Résumé

Nous avons examiné les dossiers de 70 patients adultes consécutifs atteints de méningite après une intervention neurochirurgicale, afin de déterminer les caractéristiques qui pourraient aider à distinguer une méningite chimique postopératoire stérile d’une infection bactérienne. Les profils du liquide céphalo-rachidien dans la méningite bactérienne et chimique sont similaires. Les exceptions sont qu’un nombre de globules blancs du liquide céphalorachidien > 7500 / µL (7500 × 106 / L) et un taux de glucose de < 10 mg / dL n’ont été trouvés dans aucun cas de méningite chimique. Le contexte clinique et les manifestations cliniques étaient suffisamment distincts pour qu’aucun antibiotique n’ait été administré après ponction lombaire à 30 (43%) des 70 patients atteints de méningite postopératoire. La méningite chimique était peu fréquente après une intervention chirurgicale impliquant la colonne vertébrale et les sinus. Les patients atteints de méningite chimique n’ont pas eu de drainage purulent de la plaie ni d’érythème ou de sensibilité significative de la plaie, de coma, de nouveaux résultats neurologiques focaux ou l’apparition d’un nouveau trouble épileptique. Ils avaient rarement des températures > 39,4 ° C ou une rhinorrhée ou une otorrhée du liquide céphalo-rachidien.

Une méningite stérile se développera chez certains patients après des interventions neurochirurgicales. Bien qu’une méningite postopératoire stérile ait été décrite dans la littérature neurochirurgicale depuis l’époque de Cushing et al. , cette entité n’est pas connue de nombreux spécialistes des maladies infectieuses et de la neurologie qui peuvent être impliqués dans la prise en charge des patients atteints de méningite. Il n’y a que peu d’informations pour aider à distinguer ces patients de ceux atteints de méningite bactérienne. Nous avons examiné les caractéristiques de 70 personnes consécutives atteintes de méningite après une neurochirurgie, dans le but de mieux décrire l’entité de méningite « postopératoire aseptique » ou « chimique » et de la différencier de l’infection. La méningite causée par une infection bactérienne peut donner des résultats de culture négatifs. Par conséquent, nous avons considéré qu’une méningite postopératoire n’était non infectieuse que si les résultats des cultures de liquide céphalo-rachidien étaient négatifs et que le patient se rétablissait sans recevoir d’antibiotiques.

Patients et méthodes

Les patients sortis du Centre médical de la Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, d’octobre 1982 à septembre 1993, qui avaient une tapette vertébrale après une intervention neurochirurgicale ont été identifiés en recherchant dans une base de données informatique des ponctions lombaires, et leurs dossiers médicaux ont été examinés. Une recherche informatique d’isolats de liquide céphalo-rachidien positifs provenant du laboratoire de microbiologie a été utilisée comme source de données secondaire. La méningite postopératoire a été diagnostiquée lorsque le patient avait > 5 WBC / µL (> 5 × 106 /L) dans le liquide céphalo-rachidien non sanglant. Si le nombre de RBC était augmenté, un rapport WBC/ RBC du liquide céphalo-rachidien de > 1: 100 était requis pour l’inclusion. Les patients qui ont eu des résultats positifs de cultures de liquide céphalo-rachidien avec un organisme significatif en l’absence de pléocytose ont été inclus. Les patients présentant des shunts et des réservoirs d’mAya ont été exclus. Les patients avec 5-25 WBC / µL (5-25 × 106 / L) mais aucun mal de tête, changement d’état mental ou fièvre (ou dont la fièvre était le résultat d’un autre processus) et qui avaient des résultats négatifs de cultures de liquide céphalo-rachidien et des résultats négatifs de coloration de Gram ont été exclus.

