ORIGINAL ARTICLE
Year : 2016 | Volume : 3 | Issue : 1 | Page : 7-10
Brachial artery injury management: Case series
Suraj Wasudeo Nagre
Department of CVTS, Grant Medical College, Mumbai, Maharashtra, India
| Date of Web Publication | 13-Apr-2016 |
Correspondence Address:
Suraj Wasudeo Nagre
Department of CVTS, Grant Medical College, Mumbai, Maharashtra
India
Source of Support: None, Conflict of Interest: None
DOI: 10.4103/0972-0820.180200
| Résumé |
Nous avons réalisé cette étude rétrospective pour analyser nos stratégies de gestion et de traitement chirurgical des lésions de l’artère brachiale. Vingt patients atteints de lésions traumatiques de l’artère brachiale ont subi une intervention chirurgicale dans notre établissement, de mai 2013 à janvier 2016. Quinze patients étaient des hommes et cinq étaient des femmes (tranche d’âge, 20-45 ans; moyenne, 30 ans). Douze des patients présentaient des blessures par pénétration (deux avaient des blessures par arme blanche; deux avaient des blessures à la vitre; et huit avaient des accidents industriels); huit avaient des blessures par traumatisme contondant (accidents de la route). Cinq patients avaient une lésion du nerf périphérique. Tous les patients ont subi un examen échographique Doppler. La réparation comprenait une anastomose de bout en bout pour huit blessures, des greffes interpositionnelles de greffe de veine saphène inversée pour huit et une réparation primaire pour quatre. La continuité veineuse a été atteinte chez 8 des 12 patients présentant des lésions veineuses majeures. Neuf des vingt patients ont nécessité une fasciotomie primaire. Le suivi a montré que deux des cinq patients atteints d’une lésion nerveuse périphérique présentaient des handicaps apparents dus à une lésion nerveuse. Il n’y a pas eu de morts. De bons résultats peuvent être obtenus chez les patients présentant des lésions de l’artère brachiale en utilisant un examen physique minutieux, une échographie Doppler et une réparation vasculaire et un débridement des tissus non viables. Une lésion neurologique traumatique traitée de manière opportune avec une greffe nerveuse peut réduire l’invalidité subséquente.
Mots-clés: Lésion de l’artère brachiale / complications / diagnostic / chirurgie, angiographie par tomodensitométrie, lésions des nerfs périphériques, veine saphène, thrombose / étiologie
Comment citer cet article:
Nagre SW. Gestion des lésions de l’artère brachiale: Série de cas. Le site web de la société est disponible en anglais seulement. Gestion des lésions de l’artère brachiale: Série de cas. J Vasc Endovasc Indien Surg 2016; 3:7-10. Disponible à partir de: https://www.indjvascsurg.org/text.asp?2016/3/1/7/180200
| Introduction |  |
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| Patients et méthodes | |
Vingt patients avec des lésions traumatiques de l’artère brachiale, nous avons subi une intervention chirurgicale dans notre établissement, de mai 2013 à janvier 2016.
Les lésions de l’artère brachiale ont été diagnostiquées par examen physique, échographie Doppler et artériographie. Les résultats suivants ont été considérés comme des signes de lésion artérielle: Saignement actif, hématome pulsatile à croissance rapide, extrémités pâles et froides, impulsions distales absentes ou très faibles, déficits neurologiques associés et lésions associées aux tissus osseux et mous. La diminution de la pression systolique artérielle Doppler détectée à l’échographie Doppler a été considérée comme un diagnostic de lésion artérielle. L’angiographie a été réalisée lorsque les lésions artérielles étaient difficiles à exposer chirurgicalement et lorsque la présence d’une lésion artérielle était problématique à prévoir.
Les indications de fasciotomie étaient des compartiments tendus, une ligature veineuse majeure, un choc hypovolémique, une ischémie de plus de 6 h et des déficits moteurs ou sensoriels éventuels. La reconstruction orthopédique a été réalisée après revascularisation de l’extrémité.
Un débridement optimal des tissus mous blessés a été effectué, puis des structures artérielles et veineuses blessées et saignantes ont été exposées a et b. L’héparine a été administrée par voie intraveineuse pour une anticoagulation systémique avant que les vaisseaux ne soient occlus proximalement et distalement avec des pinces vasculaires non traumatiques. Des cathéters à ballonnet Fogarty ont été utilisés de façon routinière pour la thrombectomie des segments distal et proximal avant la restauration finale du flux artériel. Les segments distal et proximal de l’artère ont été rincés avec une solution d’héparine à 0,1% pour éviter la formation de thrombus frais.
