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Question clinique
Chez les patients présentant une CAO stable subissant une chirurgie vasculaire majeure élective, existe-t-il un bénéfice de mortalité dans la revascularisation préopératoire de l’artère coronaire?
Bottom Line
Chez les patients présentant une DAO stable, il n’y a pas de bénéfice pour la mortalité en effectuant une revascularisation des artères coronaires avant une chirurgie vasculaire élective.
Points principaux
Les patients subissant une chirurgie vasculaire élective ont une prévalence élevée de CAD et un risque de complications cardiaques périopératoires. Chez ces patients, la CAD cliniquement significative confère un taux de mortalité cardiaque à l’hôpital et à 30 jours significatif. Avant la CARP, les patients présentant une CAO stable subissaient souvent une revascularisation préopératoire prophylactique pour réduire le risque de complications cardiaques lors d’une chirurgie vasculaire élective.
L’essai de prophylaxie de revascularisation de l’artère coronaire (CARP) a comparé la revascularisation préopératoire de l’artère coronaire à l’absence de revascularisation. Parmi les 5 859 patients devant subir une chirurgie vasculaire élective, 1 190 patients à haut risque ont subi une angiographie coronarienne. Les patients présentant une maladie LM significative, une FEVG ≤20% ou une sténose aortique sévère ont été exclus. Les 510 patients restants (9% de la cohorte d’origine) ont ensuite été randomisés en revascularisation préopératoire (PCI ou CABG) par rapport à l’absence de revascularisation. Après une médiane de 2.7 ans, il n’y avait aucune différence dans le résultat principal de la mortalité à long terme (22% vs 23% P = 0,92). De plus, il n’y avait aucune différence dans les résultats postopératoires à 30 jours tels que le décès, l’IM, l’AVC, la réopération et la LOS.
Une critique majeure est que les patients à haut risque (patients présentant une FEVG, une LM et une 3VD sévèrement réduites) qui auraient pu bénéficier d’une revascularisation ont été exclus, laissant des patients à risque relativement faible qui pourraient ne pas bénéficier d’une intervention supplémentaire. Cependant, d’autres ECR chez des patients à risque plus élevé ont montré des résultats mitigés. L’étude pilote DECREASE-V de 2007 a randomisé 101 patients à risque élevé de revascularisation ou de traitement médical optimal et n’a trouvé aucune différence de mortalité ou d’IM à 30 jours ou 1 an. D’autre part, le RCT 2009 de Monaco et al. a montré que chez 208 patients à risque moyen à élevé, la revascularisation ne présente aucun avantage à court terme, mais une amélioration potentielle à long terme de la mortalité et des événements CV. (Les essais de DIMINUTION ont principalement été discrédités pour faute de recherche, bien que la DIMINUTION-V n’ait pas été rétractée, la rédaction du JACC a mis en garde contre la confiance dans les résultats.)
Les lignes directrices de l’ACC / AHA de 2014 maintiennent la recommandation selon laquelle la revascularisation préopératoire doit être effectuée uniquement chez les patients présentant une indication préexistante de revascularisation.
Lignes directrices
Ligne directrice ACC /AHA sur l’évaluation et la prise en charge du CV périopératoire des patients subissant une chirurgie non cardiac (2014, adapté)
- La revascularisation avant une chirurgie non cardiac est recommandée dans les circonstances où la revascularisation est indiquée conformément aux directives de pratique clinique existantes (Classe I, niveau C)
- Il n’est pas recommandé d’effectuer une revascularisation coronarienne de routine avant une chirurgie non cardiac exclusivement pour réduire les événements de CV périopératoires (classe III, niveau B )
Conception
- Multicentrique, double aveugle, essai contrôlé randomisé en groupe parallèle
- N= 510
- Revascularisation coronarienne préopératoire (n= 258)
- Pas de revascularisation (n= 252)
- Réglage: 18 centres VA aux États-Unis
- Inscription: 1999-2003
- Suivi médian: 2,7 ans
- Analyse :Intention de traiter
- Résultat principal: Mortalité à long terme
Population
Critères d’inclusion
- Chirurgie vasculaire élective pour l’expansion de l’AAA ou la claudication sévère due à la PAD
- ≥1 artères coronaires majeures avec une sténose ≥70% et adaptées à la revascularisation
Critères d’exclusion
- Chirurgie urgente ou émergente
- Maladie grave coexistante
- Revascularisation antérieure sans preuve d’ischémie récurrente
- CAD non obstructive
- CAD non susceptible de revascularisation
- ≥50% sténose de la MCA gauche
- FEVG < 20%
- Sténose aortique sévère
Caractéristiques de base
- Âge: 67 ans
- ngina 38%, précédent IM et 41%, précédent CHF 8%, précédent TIA / CVA 19%, DM avec insuline 19%, fumeur actuel 48%
- Noir 3,7 , HGB 13,9, TC 179, LDL 106, HDL 37, HgbA1c 6,7%, CRP 0,4, Homocystéine
- FEVG 55%, 3v CAD 33%, CABG précédent 15%
- Indication pour la chirurgie: Anévrisme abdominal 33% ou symptômes graves de PAD 67%
Interventions
- Randomisées en revascularisation préopératoire ou sans revascularisation (PCI 59% ou CABG 41%) avant une chirurgie vasculaire majeure élective
- Les deux bras ont reçu des médicaments périopératoires standard (85% de bêta-bloquants, 73% d’aspirine, 54% de statines, 93% d’héparine)
- Les deux bras suivi dans les 30 jours et un an et évalué avec des enzymes cardiaques, ECG et échocardiographie.
