Introduction

La maladie de Chagas (CD) (trypanosomiase américaine) est générée par le parasite protozoaire Trypanosoma cruzi (T. cruzi) et transmise par la punaise reduviide en Amérique latine: elle a été découverte et décrite par le médecin brésilien Carlos Chagas en 1909. La CD a été considérée comme une maladie négligée et un problème de santé publique, aucun vaccin n’étant disponible à ce jour et seulement quelques médicaments antiparasitaires; elle affecte principalement les populations à faible revenu et constitue une cause majeure de morbidité et de mortalité chroniques.

Épidémiologie

Environ 8 à 12 millions de personnes sont infectées par T. cruzi en Amérique centrale et en Amérique du Sud. Au moins 120 millions de personnes sont menacées par la CD et 300 000 nouveaux cas sont signalés chaque année. Les estimations du nombre de décès annuels sont d’environ 50 000. Parmi ceux-ci, 60% sont liés à une mort cardiaque subite (DCS), 25% à une insuffisance cardiaque et 15% à un accident vasculaire cérébral. La CD est une cause majeure de maladies cardiaques et de décès d’origine cardiovasculaire dans les régions où elle est endémique.

L’Europe accueille actuellement d’importantes populations de migrants qui en compteraient 8.7% de la population européenne totale en 2010. Une revue systématique indique que, dans l’ensemble, 4,2% des personnes latino-américaines vivant dans des pays européens sont infectées de manière chronique par la CD. Les migrants boliviens avaient la prévalence la plus élevée (18%); de même, les migrants en provenance du Paraguay présentent également une prévalence élevée (12,7%). Treize millions de personnes ont émigré de pays où la maladie est endémique à des pays tels que les États-Unis, et on estime que 0,3 à 1 million d’entre elles ont une infection chronique à T. cruzi. Cependant, ces chiffres peuvent même sous-estimer l’ampleur de la charge de la CD en dehors de l’Amérique latine où il y a un manque de systèmes de dépistage universels et où les médecins sont souvent mal formés pour reconnaître la maladie. D’autre part, les patients atteints de cardiomyopathie CD nécessitent un traitement à long terme, y compris des médicaments et des procédures interventionnelles coûteuses telles que des stimulateurs cardiaques, des défibrillateurs-cardioverteurs implantables (CIM), des ablations et une transplantation cardiaque, imposant un lourd fardeau économique.

Transmission

La transmission à l’homme ne se produit pas directement par le repas de sang, mais par les fèces infectées, des insectes vecteurs Triatominae, qui se déposent pendant le repas de sang, le plus souvent lorsque la personne mordue frotte les fèces infectieuses dans la plaie de morsure tout en grattant la zone. Une fois dans les cellules hôtes, ils se reproduisent, ce qui conduit à une lyse cellulaire et à une dissémination hématogène, à laquelle des parasites apparaissent sur le frottis de sang périphérique.

La transmission congénitale est l’une des causes des infections à T. cruzi nouvellement acquises. Bien que le nombre précis dans les pays non endémiques soit inconnu, on estime que 40 000 femmes enceintes et 2 000 nouveau-nés sont infectés par T. cruzi en Amérique du Nord. D’autres mécanismes non vectoriels comprennent la transfusion sanguine, la transplantation d’organes, la contamination accidentelle et la transmission orale directe.

Pathogenèse

L’inoculation est suivie d’une courte période d’incubation d’une à deux semaines, après quoi la phase aiguë de la maladie commence. L’infection aiguë est généralement asymptomatique, avec seulement 5% des cas présentant des symptômes, y compris un malaise et une fièvre pouvant durer de quatre à huit semaines. La mort pendant la phase aiguë est rare (< 1/2 500 infections). Après cela, les gens entrent dans la phase indéterminée qui se caractérise par une infection asymptomatique chronique; cette phase implique l’équilibre hôte-parasite et est sans dommage progressif de l’hôte. Au moins 50% des personnes infectées resteront dans la phase indéterminée à vie et n’auront aucun problème à long terme. Après la phase indéterminée, 20 à 30% des personnes infectées subiront des lésions cardiaques et développeront des altérations cardiovasculaires. Enfin, 15 à 20% des cas présentent des dommages digestifs, y compris le mégaœsophage et le mégacôlon. La phase indéterminée est diagnostiquée lorsqu’il y a des résultats sérologiques positifs, mais pas de lésion organique spécifique.