La méningite chimique a été définie comme une méningite avec une coloration de gramme négative du liquide céphalo-rachidien et des résultats négatifs des cultures de liquide céphalo-rachidien ainsi que la récupération du patient sans l’utilisation d’un agent antibiotique après le robinet rachidien. La méningite bactérienne a été définie comme une méningite avec des résultats positifs de cultures de liquide céphalo-rachidien pour un organisme important. Les patients présentant une pléocytose du LCR et des résultats négatifs de cultures d’échantillons de LCR mais présentant un foyer d’infection paraméningéale ont également été classés comme ayant des infections bactériennes. Un patient présentant un premier épisode de méningite à culture négative mais présentant un deuxième épisode de pléocytose du LCR avec un résultat positif des cultures d’échantillons de LCR 1 semaine après l’arrêt des antibiotiques a également été inclus. Les personnes ayant des résultats négatifs de taches de gramme de liquide céphalo-rachidien et des résultats négatifs de cultures de liquide céphalo-rachidien, mais qui ont reçu des antibiotiques après leur robinet rachidien, ont été classées comme de « cause indéterminée » (IC).

Chez les patients qui ont reçu des antibiotiques après leur tapotement rachidien, le schéma thérapeutique a été défini comme le schéma antibiotique IV utilisé pendant la plus longue partie de la période de traitement. Des études de tomodensitométrie et d’IRM postopératoires étaient disponibles chez 10 patients atteints de méningite bactérienne et chez 6 patients atteints de méningite chimique et ont été examinées par un neuroradiologue qui n’était pas au courant des informations cliniques postopératoires. Au total, 11 patients ont subi une tomodensitométrie et 5 ont subi une IRM avec ou sans tomodensitométrie; chez 9 des 16 patients, un contraste IV a été administré. Le département de neurochirurgie s’adresse presque exclusivement aux patients adultes.

Une analyse statistique a été effectuée à l’aide d’analyses du χ2 ou du test exact de Fisher, le cas échéant, pour déterminer les associations significatives entre les groupes et la présence ou l’absence de certains symptômes et résultats. Lorsque les variables étaient numériques (p. ex., le nombre de globules rouges du LCR et de globules blancs), des tests t pour des échantillons indépendants supposant une variance égale ont été utilisés pour comparer des groupes de patients. Les données ont été tabulées et calculées à l’aide du logiciel SPSS, version 7.5.

Résultats

Âge et sexe. Les âges des patients étudiés étaient similaires dans tous les groupes. La majorité (19) des 30 patients atteints de méningite chimique étaient des femmes.

Type de chirurgie. Au total, 12 des 20 cas de méningite bactérienne sont survenus après des interventions neurochirurgicales impliquant les sinus paranasaux ou la colonne vertébrale (tableau 1); seulement 3 des 30 cas de méningite chimique sont survenus après une telle intervention (P<.001). Sur les 30 cas de méningite chimique, 20 ont suivi une chirurgie de la fosse postérieure. Douze cas de méningite bactérienne, 19 de méningite chimique et 11 de méningite IC sont survenus après une première intervention neurochirurgicale.

Troubles associés. La prévalence du diabète et de l’administration de stéroïdes avant le développement de la méningite était similaire dans les différents groupes. Des résultats positifs de cultures d’urine ont été trouvés pour 2 des 18 patients atteints de méningite bactérienne pour lesquels une culture d’urine a été réalisée (chez 1 patient, le même organisme a été trouvé à la fois dans l’urine et le liquide céphalo-rachidien). Des résultats positifs de cultures d’urine ont également été trouvés chez 6 des 25 patients atteints de méningite chimique.

Résultats du liquide céphalo-rachidien. Le nombre de globules blancs dans le liquide céphalo-rachidien (dans le tube 4, le cas échéant) variait de 39 à 7200/µL (39-7200 × 106/L) chez les patients atteints de méningite chimique (figure 1). Quatre des 20 patients atteints de méningite bactérienne et aucun patient atteint de méningite chimique avaient un compte de > 7500 WBC / µL (P=.021).

