Introduction

La néphropathie à chaîne légère (LCCN), qui ne doit pas être associée à la maladie du dépôt de chaîne légère (LCDD), est également connue sous le nom de néphropathie à chaîne légère ou myélome rénal; et est l’une des nombreuses complications rénales du myélome multiple. Les patients affectés ont généralement un diagnostic établi de myélome multiple et, comme on peut s’y attendre, sont généralement d’âge moyen à des adultes plus âgés. C’est le résultat histopathologique le plus commun chez les patients atteints de myélome multiple et de rénaldysfonction avec une prévalence de 30 à 50%. Rarement, le LCCN peut être la présentation initiale d’un processus myélomateux subclinique ou fumant, et par conséquent, ce diagnostic doit être élevé sur le différentiel pour les patients plus âgés qui présentent une lésion rénale aiguë.

Présentation clinique

La dysfonction rénale due à la néphropathie cast peut être aiguë ou progressive dans le temps et peut se développer à tout moment au cours de l’évolution de la maladie. Il peut y avoir des désordres rénaux superposés tels que la fonction tubularde (due à une toxicité directe des chaînes légères), l’amylose, divers types de maladies médiées par un complexe immunitaire, une régulation alternative de la voie du complément, etc. La protéinurie est généralement une gamme néphrotique bien que l’analyse d’urine ne reflète pas cela car les protéines sont principalement constituées de chaînes légères et de notalbumine.

Comment les moulages se forment-ils et comment induisent-ils des blessures?

Les chaînes légères libres (FLC) circulant principalement sous forme de kappa et de lambda sont librement filtrées par les reins et réabsorbées initialement par les cellules tubulaires proximales (PTC) où elles provoquent des blessures et un dysfonctionnement du PTC. Les cellules tubulaires proximales, maintenant dysfonctionnelles, sont submergées par la charge filtrée des chaînes légères libres et permettent leur passage vers les tubules distaux où elles s’agrégent avec les protéines Tamm-Horsfall (THP) sécrétées par le membre ascendant épais (TAL) de la boucle de la peau. L’interaction chaîne légère-THP conduit à la formation de fonte qui provoque à son tour une obstruction tubulaire ainsi qu’une rupture de la membrane basale tubulaire et un dysfonctionnement rénal ultérieur. La présence des moulages dans les tubules provoque également une réaction inflammatoire et, si elle est persistante, au développement rapide de fibrose interstitielle.

Quidétermine la formation de cast et les lésions rénales?

Il a été démontré que l’inhibition de l’interaction protéine lightchain/Tamm-Horsfall empêche la formation de cast. L’interaction réussie des chaînes légères et des protéines Tamm-Horsfall est apparemment modulée par les caractéristiques physiochimiques des chaînes légères. Plus précisément, la variabilité du domaine CDR3 des chaînes légères conduit à une affinité variable pour les chaînes légères de sorte que toutes les chaînes légères ne forment pas avec succès des moulages. La déplétion volumique, le furosémide, l’acidification urinaire et les environnements ioniques favorables tels que des concentrations urinaires élevées de sodium et de calcium favorisent tous la fonte.

Microscopie à la lumière

Il est important de connaître les caractéristiques histologiques classiques de la néphropathie à chaîne légère, car dans certains cas, la présence de LCCN peut être la présentation initiale d’un processus myélomateux sous-clinique sous-jacent.

1. Les moulages à chaînes légères ont une apparence éosinophile sur la tache H & E, avec un aspect rose pâle / clair sur PAS. Contrairement à ce TH, les moulages protéiques et les moulages hyalins sont positifs sur les PAS, coloration d’une couleur magenta brillante.

2. Les moulages LC ont généralement un aspect « fracturé » en microscopie optique. Il s’agit d’un artefact de coupe histotechnologique qui se produit en raison de la nature dure / rigide des moulages, ce qui n’est pas vu dans les moulages hyalins THor qui sont plus mous.

3. Les jets de LC provoquent une réponse inflammatoire dans l’interstitium adjacent. Les moulages eux-mêmes sont souvent entourés de macrophages intraluminaux et parfois de cellules géantes multinucléées.

Immunofluorescence

La coloration monoclonale à chaîne légère restreinte (kappa ou lambda) des moulages atypiques est la découverte caractéristique. La coloration après la récupération de l’antigène n’est généralement pas nécessaire pour confirmer la monoclonalité des moulages, mais elle peut aider à révéler la présence d’une tubulopathie proximale à chaîne légère (LCPT) qui peut être présente actuellement.

Il convient de noter que la présence de quelques moulages de coloration monoclonale, sans caractéristiques histologiques classiques, ne suffit pas pour un diagnostic de LCCN. Les caractéristiques classichistologiques, la preuve d’une réponse inflammatoire active aux moulages et la coloration monoclonale doivent toutes être présentes afin de poser ce diagnostic.

Traitement

Prise en charge initiale

Le traitement est axé sur une réduction rapide, substantielle et soutenue de la charge de la FLC sérique, comme cela a été montré pourpromoter la récupération rénale. De plus, les facteurs qui facilitent la précipitationdes moulages doivent être évités ou corrigés s’ils sont déjà présents. L’expansion intravasculairevolume pour maintenir un débit urinaire élevé est importante et un apport hydrique élevé (3L / jour) doit être maintenu par la suite. Le bortézomib, un inhibiteur réversible du protéasome, en association avec la dexaméthasone, pour la réduction rapide des chaînes légères sans sérum, est bénéfique chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal car sa clairance n’est pas dépendante de la fonction rénale. Des médicaments immunomodulateurs tels que la thalidomide, le pomalidomide et le lénalidomide se sont également révélés bénéfiques.

Traitement supplémentaire

Les études sur les avantages des thérapies extracorporelles ont été au mieux controversées, certaines études montrant une réduction significative de la charge des FLC sériques avec trois séances de plasmaphérèse ou plus et d’autres ne démontrant aucun bénéfice. Les études portant sur les avantages de l’hémodialyse à coupure élevée (HCO-HD) ont également été discordantes, certaines suggérant une diminution précoce et durable du fardeau de la CLS et une indépendance vis-à-vis de la dialyse et d’autres ne montrant aucun avantage par rapport à la dialyse conventionnelle. Une étude de cohorte menée en 2017 sur l’efficacité de la DHI avec membrane de PMMA adsorbante dans la néphropathie cast du myélome a suggéré des taux élevés de récupération et de survie rénales et pourrait mériter une enquête plus approfondie.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, Néphrologie UCSF

Au cours des prochains mois, la série de biopsies se concentrera sur diverses caractéristiques du myélome rénal – restez à l’écoute.