La pathogenèse des lésions cardiaques n’est pas complètement comprise. Au moins quatre mécanismes possibles ont été proposés: lésion myocardique à médiation immunitaire, persistance du parasite dans le tissu cardiaque avec stimulation antigénique secondaire, dépeuplement neuronal parasympathique cardiaque et anomalies microvasculaires coronaires provoquant une ischémie myocardique.

Plusieurs auteurs ont montré que la myocardite avec myocytolyse et fibrose réparatrice, caractéristique de la CD chronique, présente les caractéristiques d’une réaction d’hypersensibilité retardée, les infiltrats inflammatoires étant composés principalement de cellules mononucléées. En outre, des anticorps réactifs croisés entre la chaîne lourde de la myosine cardiaque humaine et le T. la protéine cruzi B13 est plus fréquemment trouvée dans les sérums de patients chagasiques présentant des manifestations de cardiomyopathie que chez les patients avec la forme indéterminée. Ces résultats, ainsi que la mise en évidence du dépôt d’immunoglobulines et de compléments dans le tissu myocardique, constituent des preuves de première intention de l’implication d’une lésion myocardique à médiation immunitaire.

L’apparition d’études utilisant des méthodes d’immunohistochimie, de réaction en chaîne par polymérase et d’hybridation in situ pour identifier le tissu T. les antigènes de cruzi ou son matériel génomique ont renouvelé l’attention sur un rôle pathogénique de l’agression myocardique dépendant directement de la persistance du parasite dans les tissus de l’hôte. Le mécanisme exact par lequel le parasitisme provoque des lésions tissulaires n’est pas clair, bien que la stimulation des réponses immunitaires ciblant le parasite et les tissus de soi soit la cause la plus probable de l’inflammation et de la myocytolyse.

Le dépeuplement neuronal parasympathique cardiaque a été corrélé à une régulation anormale de la fréquence cardiaque autonome, suggérant que les patients atteints de CD sont privés du tonus parasympathique inhibiteur normal dans le nœud sinusal. Ce déséquilibre autonome chez les patients chagasiques pourrait, au fil du temps, conduire à une cardiomyopathie induite par les catécholamines. Dans une étude portant sur 52 patients atteints de CD avec stimulateur cardiaque ou ICD, nous avons trouvé une réponse sérologique plus positive contre le 2e-m2MAChR (l’anticorps qui reconnaît le récepteur muscarinique de l’acétylcholine de type II) que chez 52 patients avec stimulateur cardiaque ou ICD sans CD (32,7% vs 3,8%, p < 0,01).

Des études expérimentales et cliniques soutiennent fortement que des anomalies microvasculaires structurelles et fonctionnelles apparaissent dans la CD, peut-être en conséquence du processus inflammatoire sous-jacent.

Manifestations cliniques

Les complications cardiaques les plus courantes de la CD chronique sont la dilatation et le dysfonctionnement du ventricule gauche, l’anévrisme, l’insuffisance cardiaque congestive, la thromboembolie, les arythmies ventriculaires et la mort cardiaque subite (DCS). De plus, les anomalies du système de conduction cardiaque sont courantes dans la CD.

L’insuffisance cardiaque chronique (ICC) apparaît généralement au moins 20 ans après l’infection initiale. La présentation clinique la plus fréquente est une insuffisance cardiaque biventriculaire, avec prédominance de symptômes liés à une altération grave et plus élevée de la fonction ventriculaire droite (stase veineuse jugulaire, hépatomégalie, ascite et œdème des membres inférieurs). Les patients se plaignent généralement de faiblesse plutôt que de dyspnée. Certains patients se plaignent de douleurs thoraciques, ressemblant généralement à une angine atypique. Dans la CD, les symptômes liés à l’arythmie sont fréquents, y compris les palpitations, les étourdissements, la lipothymie et la syncope. La syncope peut être due à des tachyarythmies ou à des bradyarythmies.

Diagnostic

Le diagnostic de CD chronique est basé sur la sérologie pour détecter les anticorps de l’immunoglobuline G contre T. cruzi, en utilisant au moins deux tests sérologiques de principes différents. Les plus couramment utilisés sont un dosage immuno-enzymatique (ELISA), l’immunofluorescence indirecte (IIF) et l’hémagglutination indirecte (IHA).