Plus de 5 RBC / µL ont été trouvés chez 17 des 20 patients atteints de méningite bactérienne et chez 27 des 30 patients atteints de méningite chimique. Quatre patients atteints de méningite bactérienne avaient 5000 RBC de RBC / µL, tout comme 17 patients atteints de méningite chimique et 5 patients atteints de méningite IC. Les patients atteints de méningite chimique qui avaient un nombre de CSF WBC > 5000 / µL avaient un nombre de CSF RBC plus élevé (> 17 000/ µL; P =.002). Les leucocytes polymorphonucléaires prédominaient dans le liquide céphalo-rachidien de 26 patients atteints de méningite chimique (moyenne de 70%).

Les taux de glucose dans le liquide céphalo-rachidien étaient faibles (< 40 mg / dL, soit moins de la moitié des taux de glucose dans le sang chez les non diabétiques ou moins d’un tiers des taux de glucose dans le sang chez les diabétiques) chez 8 des 17 patients atteints de méningite bactérienne pour lesquels ce test était disponible (figure 2) et chez 6 des 30 patients atteints de méningite chimique (P=.095). Un taux de glucose de < 10 mg / dL était rarement présent, mais uniquement chez les patients atteints de méningite bactérienne ou de méningite IC. Les patients atteints de méningite chimique présentant une diminution du taux de glucose dans le LCR présentaient généralement un nombre élevé de globules rouges dans le LCR (> 15 000 / µL chez 5 patients sur 6; P =.041). Le taux moyen de protéines du LCR était similaire dans tous les groupes (figure 3).

Les résultats d’une coloration de gramme du liquide céphalo-rachidien ont été positifs chez 5 (25 %) des 20 patients atteints de méningite bactérienne. Les cultures de liquide céphalo-rachidien ont produit des organismes mixtes dans 3 cas et un seul organisme dans 17 cas (tableau 2). Staphylococcus aureus. en culture pure ou mixte, était l’organisme étiologique le plus commun trouvé (8 patients sur 20).

Sept des 20 patients atteints de méningite bactérienne ont eu des résultats positifs d’hémocultures, bien que 2 des isolats soient considérés comme des contaminants. Quatre des 5 isolats significatifs étaient le même organisme que celui trouvé dans le liquide céphalo-rachidien. Sur les 20 patients atteints de méningite chimique qui ont subi des hémocultures, il y a eu un seul cas de résultats positifs d’une culture d’un échantillon de sang, qui a été trouvé après la résolution de la méningite.

Chez 3 patients atteints de méningite bactérienne ayant reçu des antibiotiques récents, les résultats initiaux des cultures de LCR étaient négatifs et les résultats ultérieurs étaient positifs. Cinq patients supplémentaires ont présenté des résultats initiaux négatifs de cultures de LCR, avec des résultats simultanés ou ultérieurs d’un foyer paraméningéal d’infection.

Caractéristiques cliniques

Apparition de la fièvre. La maladie fébrile de 24 patients atteints de méningite chimique entraînant un examen du LCR a commencé le jour de la chirurgie ou le premier jour postopératoire (figure 4). Un examen du liquide céphalo-rachidien a été effectué au cours des 2 premiers jours postopératoires chez 12 de ces patients. Chez 13 des patients atteints de méningite bactérienne, il y avait de la fièvre le premier jour postopératoire. La fièvre était souvent biphasique, cependant, et la maladie fébrile conduisant à l’examen du LCR a commencé dans les 2 premiers jours postopératoires pour seulement 5 des 20 patients atteints de méningite bactérienne. L’examen du liquide céphalo-rachidien a été effectué dans les 2 premiers jours postopératoires pour 1 patient et dans les 1 semaine suivant la chirurgie pour 5. Trois patients atteints de méningite bactérienne avec fuites de LCR ont eu une méningite >100 jours après la chirurgie.

