Signification clinique

POURQUOI EST-CE IMPORTANT POUR LA PRATIQUE CLINIQUE?

Malgré notre objectif global de respecter les principes éthiques décrits dans le rapport Belmont, cela n’est pas toujours possible. Bien que les médecins et autres praticiens fournissent effectivement des soins médicaux aux patients, les praticiens ont de nombreux autres rôles; par exemple en tant que protecteur du personnel hospitalier, en tant que gardien de la santé publique, en tant que citoyen et en tant qu’être humaniste et spirituel à part entière. Certaines situations surviennent dans la pratique clinique quotidienne qui créent des conflits entre ces rôles et compliquent l’éthique de la prise de décision quotidienne de la pratique médicale. Par exemple, imaginez que vous avez diagnostiqué une tuberculose active chez un patient, mais qu’il refuse le traitement. Dans votre rôle de praticien, vous engagez une conversation avec lui au sujet de sa déclinaison de traitement et décidez que le patient possède la capacité de décliner. Vous êtes donc éthiquement tenu de respecter l’autonomie de ce patient pour prendre ses propres décisions médicales mais êtes également tenu de protéger et de servir la santé de l’ensemble de la communauté en ce qui concerne le risque de contagion infectieuse. Comment évaluez-vous ces intérêts concurrents ? Quelles répercussions juridiques pourriez-vous subir si vous accordez la priorité à l’un plutôt qu’à l’autre?

Considérons un autre cas. Vous vous occupez d’un jeune homme amené par la police après avoir été retrouvé errant sur une route sans chaussures. Aux urgences, il est agité et combatif avec le personnel. Vous décidez pour des raisons cliniques qu’il aura besoin d’un bilan complet, y compris un placement par voie intraveineuse, des laboratoires et une imagerie, mais il crie catégoriquement qu’il « veut partir » et essaie de frapper tout fournisseur qui s’approche de lui. Pouvez-vous placer une intraveineuse contre sa volonté? Pouvez-vous le retenir ou le calmer contre sa volonté? Encore une fois, quelles mesures devez-vous prendre pour vous assurer d’être protégé par la loi?

Rappelons qu’un délit est un acte, ou l’omission d’un acte, qui entraîne un préjudice ou un préjudice à une personne. En ce qui concerne plus particulièrement l’illustration ci-dessus, le délit civil de « voies de fait » en common law implique « un acte ou une omission causant à une personne une crainte raisonnable ou une appréhension d’une agression immédiate. »Ici, la batterie est légalement définie comme un « contact nuisible ou offensant ». Le placement de l’IV constitue-t-il une batterie? De même, le délit de « faux emprisonnement » implique un acte / une omission qui aboutit à ce qu’un individu « soit confiné ou lié dans un espace défini sans possibilité d’évasion. » Le fait de retenir et de sédater le patient constitue-t-il un faux emprisonnement?

La question se réduit ensuite à une question sur la façon dont les fournisseurs de soins médicaux peuvent protéger à la fois leurs patients et eux-mêmes au milieu de cet essaim de principes éthiques contradictoires, de rôles en désaccord et de risques d’action en justice. La réponse réside en partie dans une évaluation complète et approfondie de la capacité d’un patient à prendre des décisions médicales. Cette évaluation est le fondement sur lequel les prestataires médicaux peuvent obtenir une protection juridique lorsqu’ils agissent contre les souhaits immédiats d’un patient au service du bien-être du patient, du personnel ou de l’ensemble du public.

Dans le contexte de l’affaire ci-dessus, jusqu’à ce qu’une évaluation de capacité soit terminée, placer une intraveineuse contre la volonté de ce patient constitue le délit de batterie. Le placer en détention constitue un délit de fausse peine d’emprisonnement. Le retenir chimiquement ou physiquement équivaut au délit de coups et blessures et à un faux emprisonnement. Par conséquent, une évaluation de la capacité de prise de décision DOIT être effectuée avant d’agir sans le consentement du patient.

QUAND ÉVALUER LA CAPACITÉ?

