Résumé

Objectif. Candida krusei provoque environ 1% des cas de candidose vulvo-vaginale (CVV) et est naturellement résistant au fluconazole. Des tests antifongiques peuvent être nécessaires si la vaginite à C. krusei ne répond pas au traitement non fluconazole, en particulier chez les patients présentant des infections récurrentes. Conception. Nous avons étudié les caractéristiques cliniques et le profil de sensibilité antifongique des isolats vaginaux de C. krusei. Entre 2009 et 2012, nous avons identifié 560 Candida spp non apparentés.- cultures vaginales positives, dont 28 (5,0%) étaient C. krusei. Ces isolats ont été analysés en fonction des facteurs hôtes et des formes cliniques de VVC, et leur sensibilité in vitro à 10 agents antifongiques a été testée en utilisant une méthode de microdilution de référence. Résultat. Nous avons observé que la lacération périnéale et l’âge accru (> 50 ans) étaient des prédicteurs significatifs de C. krusei dans les échantillons vaginaux (). Tous les isolats étaient sensibles à l’amphotéricine B, à la caspofungine, au kétoconazole et au miconazole. De plus, des taux de sensibilité dose-dépendante et de résistance ont été trouvés pour le fluconazole à 42,9 % et 57,1 %, respectivement. Fait remarquable, seuls 42,9 % et 67,9 % des isolats étaient sensibles à l’itraconazole et au voriconazole, respectivement. Conclusion. La compréhension des profils de susceptibilité locaux, en particulier ceux des espèces non C. albicans Candida, peut grandement aider à la sélection d’un agent antifongique efficace. La réponse in vivo de la vaginite à C. krusei à divers traitements antifongiques reste inconnue et nécessite des recherches supplémentaires.

1. Introduction

La candidose vulvo-vaginale (CVV) est une maladie courante attribuée à une prolifération d’espèces de Candida, et on estime que 75% de toutes les femmes connaîtront un épisode de CVV au cours de leur vie. C. albicans représente 80 à 95% de tous les épisodes de VVC dans le monde. La prévalence de la CVV chez les espèces autres que C. albicans Candida variait auparavant de 5 à 20%; cependant, le nombre de cas signalés a fortement augmenté au cours des deux dernières décennies, en particulier pour les cas de C. glabrata. Par conséquent, la possibilité de souches résistantes aux antifongiques de non-C. les espèces d’albicans Candida dans la vaginite à Candida doivent être considérées dans les cliniques. L’émergence de la résistance peut être attribuée aux facteurs suivants (i) l’utilisation généralisée de médicaments en vente libre (OTC); (ii) l’utilisation à long terme d’azoles suppressives; et (iii) l’utilisation fréquente de traitements antifongiques ou (iv) l’utilisation accrue de cultures vaginales pour des diagnostics fiables. Il n’y a aucune preuve suggérant les éléments suivants: (i) certaines femmes peuvent être plus sensibles à l’infection par certaines espèces de Candida que d’autres espèces, ou (ii) il existe des facteurs épidémiologiques qui peuvent prédisposer les femmes à une CVV aiguë (CVVA) par rapport à une CVV récurrente (CVVR).

La CVV est également, quoique rarement, causée par C. parapsilosis, C. tropicalis et C. krusei. La diminution de la sensibilité des isolats de C. krusei dans la circulation sanguine à l’amphotéricine B et à la 5-flucytosine, telle que déterminée à l’aide de la méthode de microdilution par bouillon, est bien documentée. Cependant, les tests de sensibilité in vitro n’ont pas été utilisés pour évaluer la réponse clinique de C. vaginite de krusei. De plus, on sait peu de choses sur les infections vaginales à C. krusei car elles sont relativement rares. Cependant, C. krusei est connu pour être intrinsèquement résistant à l’un des antifongiques les plus couramment utilisés, le fluconazole. Les signes et symptômes de la vaginite à C. krusei semblent indiscernables des signes et symptômes des cas de VVC causés par d’autres espèces de Candida. Bien que rare, C. krusei est une cause insoluble de RVVC. De plus, la plupart des établissements ont une expérience limitée de la vaginite à C. krusei. Ainsi, la présente étude vise à combler cette lacune dans la littérature. Ici, nous avons analysé rétrospectivement les caractéristiques épidémiologiques de 28 isolats vaginaux de C. krusei, y compris les facteurs d’hôte et de risque. De plus, nous avons étudié les profils de sensibilité antifongique de ces isolats à 10 médicaments antifongiques afin de déterminer le ou les choix thérapeutiques les plus appropriés chez les femmes atteintes de vaginite à C. krusei.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Isolats vaginaux de C. krusei