Symptômes. Une température ⩾39,4 ° C (Tmax339,4 ° C) était présente chez 6 patients atteints de méningite bactérienne et chez 2 patients atteints de méningite chimique (tableau 3). Aucun des patients atteints de méningite chimique n’avait des températures de440 ° C. La fièvre a duré > 1 semaine chez 70% des patients atteints de méningite bactérienne et chez 40% des patients atteints de méningite chimique. Des proportions similaires de patients dans chaque groupe présentaient des maux de tête, des vomissements, une raideur de la nuque, une somnolence, une confusion ou une agitation. Des périodes d’inconscience sont survenues chez 3 patients atteints de méningite bactérienne, mais n’ont été rencontrées chez aucun patient atteint de méningite chimique. Un patient atteint de méningite bactérienne et 1 patient atteint de méningite IC sans antécédents de convulsions ont eu une convulsion.

Anomalies de la plaie et rhinorrhée du LCR. Chez 5 patients atteints de méningite bactérienne, il y avait un drainage par le nez ou l’oreille; chez 4 de ces patients, le drainage a été confirmé comme étant du liquide céphalo-rachidien soit par un test de glucose, soit par une réparation chirurgicale ultérieure. Au total, 11 patients présentaient des anomalies de la plaie à 1 abnormalities. Il y avait un drainage de la plaie chez 9 patients, qui était purulent chez 5; 7 patients présentaient un gonflement, une sensibilité ou un érythème de la plaie. Quatre patients n’avaient aucun drainage du nez ou de l’oreille ni aucune anomalie de la plaie.

Deux patients atteints de méningite chimique présentaient un drainage non caractéristique du nez ou de l’oreille; 7 présentaient des anomalies de la plaie à 1 ⩾, consistant en un drainage sérosanguineux, un gonflement ou un liquide sous-galien sans sensibilité ni érythème, ou une sensibilité minimale (2 patients), dont 1 présentait un érythème de 0 à + 1. Au total, 21 patients n’avaient aucun drainage du nez ou de l’oreille et aucune anomalie de la plaie (P =.001).

Études d’imagerie. Chez 4 patients sur 10 atteints de méningite bactérienne et chez 4 patients sur 6 atteints de méningite chimique, du sang était visible au site chirurgical ou dans les ventricules ou les espaces extracérébraux. Chez 3 patients atteints de méningite bactérienne et chez 1 patient atteint de méningite chimique, le sang se trouvait dans les ventricules ou les espaces extracérébraux. Il y a eu amélioration du contraste, généralement au site chirurgical sans amélioration méningée généralisée, chez 3 des 6 patients atteints de méningite bactérienne et chez 2 des 3 patients atteints de méningite chimique ayant reçu un agent de contraste par voie intraveineuse.

Réponse au traitement. Une défervescence dans les 3 jours suivant le début des antibiotiques intraveineux est survenue chez 6 patients atteints de méningite bactérienne et chez 8 patients atteints de méningite IC et a pris ⩾ 1 semaine chez la moitié des patients atteints de méningite bactérienne.

Thérapie. Chez 19 patients atteints de méningite bactérienne, un traitement antibiotique a été commencé avant leur tapotement rachidien ou le jour de l’intervention. Chez 1 patient qui s’est ensuite rétabli et qui avait une température de 38 ° C sans changement d’état mental, le traitement a été commencé 3 jours après le tap spinal.

Les schémas thérapeutiques administrés aux patients atteints de méningite bactérienne étaient plus divers et leur spectre était plus souvent plus étroit que ceux administrés aux patients traités empiriquement. Le chloramphénicol a été prescrit pour 3 patients (1 patient chacun avec Bacteroides fragilis. Entérobactérie. et les espèces Klebsiella). La pénicilline ou l’ampicilline a été prescrite pour les 4 patients atteints d’infection streptococcique. La vancomycine, les céphalosporines de troisième génération et les aminoglycosides ont été prescrits plus fréquemment aux patients traités empiriquement.