L’évaluation de la capacité de prise de décision doit être impliquée dans chaque interaction avec le patient. La profondeur de cette évaluation peut varier au cas par cas, selon 1) l’acuité de la maladie, 2) l’âge et l’état fonctionnel du patient, 3) les objectifs de soins du patient ou de sa famille, 4) l’environnement clinique ou 5) un certain nombre d’autres facteurs. N’oubliez pas qu’une évaluation de la capacité n’est valable que dans le temps, le lieu et la situation dans lesquels l’évaluation a eu lieu. Il s’agit donc d’un instantané dans le temps et ne peut être appliqué à aucun autre moment ou situation. Par exemple, un patient ayant des antécédents de démence ne manque pas automatiquement de capacité. Au moment de l’évaluation des capacités, ils peuvent être lucides et capables de participer de manière significative à la discussion, indiquant ainsi potentiellement une capacité de prise de décision dans le moment présent. Cependant, deux semaines plus tard, le même patient peut être désorienté à un point tel que l’on constate par la suite, par examen, un manque de capacité. De même, un patient intoxiqué peut subir des troubles temporaires jusqu’à ce que la personne soit sobre et, lorsqu’elle atteint la sobriété clinique, elle peut être en mesure de prendre des décisions médicales raisonnables et judicieuses.

Certains déclencheurs spécifiques pour approfondir la capacité de prise de décision d’un patient incluent :

• Incapacité à exprimer une décision
• Acceptation générale ou refus des soins
• Absence de questions sur le traitement offert ou fourni
• Raisons excessives ou incohérentes du refus des soins
• Nouvelle incapacité à effectuer des activités de la vie quotidienne
• Hyperactivité, comportement perturbateur ou agitation
• Émotions ou effets labiles
• Hallucinations
• Intoxication clinique

Le point saillant pour le lecteur est que certaines la manière d’évaluer les compétences d’un patient en matière de prise de décision médicale devrait faire partie de chaque rencontre avec le patient et devrait être adaptée au degré de gravité de la maladie et de déficience mentale. L’évaluation initiale de la capacité ne doit pas nécessairement être plus qu’un examen standard du patient, par exemple une apparence générale, un niveau de conscience, une orientation vers soi / le temps / la situation, l’observation du comportement et de l’affect, et un effort pour déterminer la capacité du patient à comprendre et à comprendre les informations médicales. S’il y a des résultats préoccupants sur cette impression initiale, un examen plus approfondi devrait être effectué.

COMMENT ÉVALUER LES CAPACITÉS ?

Rappelons que tel que défini ci-dessus, la capacité est une détermination fonctionnelle qu’un individu est ou n’est pas capable de prendre une décision médicale dans une situation donnée. Ceci est relatif aux capacités de base du patient, ne concerne que la situation actuelle et prend en compte la gravité des conséquences possibles. Il s’agit d’un examen que les prestataires de services de psychiatrie, de psychologie et de soins primaires connaissent bien et peuvent être à l’aise d’effectuer. Les fournisseurs d’autres domaines peuvent avoir une expérience plus limitée de cette évaluation. Idéalement, il devrait être pratiqué régulièrement, afin qu’il puisse être exécuté rapidement et correctement si nécessaire. Ce processus a été décrit comme un « calcul complexe impliquant l’état mental, la capacité cognitive, la culture, l’éducation, la littératie en santé et la capacité d’articuler les problèmes préoccupants d’un patient ».

En raison de problèmes juridiques concernant l’obtention du permis, cette évaluation n’est pas un emploi approprié pour les infirmières, les aides-soignantes, les techniciens ou tout autre personnel de soutien. Souvent, les psychiatres sont considérés comme les experts de cette évaluation, et ils peuvent être impliqués dans des situations particulièrement complexes qui nécessitent l’avis d’experts. Cependant, ces fournisseurs ne sont pas toujours facilement disponibles pour une consultation instantanée. Par conséquent, et en particulier dans le cadre du service d’urgence, une évaluation rapide de la capacité peut être immédiatement requise en raison de la grande acuité de la maladie physique ou mentale. Ainsi, tout médecin, assistant médical ou infirmier praticien autorisé peut et devrait être en mesure d’évaluer et de déterminer la capacité.