Nous avons examiné 1 543 échantillons vaginaux provenant de femmes non apparentées, dont 560 (36,3 %) étaient positifs à la culture et 983 (63.7%) étaient négatifs à la culture pour les levures de Candida, et les dossiers médicaux de ces cas ont été examinés. Parmi les 560 isolats de levure vaginale, C. albicans était l’espèce la plus commune et identifiée dans 242 isolats (43,2 %), suivie de C. glabrata dans 155 (27,7 %), C. krusei dans 28 (5,0 %), C. kefyr dans 20 (3,6 %) et dans 115 (20,5 %) représentant plusieurs espèces de Candida. Les femmes qui avaient C. krusei dans le vagin ont été incluses dans l’étude. Les définitions des présentations cliniques de VVC pour chaque groupe étaient les suivantes: VVA (groupe 1), les femmes actuellement asymptomatiques présentant des épisodes initiaux ou sporadiques de vaginite symptomatique, c’est-à-dire survenant moins de quatre fois par an (); VVVR (groupe 2), les patientes symptomatiques ayant des antécédents de quatre épisodes cliniques ou plus de VVC par an (); et les témoins (groupe 3), les femmes qui ont incidemment porté un taux normal de C. krusei dans leur culture vaginale sans vaginite, qui étaient complètement asymptomatiques et n’avaient aucun antécédent de VVV (). Le groupe témoin comprenait un groupe mixte de femmes asymptomatiques sans antécédents de CVRV et de femmes ayant des cultures positives. Tous les participants ont participé à une courte entrevue, qui comprenait des questions sur le mode de vie et les antécédents médicaux, gynécologiques et sexuels. Cette étude a été examinée et approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’Université de Çukurova, Adana, Turquie. La déclaration des protocoles d’Helsinki a été suivie et les patients ont fourni un consentement écrit éclairé.

2.2. Identification de C. krusei

Les isolats de C. krusei ont été retrouvés sur CHROMagar Candida (Becton Dickinson, Heidelberg, Allemagne) et se présentaient sous la forme de colonies ternes, plates, de couleur mauve clair à mauve, avec une bordure blanchâtre. Les critères d’identification de C. krusei étaient l’absence de production de tubes germinaux dans le sérum humain à 37 °C à 2 heures, la production de pseudohyphes abondants avec une certaine ramification modérée sur la gélose semoule de maïs-Tween 80 (Difco, Detroit, MI, USA) et une activité faible ou absente de l’uréase. Ces isolats ont été vérifiés par leurs schémas d’assimilation à l’aide de la méthode API 20C AUX (Biomérieux, Marcy l’Étoile, France). C. krusei ATCC 6258 a été utilisé comme témoin positif.

2.3. Épreuve de sensibilité antifongique

2.4. Analyse statistique

Les données ont été analysées à l’aide de la version 19 d’IBM SPSS. Les variables continues, telles que l’âge et l’indice de masse corporelle, ont d’abord été divisées en bacs: < 30, 30-39, 40-49 et > 50 ans et < 25 (poids inférieur ou normal) et > 25 (surpoids ou obésité) pour l’indice de masse corporelle. Ensuite, toutes les variables catégorielles ont été croisées par C. infection de krusei ou statut du porteur pour résumer de manière descriptive l’association entre les variables à l’aide du test du chi carré et pour mesurer le degré d’association à l’aide du rapport de cotes avec un intervalle de confiance de 95%. Pour l’analyse multivariée, la modélisation par régression logistique des données binaires (C. krusei infecté, porteur ou aucun des deux) a été utilisée pour déterminer les prédicteurs significatifs de l’infection par C. krusei, après ajustement pour d’autres facteurs dans les modèles. Facteurs ayant des niveaux de signification < 0.30 ont été entrés dans le modèle logistique multivarié pour déterminer l’effet significatif de chaque facteur simultanément sur la prédiction de l’infection à C. krusei. Aucun des autres facteurs n’a contribué de manière significative à la prédiction de l’infection à C. krusei.