Les anomalies électrocardiographiques sont fréquentes dans la cardiomyopathie CD vs non-Chagas (87,6% vs 77,7%). Ils sont souvent le premier indicateur de la CD. Le bloc de branche du faisceau droit (RBBB) associé à l’hémibloc antérieur gauche (LAHB) est le changement d’anomalie le plus fréquemment constaté (> 50% des patients). La RBBB est plus fréquente que les autres maladies cardiaques non liées à Chagas (23,2 % contre 3,3 %). La fibrillation auriculaire (FA) est 3,4 fois plus fréquente chez les patients chagasiques. Les grades variables de bloc AV sont généralement décrits comme des signes de dysfonctionnement du nœud sinusal. Le bloc de branche du faisceau gauche (LBBB) ou hémiblock du fascicule postérieur gauche est présent dans une minorité de cas.

Les extrasystoles ventriculaires polymorphes sont courantes en présence d’un dysfonctionnement ventriculaire. Une tachycardie ventriculaire non soutenue (VT) ou une VT soutenue survient généralement dans des cas plus avancés. Un excellent pronostic depuis près d’une décennie a été rapporté chez les patients présentant un électrocardiogramme normal.

L’échocardiographie permet d’évaluer la contractilité régionale et globale. Les lésions myocardiques de la CD peuvent se manifester par des défauts de contraction segmentaire (généralement une hypokinèse inférolatérale), une dilatation ventriculaire gauche (VG) avec dysfonctionnement systolique et des anévrismes VG. La présence d’anévrismes VG est un prédicteur de thrombus mural et d’accident vasculaire cérébral et peut également être à l’origine de la TV. De même, des lésions myocardiques segmentaires ont été corrélées à une TV prolongée. L’échocardiogramme classique de la cardiomyopathie avancée de Chagas est une dilatation importante, à la fois auriculaire et ventriculaire, avec hypokinésie biventriculaire diffuse et anévrismes ventriculaires (détectés dans 47 à 67% des cas).

Les premières lignes directrices latino-américaines pour le diagnostic et le traitement de la cardiomyopathie de Chagas ont proposé une classification clinique de la cardiomyopathie chronique de chagas (tableau 1).

Tableau 1. Stades cliniques de la cardiomyopathie chagasique chronique (modifiée à partir de la réf. 7).

Stage	Symptoms
Stage A – Chronic indeterminate	Asymptomatic, no significant alteration on physical examination, electrocardiogram, and chest X-ray
Stage B	Patients with structural heart disease who have never had signs or symptoms of CHF
Stage B1	Presence with structural cardiopathy, evidenced by electrocardiographic or echocardiographic changes, but with normal global ventricular function and neither current nor previous signs and symptoms of CHF
Stage B2	Global ventricular dysfunction (decreased LV ejection fraction) and no signs or symptoms of CHF
Stage C	LV dysfunction and prior or current symptoms of CHF
Stage D	CHF refractory to maximised medical therapy

CHF: chronic heart failure; LV: left ventricular

Prognosis

Chronic chagasic cardiomyopathy is almost always progressive. Several observational case series have shown a worse outcome for patients with CD as compared to those with other cardiomyopathies. Rassi et al ont développé et validé un score de risque pour prédire la mort chez 424 patients suivis pendant une moyenne de 7,9 ans; 130 patients sont décédés. Ils ont identifié six facteurs pronostiques indépendants: Classe NYHA III ou IV (5 points), cardiomégalie à la radiographie thoracique (5 points), mouvement de paroi segmentaire ou global à l’échocardiographie (3 points), VT non soutenue à la surveillance Holter (3 points), tension QRS faible (2 points) et sexe masculin (2 points). Ils ont défini trois groupes de risque: risque faible (0 à 6 points), risque intermédiaire (7 à 11 points) et risque élevé (12 à 20 points). Les taux de mortalité sur 10 ans pour ces trois groupes étaient respectivement de 10 %, 44 % et 84 %.

Traitement

Traitement étiologique

Les deux médicaments antiparasitaires disponibles pour le traitement de la CD sont le benznidazole et le nifurtimox. En phase aiguë, ces agents sont les plus efficaces, avec des taux de guérison parasitologique de 60 à 80%. Le traitement est recommandé pour tous les cas d’infection aiguë réactivée, transmise congénitalement ou de contamination accidentelle, ainsi que pour les enfants jusqu’à 18 ans atteints d’une infection chronique. De nos jours, ces conditions sont considérées comme des indications de classe I pour le traitement étiologique. L’utilisation d’un traitement étiologique chez les patients chagasiques présentant une forme cardiaque avancée de la maladie est une indication de classe III.