Le fondement de cette évaluation est l’examen d’état mental (ESM); on ne peut pas déterminer la capacité sans cela.

Un examen approfondi de l’état mental devrait comprendre l’évaluation des éléments suivants :

1. Apparence et comportement général: habitus corporel, toilettage et hygiène, contact visuel, traits distinctifs, comportement général

2. Activité motrice: Posture, mouvements, expressions faciales, agitation psychomotrice ou retard

3. Discours: Quantité, débit, volume, aisance et capacité des autres à comprendre la langue utilisée

4. Humeur: Définie comme l’expérience subjective de l’état émotionnel intérieur du patient par l’individu. Pensez à demander: « comment décririez-vous votre humeur? »

5. Affect: Votre observation objective des comportements suggérant l’état émotionnel intérieur du patient

6. Processus de pensée: Flux et forme de pensée

7. Contenu de la pensée: Contenu des pensées du patient, c’est-à-dire obsessions, délires, phobies, idées suicidaires ou homicides

8. Troubles perceptifs: Hallucinations

9. Sensorium: Niveau de conscience et stabilité de la conscience

10. Cognition: Attention, capacité de concentration, mémoire à court terme. Cela peut être altéré de manière permanente ou temporaire par une condition médicale telle que la démence, le délire, l’intoxication, etc.

11. Perspicacité: La compréhension du patient de sa maladie et des traitements requis.

12. Jugement: La capacité du patient à reconnaître et à comprendre les conséquences des actions et des décisions

Une compréhension complète de l’état mental d’un individu ou au moins aussi complète que l’état clinique du patient le permettra, est impérative pour une détermination précise de sa capacité à prendre des décisions médicales. Cet examen fournit la base sur laquelle construire un argument pour ou contre la capacité d’un patient.

Dans le milieu médical, un patient prouve sa capacité en démontrant ce qui suit :

1. Compréhension de l’information pertinente à la décision en question
2. Capacité de peser les risques et les avantages, et d’évaluer les options alternatives
3. Communiquer clairement avec les fournisseurs de soins médicaux au sujet de la décision en question et verbaliser la décision finale
4. Cohérence de la logique et de la prise de décision tout au long de la rencontre

Considérons à nouveau le cas d’en haut – le jeune homme est entré agité et combatif après avoir été retrouvé errant sur une route sans chaussures. Documentation de son examen d’état mental on peut observer et documenter ce qui suit:

1. Apparence et comportement général: Apparence échevelée, malodorante, les pieds et le bas des jambes sont couverts de saleté, semble agité

2. Activité motrice: Se tordant au lit et essayant de retirer le pouls et de surveiller les fils

3. Discours: Trouble et difficile à comprendre, criant fort, la parole est sous pression et rapide

4. Humeur: « Laisse-moi sortir d’ici, je dois partir »

5. Affect : Expansif, hostile

6. Processus de pensée: Tangentielle, sauts de sujet en sujet sans processus linéaire

7. Contenu de la pensée: Obsessionnel de vouloir partir, semble avoir une peur intense de voir quelqu’un « venir après lui »

8. Troubles perceptifs : Apparaît stimulé intérieurement

9. Sensorium: Niveau de vigilance accru, hyper-vigilant

10. Cognition: Mauvaise attention, incapable de participer à une conversation linéaire

11. Perspicacité: Extrêmement pauvre – incapable de transmettre la compréhension de son état mental anormal

12. Jugement: Extrêmement pauvre – incapable de communiquer une compréhension des conséquences de son désir de quitter les urgences avant l’examen et le test

Sur la base de cet examen d’état mental, il serait raisonnable et approprié de déterminer que ce patient n’a pas la capacité de prendre des décisions médicales saines ou logiques. Sur les quatre critères de capacité énumérés ci-dessus, il n’en a démontré aucun. Un patient qui n’a pas de capacité décisionnelle ne peut ni refuser ni consentir au traitement. Une fois que cette absence de capacité a été déterminée et documentée, le fournisseur de soins médicaux est légalement autorisé à effectuer une sédation, une contention, une ponction veineuse et d’autres tests ou traitements jugés appropriés.