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Figure 1: (a) Blessure par écrasement du membre supérieur droit en coupant la scie. (b) Artère brachiale, veine et nerf médian complètement transectés Cliquez ici pour voir |
Une anticoagulation systémique à l’héparine a été administrée en postopératoire à des patients présentant de graves lésions des tissus mous et ayant subi une réparation veineuse avec des greffes d’interposition de la veine saphène autologue inverse. Tous les patients ont reçu une antibiothérapie préopératoire et postopératoire en raison du risque élevé d’infection lié à la contamination par des blessures pénétrantes ou en raison de la présence de corps étrangers dans les plaies.
| Résultats | |
Quinze patients étaient des hommes , et cinq étaient des femmes (tranche d’âge, 20-45 ans; moyenne, 30 ans). Douze des patients présentaient des blessures par pénétration (deux avaient des blessures par arme blanche; deux avaient des blessures à la vitre; et huit avaient des accidents industriels); huit avaient des blessures par traumatisme contondant (accidents de la route). Cinq patients avaient une lésion du nerf périphérique. Trente-quatre (59,6 %) saignaient activement.
L’examen physique et l’échographie Doppler ont révélé l’absence de pulsations artérielles chez 18 patients et des pulsations artérielles faibles chez deux patients. Pour les lésions de l’artère brachiale, l’indice de pression Doppler brachial-brachial moyen était de 0,42 ± 0,08 (plage, 0,25-0,5) en préopératoire et de 0,88 ± 0,02 (plage, 0,8-0,9) en postopératoire. Dix-huit patients ont subi une angiographie préopératoire pour confirmer la lésion vasculaire.
La réparation des vingt lésions artérielles a nécessité une anastomose de bout en bout pour huit des lésions ; greffes d’interposition de la veine saphène autologue inversée a pour huit d’entre elles; et réparation primaire pour quatre. Chez 12 patients, des lésions veineuses majeures ont été associées à des lésions artérielles. Chez huit de ces patients, la continuité veineuse a été rétablie avec des greffes d’interposition de la veine saphène a, une anastomose de bout en bout et une réparation primaire. Quatre veines brachiales gravement blessées ont été ligaturées.
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Figure 2: (a) Greffe d’interposition de l’artère brachiale, de la veine par greffe de veine saphène et du nerf médian par greffe de nerf sural. (b) Fasciotomie de l’avant-bras pour prévenir le syndrome du compartiment Cliquez ici pour voir |
Deux des vingt patients présentaient des lésions aux tissus mous et aux structures osseuses. Les fractures sont survenues le plus fréquemment chez les patients présentant un traumatisme contondant. Huit patients (17,5%) présentaient des blessures tendineuses qui ont été réparées en période opératoire par des chirurgiens plasticiens.
Neuf des vingt patients ont nécessité une fasciotomie primaire de l’avant-bras b. Tous les patients ayant subi des procédures de réparation veineuse ou de ligature ont présenté un œdème du membre supérieur. Cet œdème a diminué avec une élévation de l’extrémité et s’est résolu chez tous les patients au cours de la période de suivi (environ 10 à 30 jours). Cinq des vingt patients présentaient des lésions nerveuses périphériques: trois présentaient des lésions aux nerfs médian et ulnaire, un seul au nerf médian et un seul au nerf ulnaire. Deux des cinq patients présentant un traumatisme pénétrant présentaient des lésions nerveuses traitées en périopératoire par le chirurgien plasticien a. Les trois autres patients atteints d’une lésion nerveuse ont subi une électromyographie pour évaluer les blessures et ont été suivis dans des cliniques de neurochirurgie et de réadaptation. Au cours de la période de suivi, la récupération fonctionnelle a été atteinte chez 2 des 3 patients présentant une lésion nerveuse. Chez l’autre patient, l’invalidité était clairement évidente tout au long du suivi. Dans certains cas, l’aide d’un chirurgien plasticien a été prise pour fermer les plaies a et b.
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Figure 3: (a) Fermeture de la plaie effectuée par un chirurgien plasticien. (b) Plaie complètement guérie Cliquez ici pour voir |
Deux patients ont présenté une thrombose postopératoire précoce. Chez ces patients, la reperfusion artérielle a été obtenue par embolectomie.
La période d’hospitalisation moyenne était de 10 jours (plage, 2-20 jours). Le temps d’hospitalisation était plus long pour les patients ayant subi une fasciotomie en raison du syndrome compartimental, de la réparation veineuse, d’une lésion musculo-squelettique ou d’une lésion nerveuse. La période de suivi moyenne était de 16 mois (fourchette de 6 à 24 mois); des visites de suivi étaient généralement nécessaires pour des examens orthopédiques ou neurologiques.
| Discussion | |
La morbidité et la mortalité les taux de mortalité associés aux lésions de l’artère brachiale dépendent de la cause de la blessure elle-même, de la veine ou du tendon lésés et de la présence ou non de lésions musculo-squelettiques et nerveuses.