Sous la forme indéterminée, le traitement étiologique a des indications non consensuelles. Cependant, malgré l’absence de preuve que le Chagas antiparasitaire modifie l’histoire naturelle, il est généralement recommandé. Récemment, l’essai BENEFIT a été publié; 2 854 patients atteints de cardiomyopathie de Chagas, sans lésion myocardique grave (FEVG moyenne 54%, classe I-II de la NYHA 97%) ont été randomisés en benznidazole ou en placebo pendant une période allant jusqu’à 80 jours et ont été suivis pendant une durée moyenne de 5,4 ans. Le traitement par trypanocide n’a pas réduit de manière significative la détérioration clinique cardiaque.

Traitement de la dysfonction ventriculaire et de l’insuffisance cardiaque

Les patients atteints d’ICC doivent recevoir des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine (ARB) et des bêta-bloquants adrénergiques (BB) pour réduire la mortalité et des diurétiques et / ou de la digoxine pour réduire la morbidité.

Blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone

Plusieurs études ont montré le bénéfice de l’administration d’IEC ou d’ARB dans le traitement des patients atteints d’ICC; cependant, presque aucune de ces études n’a inclus des patients chagasiques. De petites études ont utilisé l’IEC dans la cardiomyopathie de Chagas avec moins de résultats subrogés, mais aucune n’a démontré de changements dans la mortalité. D’autre part, de nombreux médecins pensent que les patients atteints de cardiomyopathie de Chagas ne tolèrent pas de fortes doses d’IEC. De nos jours, les IEC/ARB sont considérés comme des traitements de classe I chez les patients chagasiques présentant une FEVG < 45%. De la même manière, la spironolactone ou l’éplérénone est indiquée chez les patients chagasiques présentant une FEVG < 35% et une classe NYHA III / IV.

Blocage bêta-adrénergique

Les bêta-bloquants (BBs) sont indiqués dans la cardiopathie ischémique et la cardiomyopathie dilatée avec dysfonctionnement systolique. Ce traitement est efficace, augmente la survie, réduit les hospitalisations et les symptômes et améliore la qualité de vie. Cependant, l’efficacité du BBs chez les patients chagasiques n’a pas été démontrée. Les BBs ont été évités chez les patients atteints de CD en raison de bradyarythmies et de bloc AV. Un petit essai randomisé contrôlé par placebo chez des patients chagasiques a révélé que l’ajout de BBs au traitement par IEC et spironolactone est sûr, bien toléré sur le plan hémodynamique et n’est pas associé à une bradycardie symptomatique. Cependant, une revue systématique de Cochrane a révélé des preuves de très faible qualité des effets du carvédilol par rapport au placebo pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chez les personnes atteintes de CD. Malgré cela, le BBs est une indication de classe I chez les patients chagasiques.

Autres médicaments

L’association d’hydralazine et de nitrate est recommandée pour traiter les patients chagasiques présentant une contre-indication à l’IEC ou à l’ARB. Aucune étude n’appuie cette indication. La digoxine peut être justifiée chez les patients chagasiques présentant une FEVG symptomatique de 45%, en particulier lorsque la fréquence ventriculaire est élevée en présence de fibrillation auriculaire (classe II A). Les diurétiques ont la même indication que dans d’autres causes d’ICC, essentiellement chez les patients présentant des signes et des symptômes de congestion.

L’anticoagulation orale est indiquée chez les patients chagasiques présentant une fibrillation auriculaire, un thrombus mural ou des événements emboliques antérieurs. L’AVC ischémique cardioembolique est une manifestation clinique importante de la CD. Une étude portant sur 1 043 patients atteints de CD a développé un score pour prédire ces événements attribuant un certain nombre de points à chacune de ces manifestations cliniques telles qu’un dysfonctionnement systolique (2 points), un anévrisme apical (1 point), une altération primaire de la repolarisation ventriculaire (1 point) et un âge > 48 ans (1 point). Une régression de Cox a été réalisée pour créer un score de risque lié à l’incidence annuelle des événements emboliques: 4-5 points > 4%; 3 points 2-4%; 2 points 1-2%, 0-1 points < 1%. Sur la base du risque / bénéfice, chez les patients présentant une anticoagulation orale de 4 à 5 points est utile.