3. Résultats

C. des isolats de krusei ont été récupérés chez des patientes non enceintes sans diabète sucré (), des patientes enceintes (), des patientes diabétiques () et des utilisatrices de contraceptifs () sans antécédents d’immunodéficience qui ont visité le Département d’obstétrique et de gynécologie de la Faculté de médecine de l’Université Çukurova de 2009 à 2012. Parmi les isolats de C. krusei, 24 (85,7 %) étaient les seules espèces présentes sur les plaques et quatre (14,3 %) faisaient partie de cultures mixtes, qui ont toujours été incluses par C. albicans. Dans notre groupe, 24 (85,7%) femmes étaient en préménopause et quatre (14.3%) en période post-ménopausique qui avaient également exposé un traitement hormonal substitutif. L’âge moyen des femmes était de ans (entre 21 et 59 ans).

Les caractéristiques démographiques et cliniques de base des femmes ayant des isolats vaginaux de C. krusei sont présentées dans les tableaux 1 et 2. La lacération périnéale est significativement plus élevée () dans le groupe C. krusei que dans le groupe non C. krusei (tableau 2). Comme l’a révélé l’analyse multivariée, l’existence d’une lacération périnéale () et un âge de plus de 50 ans () étaient des prédicteurs significatifs de la vaginite ou du statut de porteur de C. krusei (tableau 3).

Les résultats de la CMI pour les souches témoins de C. krusei ATCC 6258 et de C. parapsilosis ATCC 22019 se situaient dans la plage acceptable. Tous les isolats de C. krusei étaient sensibles à l’amphotéricine B, à la caspofungine, au kétoconazole et au miconazole, et 10 des 28 isolats (35,7 %) étaient définis comme S-DD pour la 5-flucytosine. Des taux de CMI élevés ont été observés pour le fluconazole, dont 42,9% des isolats étaient S-DD et 57,1% l’étaient. Fait remarquable, seuls 42,9 % et 67,9 % des isolats étaient sensibles à l’itraconazole (six S-DD et 10) et au voriconazole (quatre S-DD et cinq), respectivement. Nous avons également observé de faibles niveaux de CMI pour l’éconazole et le sulconazole. Les susceptibilités antifongiques de C. krusei isolées chez des patientes atteintes de VVA et de VVVR ne différaient pas significativement de celles isolées du groupe de femmes sans symptômes de vaginite (Tableau 4).

4. Discussion

À notre connaissance, cette étude est la plus grande série à étudier exclusivement la prévalence, les facteurs d’hôte et de risque et la sensibilité antifongique de l’isolat mineur C. krusei. Nous avons également brièvement résumé les caractéristiques de base et démographiques des femmes atteintes de C. krusei présents dans leurs échantillons vaginaux (tableaux 1 et 2). Nos données suggèrent que la prévalence de C. krusei est relativement élevée (5,0 %) dans cette population, qu’elle ne présente aucune préférence d’hôte spécifique et qu’elle est le plus souvent associée à la CVRV. La lacération périnéale et l’âge accru (> 50 ans) étaient des prédicteurs significatifs de la vaginite à C. krusei (tableaux 2 et 3). Une limitation importante de la présente étude est le manque de données concernant les choix de médicaments thérapeutiques in vivo et les résultats dans la vaginite à C. krusei. En outre, le nombre de femmes atteintes de C. krusei est très petit, donc, pour certains des autres facteurs que nous avons examinés, l’étude n’avait peut-être pas suffisamment de puissance pour détecter une différence (tableaux 1-3).