Les patients présentant des symptômes cliniques évidents de lésions de l’artère brachiale détectées par un examen physique et ceux chez qui l’échographie Doppler montre une différence de pression substantielle entre les artères brachiales droite et gauche doivent subir une réparation chirurgicale sans examen angiographique supplémentaire. L’échographie Doppler du membre supérieur s’est avérée aussi spécifique et sensible que l’artériographie pour détecter les lésions de l’artère brachiale. ,,,] Normalement, l’indice de pression Doppler brachial-brachial moyen entre les deux membres supérieurs est d’environ 0,95; il est rarement < 0,85. Chez nos patients, cette mesure était significativement inférieure à la normale). Si une incertitude subsiste concernant les lésions vasculaires après un examen physique et une échographie Doppler, une angiographie peut être utilisée pour confirmer la lésion vasculaire. Dix-huit de nos patients ont nécessité une angiographie préopératoire.
Quatre patients présentaient une insuffisance de pouls. Les impulsions de ces patients n’étaient pas palpables à l’examen manuel mais ont été détectées à l’examen Doppler. L’exploration chirurgicale a révélé la lésion partielle de l’artère brachiale. Ces résultats peuvent s’expliquer par un écoulement collatéral ou par un écoulement contournant l’artère brachiale partiellement lésée.
Un débridement complet des tissus doit être effectué pour éviter une infection bactérienne. Une fois le contrôle proximal et distal de l’artère saignante atteint, l’artère doit être explorée jusqu’à ce que la paroi artérielle non blessée soit apparente. Les deux segments de l’artère brachiale peuvent être mobilisés par ligature des branches mineures immédiates; cette procédure fournit une longueur supplémentaire et réduit la tension au niveau de l’anastomose.
L’anastomose de bout en bout est préférable si elle peut être réalisée sans tension ni endommagement des principaux vaisseaux collatéraux. Sinon, la greffe d’interposition de la veine saphène est le meilleur choix, car elle présente de meilleurs taux de perméabilité et une meilleure résistance à l’infection par rapport aux greffes synthétiques.
Bien que le taux de thrombose associé à la réparation veineuse varie de 39% à 59%, les veines majeures lésées doivent être réparées afin que le flux artériel puisse être rétabli. , Nous avons pu rétablir la continuité veineuse chez 8 des 12 patients présentant des lésions veineuses majeures.
Trois patients ont eu une thrombose postopératoire précoce; la reperfusion artérielle a été obtenue chez deux de ces patients par embolectomie.
Un œdème compartimental ou une contusion peut altérer le drainage veineux et le flux artériel et peut causer des lésions de pression aux nerfs. , Neuf de nos patients ont subi une fasciotomie primaire de l’avant-bras et deux ont eu des fractures osseuses. Chez les patients présentant des lésions musculo-squelettiques, une revascularisation artérielle a été réalisée avant la stabilisation des lésions squelettiques afin que le temps d’ischémie puisse être réduit au minimum.
Les lésions neurologiques continuent de détruire la fonction du membre supérieur même après une réparation artérielle réussie. Des lésions veineuses majeures, des fractures et une destruction généralisée des tissus peuvent également influencer la fonction à long terme de l’extrémité. La question de savoir si les procédures de réparation des nerfs primaires et secondaires sont utiles est un point de controverse. Le taux d’incapacité fonctionnelle varie de 27% à 44% lorsqu’une blessure au membre supérieur comprend des lésions nerveuses.
Dans notre série, les résultats de nos cinq patients atteints de lésions nerveuses étaient similaires à ceux des patients discutés dans d’autres rapports. , Un patient atteint d’une lésion nerveuse a subi une invalidité grave et de longue durée. Ce patient a été suivi dans des cliniques de neurochirurgie et de réadaptation.
Au cours des 20 dernières années, l’amputation associée à des lésions artérielles des membres supérieurs a diminué à un taux de 3,1 à 3,4% en raison des progrès dans le traitement du choc, de l’utilisation de l’antibiothérapie et de l’expérience chirurgicale accrue. Aucun de nos patients n’a eu besoin d’amputation. Aucun de nos patients n’est mort.
| Conclusion | |
Dans une partie supérieure extrémité gravement menacée par l’ischémie, il est essentiel que l’exploration artérielle et veineuse majeure et la réparation vasculaire soient effectuées, en conjonction avec le débridement des tissus endommagés, pour que la viabilité soit rétablie. Un examen clinique attentif, une échographie Doppler et des mesures de pression sont aussi importants que l’angiographie dans le diagnostic des lésions vasculaires. Une lésion neurologique traumatique peut affecter de manière significative le degré d’invalidité à long terme après des blessures aux membres supérieurs, elle doit donc être réparée principalement par un chirurgien plasticien.
Soutien financier et parrainage
Néant.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.
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