Introduction

L’établissement d’un diagnostic de cancer commence par une histoire approfondie et un examen physique. Il devrait toujours y avoir une forte corrélation entre le diagnostic clinique du cancer et les résultats des tests diagnostiques. S’il y a une préoccupation concernant « l’ajustement » diagnostique, le cas doit être discuté avec le pathologiste déclarant. Ceci est aussi pertinent dans le diagnostic d’une maladie récurrente ou métastatique que dans le cadre primaire.

Il devrait y avoir un niveau élevé de communication entre le clinicien et le pathologiste pour éviter toute erreur lors de la phase de diagnostic. L’étiquetage précis des échantillons (nom correct du patient, côté de la tumeur, site et orientation des échantillons) est extrêmement important, en particulier lorsqu’il s’agit de volumes élevés d’échantillons (lésions cutanées, échantillons d’endoscopie, biopsies mammaires multiples) où une attribution incorrecte du résultat pourrait avoir des conséquences désastreuses pour le patient.

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Les tissus sont-ils toujours nécessaires?

Il y a très peu de circonstances où le diagnostic de malignité est posé en l’absence de confirmation pathologique, d’autant plus que les procédures de diagnostic sont devenues moins invasives au cours des dernières décennies. Un diagnostic clinique seul est le plus souvent posé dans le contexte d’une malignité avancée chez un patient présentant un mauvais état de performance où un traitement anticancéreux n’améliorerait ni la qualité de vie ni la survie. Ainsi, la majorité des patients ont le diagnostic de cancer confirmé sur la pathologie tissulaire. Le diagnostic de maladie récurrente et / ou métastatique peut être posé sur la base du profil de rechute combiné à la connaissance du stade tumoral initial et de la biologie tumorale sous-jacente. Cependant, il convient de prendre en compte une pathologie « bénigne » pouvant imiter une malignité métastatique (par exemple sarcoïdose pulmonaire, hémangiome hépatique, fracture vertébrale ostéoporotique, maladie osseuse de Paget, accident vasculaire cérébral ischémique). De plus, l’hétérogénéité tumorale peut entraîner un comportement tumoral différentiel entre les sites primaires et métastatiques (comme la réactivité hormonale ou l’expression de HER2 dans le cancer du sein), ce qui donne lieu à des options de traitement différentes pour la maladie métastatique par rapport à ce qui aurait pu être anticipé en fonction de la pathologie de la tumeur primaire.

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Obtention de tissus

Un principe important est d’obtenir du matériel diagnostique par l’approche la moins invasive. Un exemple est l’évaluation cytologique d’un ganglion lymphatique supraclaviculaire palpable par biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNAB) chez un patient présentant une masse pulmonaire ou une malignité intra-abdominale connue. Le diagnostic du cancer par la procédure la moins invasive (FNAB ou biopsie de base) facilite les enquêtes de stade appropriées, la planification du traitement définitif et la discussion de ces recommandations de traitement avec le patient et sa ou ses personnes de soutien. Une attention particulière doit être accordée à la quantité de tissu nécessaire pour diriger le traitement. Par exemple, une cytologie sur un nœud du cou qui confirme un carcinome épidermoïde métastatique à partir d’un primaire oropharyngé serait suffisante pour diriger la prise en charge continue, alors que dans le lymphome, une biopsie plus importante ou l’ensemble du nœud peut être nécessaire pour évaluer l’architecture nodale afin de décider d’une prise en charge optimale en première ligne.

