Discussion
À travers les âges, la mortalité en temps de guerre a connu des améliorations significatives à mesure que la médecine sur le champ de bataille, et en particulier le triage, a amélioré le temps de traitement. Innovations dans le triage rapide par l’armée napoléonienne sous la direction du Dr. Dominique Larrey a conduit à une réduction significative de la mortalité par amputation, passant d’une moyenne historique bien supérieure à 40 % à près de 25 %.18,25,26 Le triage sur le champ de bataille s’est encore amélioré au cours des 2 siècles suivants, d’abord de manière plus significative avec l’introduction des antibiotiques, puis avec la reconnaissance de la politique de « l’heure d’or », de sorte que la capacité de survie des blessures de guerre est aujourd’hui supérieure à 90%.4,13,19
Au cours des guerres les plus récentes en Afghanistan et en Irak, la capacité de survie s’est tellement améliorée que malgré 64% de chances de double amputation suite à une blessure par explosion, la mortalité reste aussi faible que 1,8%.23 Cependant, cette amélioration de la capacité de survie a entraîné la plus grande incidence de TBI pouvant survivre pendant les guerres en cours en Afghanistan et en Irak (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 Dans la série actuelle, 41% des patients présentaient des blessures comorbides en plus d’une blessure à la tête nécessitant une intervention neurochirurgicale, mais seuls 3 patients sont décédés. Mais malgré ce taux de mortalité remarquablement faible, 26% des patients présentaient encore des scores GCS modérés à sévères à la sortie. Cette capacité de survie accrue du TBI se voit également du côté civil.32
En conséquence, un plus grand nombre de patients doivent réfléchir à leurs prochaines étapes et à leur vie après une blessure. Les survivants peuvent faire face à des années d’invalidité, à un risque plus élevé de maladie neurodégénérative et à des taux plus élevés de mortalité toutes causes confondues.35 En ajoutant ces obstacles aux estimations du coût à vie d’un TCC sévère à environ 400 000 $ par personne (dont environ 80 % proviennent d’une invalidité et d’une perte de productivité), la voie du rétablissement pour ces patients est difficile.9 Les interventions thérapeutiques à la suite d’une lésion sont très limitées et sont principalement axées sur la gestion de la pression intracrânienne, la restauration de la perfusion cérébrale et la prévention des lésions secondaires par le maintien de l’homéostasie.21 Les soins médicaux à long terme pour ces patients consistent principalement en des services de réadaptation, qui se sont avérés bénéfiques pour le fonctionnement psychosocial, cognitif et moteur.4,5,29 Cependant, les ressources de réadaptation varient en fonction du financement et de la disponibilité de l’État.10 Les fournisseurs citent le manque de ressources comme un obstacle important à la réhabilitation.14 Une mauvaise couverture d’assurance, un transport limité, un faible revenu et un manque d’information et de transparence ont également été signalés comme des obstacles à l’accès à la réadaptation du point de vue du patient.1,6,30 Cependant, ces questions financières et de ressources peuvent ne pas s’appliquer aux militaires.