Thérapie de resynchronisation cardiaque

La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est une modalité thérapeutique établie pour les patients atteints de cardiopathie non Chagas avec une FEVG < 35%, avec une prise en charge médicale appropriée et une LBBB avec un QRS 150 mseg (classe I). Les preuves de l’utilité du tube cathodique dans le CD sont limitées. Une étude a analysé 72 patients chagasiques de classe III ou IV de la NYHA. À la fin de l’évaluation, 87,4% des patients étaient de classe I ou II de la NYHA. Cependant, le dysfonctionnement de la conduction interventriculaire le plus fréquemment constaté est le RBBB seul ou avec le LAHB, et les preuves sont insuffisantes pour étayer l’utilisation du CRT chez les patients sans LBBB. Malgré l’absence de preuves de haute qualité, les indications de la CRT dans la CD sont extrapolées de celles utilisées pour l’ischémie et la cardiomyopathie dilatée idiopathique.

Traitement des arythmies

Bradyarythmies

Dans certaines régions d’Amérique latine où la CD est endémique, les bradyarythmies sont une raison fréquente d’implantation de stimulateur cardiaque, associée au syndrome des sinus malades ou au bloc AV. Dans une étude transversale de 332 patients porteurs d’un stimulateur cardiaque, 17,1% présentaient des anticorps anti-T. cruzi et les patients chagasiques étaient plus jeunes (55 contre 60 ans). De nos jours, les indications d’implant de stimulateur cardiaque d’autres étiologies s’appliquent aux patients chagasiques.

tachyarythmies supraventriculaires

La prise en charge des patients chagasiques atteints de tachyarythmies supraventriculaires n’est pas différente de celle des patients non chagasiques. Dans le dysfonctionnement ventriculaire gauche, l’amiodarone est fréquemment utilisée lorsque l’ablation par cathéter n’est pas disponible ou n’a pas été efficace.

tachyarythmies ventriculaires

Dans les tachyarythmies ventriculaires symptomatiques non soutenues (ectopie ventriculaire ou VT non soutenue), le BBs ou l’amiodarone dans les cas réfractaires avec dysfonctionnement ventriculaire gauche sont utiles. Dans la TV soutenue, l’ablation par cathéter endo-épicardique est le premier choix avec ou sans amiodarone et l’utilisation de la CIM.

Mort cardiaque subite

Jusqu’à présent, aucun essai clinique randomisé de grande envergure n’a été publié démontrant l’efficacité de la CIM dans la CD. Néanmoins, en prévention secondaire, la plupart des groupes recommandent le traitement par CIM comme approche initiale, éventuellement associée à l’utilisation de l’amiodarone.

En prévention primaire, les informations sont moins bonnes et, comme prévu, aucune étude contrôlée randomisée n’a été réalisée. Dans la seule étude disponible, 19 patients chagasiques ont été comparés à 13 patients non chagasiques avec une FEVG < 35%; le suivi médian était de 292 jours. Chez huit patients chagasiques (42%), des arythmies ventriculaires soutenues (VT ou VF) ont été détectées. Chez les patients non chagasiques, l’incidence était de 30%. En fait, les directives européennes recommandent d’utiliser la CIM chez les patients chagasiques présentant une FEVG < 40%. Cependant, un nombre important de SCD survient chez les patients présentant une FEVG > 40% et chez ces sujets, il n’existe aucun moyen adéquat d’établir leur risque.

Transplantation cardiaque

Il existe des incertitudes concernant les indications de la procédure; cependant, une revue systématique a révélé que la transplantation cardiaque était sûre et efficace. Les indications de la procédure sont similaires et les résultats à court terme sont comparables à ceux des non-Chagas. T. la réactivation de l’infection de cruzi varie de 27% à 90%, mais peut néanmoins être facilement traitée. La mortalité est plus faible que celle observée chez les receveurs de greffes cardiaques non Chagas.

Conclusions

La cardiomyopathie de Chagas est une étiologie courante de l’ICC dans les pays endémiques et elle augmente dans d’autres pays en raison de la migration. Les patients chagasiques ont un pronostic plus faible que les patients non chagasiques. Le diagnostic est basé sur la sérologie pour détecter les anticorps immunoglobulines G dirigés contre T. cruzi. Le traitement de l’ICC dans la cardiomyopathie de Chagas est similaire à celui de l’étiologie non Chagas, malgré l’absence de preuves solides. De nouvelles recherches de meilleure qualité sont nécessaires dans cette population pour fournir des stratégies de traitement appropriées.