Un total de 5 patients sur 9 atteints de S. aureus et 4 des 5 patients atteints de méningite aérobie à Gram négatif ont reçu > 14 jours d’antibiotiques administrés par voie intraveineuse; 6 ont été traités pendant ⩾20 jours. Un patient atteint de méningite IC a reçu > 2 semaines d’antibiotiques intraveineux (tableau 4). Un seul antibiotique a été utilisé pendant la majeure partie de la période de traitement chez 8 patients atteints de méningite bactérienne et chez 3 patients atteints de méningite IC; les autres ont reçu un traitement combiné.

Résultat. Un total de 27 patients atteints de méningite chimique ont été vus dans le suivi >2 semaines après leur sortie de l’hôpital (en moyenne, 1,5 mois). Aucun décès ou infection ultérieure au SNC n’a été observé chez les patients atteints de méningite chimique. La durée moyenne d’hospitalisation était de 28,7 jours pour les patients atteints de méningite bactérienne, de 11,5 jours pour les patients atteints de méningite chimique et de 17 jours.8 jours pour les patients atteints de méningite IC.

Discussion

Cushing et, par la suite, d’autres auteurs ont décrit une méningite chimique présumée sans culture. Finlayson et Penfield ont trouvé ce processus dans 1,6% des 1200 craniotomies et dans 7% des craniotomies sous-occipitales pour tumeur. Carmel et ses collègues ont découvert une méningite chimique chez 35 des 50 enfants subissant une chirurgie de la fosse postérieure. Dans plusieurs séries, la méningite chimique représente la majorité des cas de méningite observés après une neurochirurgie.

La plupart des auteurs pensent que la méningite bactérienne et chimique présente des résultats cliniques et de liquide céphalo-rachidien similaires. Une fuite de LCR et des anomalies neurologiques focales n’ont été observées par Ross et ses collègues que chez des patients atteints de méningite bactérienne, et les taux de WBC périphérique et de WBC du LCR et de leucocytes polymorphonucléaires étaient légèrement plus élevés, en moyenne, dans leur groupe bactérien. Roland et ses collègues ont trouvé un taux de glucose dans le LCR de ⩽ 30 mg / dL et un taux de WBC du LCR de > 3000 / µL chez leurs 2 patients atteints de méningite bactérienne. Des études sur les facteurs de risque d’infection postopératoire chez les patients subissant une neurochirurgie ont révélé un risque accru d’infection chez les personnes ayant une résection tumorale, en particulier pour la chirurgie transsphénoïdale des gliomes, et des fuites de LCR ou des infections en dehors du système nerveux.

Nous avons examiné les dossiers de 70 patients atteints de méningite survenant après des procédures neurochirurgicales. Les résultats du liquide céphalo-rachidien dans la méningite chimique étaient similaires à ceux des patients atteints de méningite bactérienne, généralement avec une prédominance de WBC polymorphonucléaires, avec ou sans diminution du taux de glucose du LCR et avec ou sans augmentation du taux de protéines du LCR. Cependant, un nombre de globules blancs dans le liquide céphalo-rachidien de > 7500 / µL et un taux de glucose de < 10 mg / dL n’étaient présents que chez les patients atteints de méningite bactérienne.

Il y avait un certain nombre de distinctions cliniques entre les patients atteints de méningite chimique et ceux atteints d’une infection bactérienne. Peu de patients atteints de méningite chimique avaient subi des interventions impliquant les sinus ou la colonne vertébrale, bien que 60% des patients atteints de méningite bactérienne se soient produits après ce type de procédures.

La rhinorrhée et l’otorrhée du LCR n’ont pas été trouvées dans la méningite chimique, et l’inflammation de la plaie était rare et minime lorsqu’elle était présente. Il était inhabituel chez nos patients atteints de méningite chimique d’avoir une température > de 39,4 ° C. Des périodes d’inconscience, un nouveau début de troubles convulsifs et de nouveaux résultats neurologiques focaux n’ont pas été observés avec la méningite chimique. La méningite chimique est souvent survenue dans la période postopératoire immédiate, avec une élévation de la température commençant le jour de la chirurgie ou le premier jour postopératoire, chez 24 patients sur 30.