Résultats
Les comparaisons sont la revascularisation par rapport à l’absence de revascularisation.
Résultats primaires
Mortalité toutes causes confondues à 2,7 ans 22 % vs 23 % (RR 0,98; IC à 95% 0,70-1,37, P = 0,92)
Résultats secondaires
IM postopératoire dans les 30 jours Enzymes positives: 11,6 % vs 14,3 % (P = 0,37) Enzymes positives et ECG: 8,4 % vs 8,4 % (P= 0,99) Accident vasculaire cérébral dans les 30 jours 0,4% vs 0,8% (P = 0,59) Perte de membre dans les 30 jours 0,4% vs 2,1% (P = 0,11) Dialyse dans les 30 jours 0,4% vs 0,4% (P = 0,97) Réopération dans les 30 jours 7,6% vs 7,6% (P = 0,99) Nombre total de jours en USI 2 vs 2 (P = 0,25) Nombre total de jours en l’hôpital 6,5 vs 7 (P = 0.29)
Critiques
- La population de patients largement masculine (98%) limite la généralisabilité.
- La majorité des patients de l’étude présentaient une FEVG normale et une maladie à un ou deux vaisseaux seulement, ce qui peut masquer le bénéfice de la revascularisation préopératoire chez les patients à risque plus élevé.
Financement
- Ministère des Anciens combattants
Pour en savoir plus
- Hertz, NR, et al. « Maladie coronarienne chez les patients vasculaires périphériques. Une classification de 1000 angiogrammes coronaires et les résultats de la prise en charge chirurgicale. » Ann Surg. 1984 Feb; 199 (2): 223-233.
- Ruby ST, et al. « Maladie coronarienne chez les patients nécessitant une réparation de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Utilisation sélective d’une opération combinée. » Ann Surg. 1985 Juin; 201 (6): 758-764.
- Sprung J, et al. « Analyse des facteurs de risque d’infarctus du myocarde et de mortalité cardiaque après une chirurgie vasculaire majeure. » Anesthésiologie. 2000 Juil; 93(1): 129-140.
- Jamieson WR, et al. « Influence of ischemic heart disease on early and late mortality after surgery for peripheral occlusive vascular disease. » Circulation. 1982 Août; 66 (2 Pt 2): l92-7
- Poldermans D, et al. « Un essai clinique randomisé pour évaluer l’innocuité d’une approche non invasive chez des patients à haut risque subissant une chirurgie vasculaire majeure: l’étude pilote DECREASE-V. » JACC. 2007;49(17):1763-1769.
- Monaco M, et al. « Une stratégie systématique d’angiographie coronarienne prophylactique améliore les résultats à long terme après une chirurgie vasculaire majeure chez des patients à risque moyen à élevé: une étude prospective randomisée. » JACC. 2009 8 septembre; 54 (11) 989-996
- Éditeurs JACC. » Avis de préoccupation. » JACC. 2012;60(25):2696-2697.
- Fleisher LA, et al. « Ligne directrice 2014 de l’ACC / AHA sur l’évaluation et la prise en charge cardiovasculaires périopératoires des patients subissant une chirurgie non cardiac: un rapport du groupe de travail de l’American College of Cardiology / American Heart Association sur les directives de pratique. » Circulation. 2014 9 déc; 130(24)e278-333
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