation de base lors de l’évaluation d’un patient. Lorsqu’un fournisseur de soins de santé présente des graphiques par exception, cela signifie que seules les exceptions à ces résultats de base seraient répertoriées. Si rien n’a été cartographié, l’état du patient est supposé correspondre à la ligne de base. Par exemple, lors d’un examen cardiaque, le résultat de base peut être un rythme sinusal normal entre 60 et 80 battements par minute sans arythmie (battements cardiaques irréguliers). Les fournisseurs qui trouvent cela dans l’examen du patient n’auraient pas besoin de le tracer. Cependant, si le patient avait une fréquence cardiaque supérieure ou inférieure à la définition définie, ou s’il avait une arythmie, le fournisseur devrait le documenter clairement car il s’agissait d’une exception.

Cartographie par Risques d’exception

À première vue, ce type de cartographie peut sembler une solution pratique. Cependant, la minimisation de la documentation peut être risquée et peut être remplie de responsabilités potentielles si les définitions des graphiques ne sont pas claires ou si le personnel utilise cela comme un moyen paresseux de documenter. Il est également extrêmement difficile de concevoir les définitions de manière à ce que les exceptions soient bien documentées. Elles devraient être fondées sur des normes de pratique clairement définies et des critères prédéterminés pour les évaluations et les interventions. Les définitions des installations peuvent être incomplètes, vagues ou mal conçues. Malheureusement, il y a aussi une tentation de raccourcir les graphiques, comme simplement « couper et coller » les résultats dans un dossier médical électronique. Et si une découverte « normale » dans les définitions est anormale pour le patient? Les améliorations manqueront-elles chez un patient qui est normalement essoufflé et qui n’est plus essoufflé? Reçoit-il le traitement dont il n’a plus besoin?

Dans une présentation de Kathryn Reynolds, RN et Bobbi Schramek, RN en 2005, ils ont déclaré ce qui suit: « Le vieil adage, « Si ce n’était pas cartographié, ce n’était pas fait… » est clarifié dans CBE comme « Si les interventions, les résultats attendus et les réponses des patients n’étaient pas cartographiés en utilisant des symboles pour refléter des normes prédéfinies – et les variances n’étaient pas cartographiées en détail – alors, ce n’était pas fait. »

Tracer par exception comme défense

Les défendeurs infirmiers peuvent expliquer les documents manquants en indiquant qu’ils cartographient par exception. La cartographie par exception exige que les fournisseurs de soins de santé fassent appel à un jugement solide et à une expertise clinique pour déterminer ce qui doit être documenté et comment. Ils doivent déterminer si leur cartographie nécessite également une note narrative pour expliquer pleinement l’état d’un patient. La cartographie par exception n’est pas courte cut….it est un outil.

Il peut s’agir d’un drapeau rouge lorsqu’un fournisseur de soins de santé autre qu’une infirmière défend les pratiques de documentation en se référant à la cartographie par exception. Par exemple, un médecin a affirmé qu’elle n’avait pas enregistré la température d’un patient parce qu’elle  » cartographiait par exception » et que la température  » devait être normale parce qu’elle n’avait rien écrit « . Les preuves cliniques, dans ce cas, ont rendu sa demande suspecte. Il est très inhabituel pour un fournisseur de prendre des signes vitaux et de ne pas les enregistrer. La cartographie par exception a été conçue pour éviter d’avoir à écrire toutes les normales associées aux systèmes corporels, mais n’a jamais été conçue pour éviter d’avoir à enregistrer les signes vitaux.

Les avocats de la défense et les gestionnaires des risques peuvent fournir beaucoup d’éducation aux infirmières pour les aider à éviter les pièges à documentation. Les questions clés que les fournisseurs de soins de santé devraient se poser lorsqu’ils présentent un dossier sur un patient sont les suivantes :

•  » Est-ce que cela communique clairement ce qui s’est passé avec ce patient? »
•  » Est-ce que j’alerte clairement les autres fournisseurs de soins au sujet des résultats clés ou des changements dans l’état d’un patient? »
• « Suis-je en train de tracer par cœur plutôt que de considérer que ce que je documente, ou de négliger de documenter, pourrait avoir un impact énorme sur les résultats d’un patient? »

La défense d’une réclamation pour faute professionnelle en soins infirmiers repose souvent sur la documentation. En omettant les documents critiques, il est d’autant plus difficile pour un avocat de la défense d’aider un accusé. L’utilisation correcte de la cartographie par exception aide à la défense d’une infirmière.

En savoir plus sur la Cartographie par exception dans la faute professionnelle en soins infirmiers, 4e édition.

Jane Heron RN BSN MBA LNCC est une infirmière consultante juridique à la Ligue Med. Contactez-nous pour obtenir de l’aide pour déchiffrer la documentation médicale et infirmière. Nous avons une expertise dans l’analyse des dossiers médicaux.