La pathogenèse de la méningite postopératoire aseptique n’est pas complètement comprise. Il a été proposé qu’après transection de la dure-mère et de l’arachnoïde, des substances dérivées de la dégradation des globules rouges ou du matériel chirurgical conduisent à une réaction inflammatoire (méningite chimique). L’injection expérimentale de diverses substances dans l’espace sous-arachnoïdien (y compris une solution saline, de l’air, de la caséine et du sang) a produit une pléocytose neutrophile et une maladie clinique. Cette méningite expérimentale survient dans les 24 h, avec persistance de la pléocytose pendant 3 ou 4 semaines. Chez nos patients, la présence de RBC n’a pas aidé à différencier la méningite bactérienne de la méningite chimique, bien que des comptes de RBC du LCR très élevés (> 5000 / µL) aient été plus fréquemment observés chez les patients atteints d’une méningite aseptique (P =.018).

Traiter tous les patients atteints de méningite postopératoire avec des antibiotiques empiriques peut entraîner une exposition à des antibiotiques inutiles, des coûts supplémentaires et une toxicité. La durée d’hospitalisation était 55% plus longue pour nos patients atteints de méningite IC que pour les patients non traités avec des antibiotiques.

La réponse aux antibiotiques est un critère peu fiable pour diagnostiquer ou exclure la méningite bactérienne. La moitié de nos patients atteints de méningite bactérienne avérée sont restés fébriles, malgré un traitement antibiotique, pendant ⩾ 1 semaine.

Un traitement empirique de 10 jours pour une maladie à culture négative peut ne pas être assez long pour une méningite à S. aureus (culture négative) ou une méningite à Gram négatif (causée par des organismes autres que Hemophilus influenzae).

Une approche potentielle de la prise en charge des patients atteints de méningite postopératoire consiste à traiter tous les patients atteints de pléocytose du LCR pendant 2 ou 3 jours jusqu’à ce que les résultats préliminaires des cultures de sang et de liquide céphalo-rachidien soient disponibles et à interrompre le traitement si les résultats sont négatifs à ce moment-là. Ce plan de thérapie a été tenté dans un essai randomisé en 1 petite série. Tous les 11 patients ayant des résultats négatifs (chez lesquels les antibiotiques ont été interrompus) se sont rétablis. Dans cette série, cependant, les patients atteints de fistules du LCR et d’infections des plaies ont été exclus et la durée du temps de suivi n’a pas été spécifiée. Parmi nos patients atteints de méningite bactérienne, 15% avaient initialement des résultats négatifs de cultures de LCR; ils avaient reçu des antibiotiques dans la semaine précédant leur ponction lombaire. Un autre 25% avait une pléocytose du LCR avec des résultats négatifs des cultures du LCR mais des résultats positifs des cultures d’un foyer paraméningéal.

La méningite chimique est une complication fréquente après la neurochirurgie. Les patients atteints de ce problème peuvent souvent être différenciés des patients atteints de méningite bactérienne.

Nous avons évité de donner un traitement antibiotique à 43% de nos patients atteints de méningite postopératoire sans mettre en danger les patients atteints d’infections bactériennes. Il est possible que cette distinction soit faite plus facilement avec l’expérience clinique. La différenciation entre les 2 entités peut offrir une alternative aux approches plus simples et peut-être trop simplifiées de la prise en charge des patients atteints de méningite postopératoire, comme l’utilisation des résultats d’une culture initiale de LCR comme seul critère pour prendre des décisions thérapeutiques car les résultats des cultures de liquide céphalo-rachidien peuvent être négatifs chez les patients atteints d’infections bactériennes du système nerveux.

Reconnaissance

Nous sommes redevables à Jerilynn P. Jacobson pour son aide dans l’analyse statistique.