La présence de cultures mixtes peut influer sur le choix de la stratégie de traitement. Dans notre étude précédente, en utilisant des milieux chromogènes, nous avons déterminé que le pourcentage de cultures mixtes récupérées à partir d’échantillons vaginaux atteignait 14,1% à Adana, en Turquie. Les résultats de cette enquête (14,3%) sont similaires à ceux de notre étude précédente. En outre, notre constatation que les femmes plus âgées (âge moyen, 40 ans.3 ans) sont plus sensibles à l’infection corrobore la découverte antérieure de Singh et al. (âge moyen, 44 ans). Cependant, les femmes étudiées par Singh et al. tous avaient une CVVR, alors que notre étude comprenait non seulement des cas de CVVR, mais également des CVVV et des témoins. Ces auteurs ont noté que les isolats de C. krusei étaient très résistants au fluconazole (MIC90 > 64 µg/mL), ce qui concorde avec nos résultats. De plus, ces auteurs ont signalé une résistance au miconazole (MIC90 > 4 µg / mL), l’un des antifongiques en vente LIBRE les plus couramment utilisés, que nous n’avons pas observé. Cependant, conformément à nos résultats, le clotrimazole a été observé comme étant l’imidazole topique le plus actif contre C. krusei. De plus et plus important encore, il a été démontré que l’amphotéricine B, la caspofungine, l’itraconazole et le voriconazole avaient une activité antifongique favorable, bien que, dans notre étude, plusieurs souches présentaient une résistance élevée évidente à ces deux derniers médicaments. Il convient de noter que les auteurs ont suggéré que le traitement devrait se poursuivre pendant 2 à 6 semaines, quel que soit l’agent utilisé. D’autre part, une étude récente a rapporté que C. albicans résistant au fluconazole semble émerger dans les cliniques. Par conséquent, les tests de sensibilité antifongique peuvent aider à choisir le médicament thérapeutique approprié non seulement pour la vaginite à candida non C. albicans, mais également pour la vaginite à C. albicans rare résistante au fluconazole.

Au cours de cette étude, l’amphotéricine B, la caspofungine, le kétoconazole et le miconazole ont été observés actifs contre tous les isolats de C. krusei (tableau 4). Contrairement aux conclusions de Singh et coll. , mais en ligne avec ceux de Richter et al. , l’itraconazole présentait des taux élevés de S-DD et de 35,7% et 21,4%, respectivement. Bien que le nouveau voriconazole antifongique oral à large spectre soit rarement utilisé chez les patients atteints de VVC, nous avons observé que 67,9% des isolats étaient sensibles au voriconazole. Pfaller et coll. un taux plus élevé a été signalé, indiquant que 81,5 % des 426 isolats génitaux de C. krusei étaient sensibles au voriconazole en utilisant la méthode de diffusion sur disque CLSI M44-A. En complément de nos résultats, Lyon et al. a rapporté que les taux de résistance au fluconazole étaient très prédictifs de la résistance au voriconazole. Bien que des seuils cliniques spécifiques n’aient pas encore été attribués pour la sensibilité à l’éconazole et au sulconazole, nous avons observé de faibles valeurs de CMI pour les deux médicaments. Les suppositoires de nystatine et l’acide borique pourraient être des thérapies de choix pour la vaginite à C. krusei.

Cette étude est la plus importante à ce jour pour étudier le profil de pharmacorésistance antifongique des isolats vaginaux de C. krusei et les facteurs de risque épidémiologiques d’infection. Dans cette étude, la lacération périnéale et l’âge croissant (> 50 ans) étaient des facteurs prédictifs importants pour C. vaginite de krusei ou statut de porteur (tableau 3). Cette étude a également révélé que les imidazoles topiques (kétoconazole et miconazole), qui peuvent être prescrits en toute sécurité en pratique courante, étaient efficaces contre tous les isolats de C. krusei. De plus, les isolats vaginaux de C. krusei étaient moins sensibles à l’itraconazole (42,9 %) et au voriconazole (67,9 %) qu’à d’autres traitements antifongiques. Ces résultats peuvent avoir des répercussions sur le traitement thérapeutique in vivo de la vaginite à C. krusei (tableau 4). Ainsi, l’identification de C. krusei dans les échantillons vaginaux et les tests antifongiques in vitro aideront à choisir les agents antifongiques appropriés et la durée du traitement. Des essais cliniques futurs pour déterminer l’efficacité in vivo des médicaments actuels pour les femmes atteintes de vaginite à C. krusei sont nécessaires.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

Remerciements

Le financement de cette étude a été reçu de l’Université Çukurova à Adana, en Turquie, et de l’Université Gazi à Ankara, en Turquie.