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Histopathologie / cytopathologie

Historiquement, l’histopathologie et la cytopathologie ont été les principaux outils utilisés dans le diagnostic du cancer. Ces techniques sont passées d’une ère de diagnostic basé sur des lames colorées à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E) (Figure 1) à l’évaluation régulière actuelle des tumeurs par immunocytochimie (IHC) pour confirmer l’histogenèse tumorale et le sous-type. Dans le cancer du sein, cela signifie l’évaluation systématique par IHC des récepteurs hormonaux (œstrogènes (Figure 2) et récepteurs de la progestérone) ainsi que l’évaluation de l’expression de HER2 (Figure 3) et de Ki67 (un marqueur de la prolifération tumorale). Ces facteurs influencent fortement le pronostic et le choix des traitements anticancéreux. L’histopathologie moléculaire utilisant des techniques d’hybridation in situ (ISH) fournit également des informations supplémentaires influençant le pronostic et le traitement du cancer du sein (figure 4) et d’autres cancers. Plus récemment, la technologie de profilage génétique (figure 5) a été utilisée pour définir des sous-groupes de patientes atteintes d’un cancer du sein. Par exemple, il a identifié le Luminal – Un sous-type de cancer du sein pour lequel la chimiothérapie adjuvante est peu susceptible d’être bénéfique. Ces techniques de profilage génétique seront probablement utilisées dans la prise en charge d’autres tumeurs au cours des prochaines années.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr Ala Enno Histopathologiste consultant à l’Hôpital de Liverpool. Autorisation d’utilisation.

Figure 4: Amplification du gène SISH HER2 du cancer du sein Source: Dr Ala Enno Histopathologiste consultant à l’Hôpital de Liverpool. Autorisation d’utilisation.

Figure 5: Classes de cancer du sein basées sur les profils d’expression géniquesource: Sørlie T et al: Les modèles d’expression génique des carcinomes mammaires distinguent les sous-classes tumorales avec des implications cliniques. Proc Natl Acad Sci USA 2001, 98:10869-10874. Autorisation d’utilisation.

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Génétique moléculaire /cytogénétique

Des études moléculaires et cytogénétiques ont démontré que le développement et la progression des tumeurs malignes humaines impliquent de multiples changements génétiques, et les techniques d’identification de ces changements sont devenues des outils diagnostiques majeurs en oncologie. Des études ont montré une translocation de gène spécifique pour caractériser la leucémie myéloïde chronique t (9; 22) (Figure 6). L’amplification et/ou l’activation d’oncogènes tumoraux tels que le c-myc, et la délétion et/ou l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs tels que p53 et Rb1, sont identifiées avec des tumeurs solides spécifiques. Les résultats cytogénétiques sont de plus en plus importants pour confirmer le diagnostic de malignité et orienter la stratégie thérapeutique optimale.

Figure 6:9:22 Source de translocation: Medindia health. Autorisation d’utilisation.

Les 9:22 la translocation regroupe le gène de la région du cluster point d’arrêt (BCR) sur le chromosome 22 et le gène du virus de la leucémie Ableson (ABL) sur le chromosome 9. Le gène hybride BCR-ABL qui en résulte code pour une protéine, dotée d’une activité tyrosine kinase, qui a la capacité d’activer les voies de transduction du signal.

Les mutations dans les gènes impliqués dans la signalisation cellulaire sont courantes et peuvent être utilisées pour définir les patients les plus susceptibles de bénéficier d’un traitement anticancéreux « ciblé » particulier, par ex. une mutation du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) dans l’adénocarcinome métastatique du poumon identifie un sous-groupe de patients pouvant être traités préférentiellement par un traitement de première intention par un inhibiteur de la tyrosine kinase ciblé par l’EGFR plutôt que par une chimiothérapie. De même, les patients atteints d’un cancer colorectal métastatique présentant un KRAS de type sauvage peuvent bénéficier d’un traitement par anticorps EGFR, tandis que ceux atteints d’un KRAS mutant sont résistants à un tel traitement.

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Marqueurs tumoraux/biomarqueurs

Les marqueurs tumoraux sont des substances libérées par les cellules cancéreuses dans le sang. Ils sont utilisés comme complément à d’autres enquêtes dans le diagnostic primaire et ne devraient pas être utilisés comme outils de dépistage à l’aveugle en l’absence de preuves à l’appui de leur utilisation dans ce contexte. Les marqueurs tumoraux sont très utiles pour évaluer la réponse d’un patient au traitement et pour vérifier la récurrence de la tumeur.