Beaucoup de choses restent également sans réponse dans le domaine du pronostic à long terme. L’hétérogénéité inhérente du TCC et les difficultés qui en découlent à établir des schémas de classification des blessures rendent difficile l’identification et la comparaison des résultats.10,28 Cette mauvaise compréhension du pronostic se traduit par des difficultés à identifier et à administrer des thérapies de réadaptation optimales.10 En tant que tel, le développement d’interventions efficaces dépend fortement d’une meilleure compréhension du pronostic du sous-type de blessure. Actuellement, 9 essais cliniques ouverts ou actifs du National Institute of Neurological Disorders and Stroke étudient le TBI, dont 3 examinent le pronostic et les résultats à long terme (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
Les données démographiques présentées ici mettent en évidence d’autres défis auxquels sont confrontés les médecins militaires en particulier. Premièrement, les ressortissants locaux constituaient le groupe démographique le plus important, soulignant la complexité de la médecine militaire dans le traitement d’une population assiégée exprimant des croyances différentes sur le plan socio-économique, religieux et pratique. Deuxièmement, parce que la grande majorité des patients traités dans les conflits actuels sont des ressortissants locaux qui sont libérés dans les 24 heures suivant le service militaire et l’observation, la capacité de déterminer l’issue du patient est presque inexistante. Troisièmement, la collecte des résultats à long terme au sein des services armés est entravée par le transfert des patients généralement dans les 24 heures suivant leur admission et par le recours traditionnel à la mortalité à 30 jours comme principale mesure des résultats dans les rapports militaires.11
Les craniectomies décompressives représentaient près du quart de toutes les interventions effectuées, ce qui reflète l’utilisation préférentielle de la décompression chirurgicale pour la gestion de la pression intracrânienne dans le cadre de théâtres de champ de bataille limités en ressources.2,27 En ce qui concerne le mécanisme de blessure dans cette série, 37% des patients ont subi des blessures par explosion et 40% ont subi un traumatisme contondant. De plus, nos données suggèrent que de nombreux patients évalués pour une blessure à la tête n’ont que des déficits légers à l’arrivée, 47% des patients ayant un score GCS de 13 ou plus. Mais malgré cette catégorie « légère » de TCC, il est de plus en plus préoccupant que ces patients soient à risque de séquelles à long terme de traumatismes ou de commotions cérébrales, et étant donné leur désignation « légère », ils risquent d’être perdus pour le suivi.12 D’un autre intérêt, les patients souffrant d’une lésion comorbide en plus du TCC dans cette série avaient une incidence significativement plus élevée de non-réactivité des élèves à l’arrivée, ce qui laissait présager des résultats à long terme plus mauvais. La littérature suggère que la lésion comorbide est en effet associée à de pires résultats, mais cette relation n’a pas encore été complètement élucidée.20 Étant donné les effets néfastes connus de l’inflammation et de l’ischémie sur la physiopathologie du TCC, il s’ensuit que des sites supplémentaires de lésions corporelles et de pertes de sang peuvent entraîner un péage plus élevé sur un système nerveux déjà taxé.16
Il y a un intérêt croissant pour l’identification et les résultats à long terme du TCC léger, comme l’encéphalopathie traumatique chronique, avec un intérêt pour les effets histopathologiques et neuropsychiatriques des lésions cérébrales. Les symptômes psychiatriques tels que la suicidalité et la dépression attirent également l’attention en tant que séquelles possibles de lésions axonales dues à une explosion.7,12 Le regain d’intérêt pour les séquelles du TCC offre une opportunité prometteuse pour une recherche accrue en physiopathologie, en résultats et en traitement du TCC. Malgré la diminution de l’implication des États-Unis dans les guerres en Afghanistan et en Irak, les conflits mondiaux dans des régions telles que la Syrie, le Yémen, l’Ukraine et le Venezuela se poursuivent et restent des sites potentiels pour le TBI du champ de bataille. Le théâtre de combat offre une occasion unique d’évaluer systématiquement les blessures à la tête, les praticiens voyant de grands volumes de patients généralement traités dans un seul établissement d’une manière peu appréciée dans le monde civil. Une meilleure organisation est nécessaire pour saisir avec précision les effets post-traitement à la fois dans les services armés alliés et dans les ressortissants locaux, qui continueront probablement de constituer une proportion substantielle des TBI. Une attention accrue aux résultats à long terme et aux mesures de réadaptation est également nécessaire pour améliorer la qualité de vie des patients qui survivent au TCC.
Cet article comporte plusieurs limites. Premièrement, les résultats exprimés ici sont limités dans les informations fournies. Les données démographiques, de présentation, de procédure et de résultats ont été enregistrées de manière prospective par l’auteur principal, mais n’ont pas fait l’objet d’un protocole normalisé. Certaines données démographiques sont donc manquantes ou n’étaient pas disponibles, ce qui limite notre capacité à interpréter ces résultats. Deuxièmement, le manque de données sur les résultats, qui a déjà été discuté, limite notre capacité à déterminer l’efficacité du traitement en fonction de la présentation ou à déterminer les variables qui peuvent influer sur les résultats. Troisièmement, comme il s’agit d’un rapport démographique sur les victimes de combat qui ne rend pas compte des résultats, nous ne pouvons fournir aucune recommandation sur un traitement ou la généralisation des résultats à la population générale. Cependant, ces limites soulignent la nécessité d’une évaluation systémique et de recherches en médecine militaire pour aider à faire la lumière sur cette blessure fascinante mais morbide.