Les biomarqueurs sont des marqueurs physiologiques ou des substances exprimées par l’organisme qui peuvent indiquer la présence d’une tumeur qui n’est pas nécessairement exprimée par les cellules tumorales. Une autre distinction entre marqueur tumoral et biomarqueur est que les biomarqueurs peuvent également s’appliquer aux cancers tumoraux non solides.

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Marqueurs utiles de la malignité interne

Antigène prostatique spécifique (PSA): Un taux de PSA élevé dans le sang peut indiquer un cancer de la prostate, mais d’autres affections telles que l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et la prostatite peuvent également augmenter les taux de PSA. Les taux de PSA sont utilisés pour évaluer la réponse d’un patient au traitement et pour vérifier la récurrence de la tumeur. L’utilisation du PSA comme outil de dépistage du cancer de la prostate reste controversée.

Alpha-foetoprotéine (AFP) : Elle est normalement élevée chez la femme enceinte car elle est produite par le fœtus. Chez les hommes et chez les femmes qui ne sont pas enceintes, un taux élevé d’AFP peut indiquer un cancer du foie ou un cancer du testicule ou de l’ovaire. Des affections non cancéreuses telles que l’hépatite chronique active peuvent également entraîner des taux élevés de PFA.

gonadotrophine chorionique humaine (HCG): Il s’agit d’une autre substance qui apparaît normalement pendant la grossesse et qui est produite par le placenta. Si une grossesse est exclue, l’HCG peut indiquer un cancer du testicule, de l’ovaire, du foie, de l’estomac, du pancréas et du poumon. La consommation de marijuana peut également augmenter « faussement » les niveaux d’HCG.

Antigène carcinoembryonique (ACE): Le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent où ce marqueur tumoral est utilisé, mais de nombreux autres cancers épithéliaux peuvent également augmenter les niveaux.

CA 125: Le cancer de l’ovaire est la cause la plus fréquente d’augmentation du CA 125, mais les cancers de l’utérus, du col de l’utérus, du pancréas, du foie, du côlon, du sein, du poumon et du tube digestif peuvent également augmenter les taux de CA 125 par atteinte péritonéale. Plusieurs affections non cancéreuses peuvent également élever le CA 125 (par exemple, ascite non maligne). CA 125 est principalement utilisé pour surveiller le traitement du cancer de l’ovaire.

CA 19-9: Ceci est associé à des cancers du côlon, de l’estomac et des voies biliaires. Des taux élevés de CA 19-9 peuvent indiquer un cancer avancé du pancréas, mais il est également associé à des affections non cancéreuses, notamment des calculs biliaires, une pancréatite, une cirrhose du foie et une cholécystite.

CA 15-3: Ceci est très utile pour évaluer l’effet du traitement chez les femmes atteintes d’un cancer du sein avancé. Des taux élevés de CA 15-3 sont également associés à des cancers de l’ovaire, du poumon et de la prostate, ainsi qu’à des affections non cancéreuses telles que les maladies bénignes du sein ou des ovaires, l’endométriose, les maladies inflammatoires pelviennes et l’hépatite. La grossesse et l’allaitement peuvent également augmenter les niveaux de CA 15-3.

Il existe de nombreux autres marqueurs utilisés dans le suivi de cancers spécifiques, par ex. calcitonine dans le carcinome médullaire de la thyroïde, chromogranine-A (CgA) dans le carcinome neuroendocrinien, thyroglobuline dans le cancer de la thyroïde, énolase neuronale spécifique (NSE) dans le carcinome à petites cellules du poumon, immunoglobulines / chaînes légères dans le myélome multiple et la bêta-2-microglobuline dans le myélome multiple et le lymphome non Hodgkinien. La lactate déshydrogénase (LDH) est un marqueur non spécifique qui a une signification pronostique dans le mélanome métastatique, le cancer du poumon à petites cellules, les tumeurs à cellules germinales du testicule / de l’ovaire, le lymphome non Hodgkinien et le neuroblastome.

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