Introduction

La cardioversion réussie de la fibrillation auriculaire (FA) dépend de l’énergie délivrée, du placement du patch et de la pression de contact afin de fournir suffisamment d’énergie au myocarde pour rétablir efficacement le rythme sinusal. Dans ce rapport de cas, nous décrivons un cas de récidive de FA dans lequel une cardioversion répétée, une pression de contact, le placement du patch et le préchargement avec du sotalol ont aidé à aboutir à un résultat réussi.

Rapport de cas

Un homme de 61 ans ayant des antécédents d’hypertension, d’hyperlipidémie et d’apnée obstructive du sommeil (traité par une thérapie par pression positive continue des voies respiratoires) est venu dans notre établissement en FA. Il présentait des antécédents d’aggravation de la fatigue et niait les palpitations, l’essoufflement et la syncope. Un électrocardiogramme effectué par son médecin de soins primaires lui a d’abord révélé qu’il était en FA quatre mois auparavant. Le patient était cliniquement obèse avec un indice de masse corporelle élevé de 40,6 kg / m2. Avant de tenter une cardioversion, l’échocardiogramme transoesophagien n’a montré aucun thrombus auriculaire gauche. Trois tentatives de cardioversion à courant continu utilisant 200 Joules, au cours desquelles le placement du patch a été ajusté et une pression a ensuite été appliquée sur le patch antérieur (deux dernières tentatives), n’ont pas réussi à convertir la FA. Le patient a été référé pour une tentative supplémentaire par notre équipe d’électrophysiologie. Un tampon de défibrillateur a été placé directement au centre de la poitrine du patient (figure 1). Le deuxième tampon de défibrillateur était placé directement en arrière entre les deux omoplates (Figure 2). Une sédation profonde au propofol a été administrée par un anesthésiste et une palette de défibrillateur déconnectée a été utilisée pour appliquer une pression d’environ 20 livres au centre de la poitrine du patient sur le patch (figure 3). Il a été choqué en utilisant un défibrillateur à haut débit avec 360 J, et immédiatement après le choc du défibrillateur, le rythme du patient a été rétabli au rythme sinusal (Figure 4). Environ deux semaines plus tard, il avait une FA récurrente et était chargé de sotalol (80 mg deux fois par jour, puis 120 mg deux fois par jour). Après que la sédation au propofol ait été administrée par anesthésiologie, le patient a été cardioverti avec succès à l’aide de 360 J avec des plaquettes de défibrillateur placées de manière similaire et une pression d’environ 20 livres appliquée sur la plaquette antérieure. De plus, le patient a reçu un enregistreur à boucle implantable (Reveal LINQ Insérable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

Discussion

Les facteurs qui peuvent entraver le succès de la défibrillation transthoracique comprennent l’infarctus du myocarde, l’ischémie, les médicaments antiarythmiques (types I et III), l’obésité et la maladie pulmonaire obstructive chronique.1 Notre patient était cliniquement obèse avec un IMC de 40,6 kg / m2. L’obésité et la maladie pulmonaire obstructive chronique peuvent augmenter l’impédance transthoracique et entraver l’apport d’énergie au myocarde pendant la cardioversion.1 Afin de diminuer l’impédance transthoracique, le médecin peut appliquer une pression sur le tampon du défibrillateur antérieur.2 Plus précisément, Cohen et son équipe ont précédemment décrit une méthode appelée « cardioversion par compression active. »2 Dans leur article, ils décrivent que l’application de 20 à 40 livres de pression sur le patch thoracique antérieur a aidé à réduire l’impédance transthoracique et à traiter la FA réfractaire.2

Récemment, une équipe de l’Université Johns Hopkins, parrainée et encadrée par l’un de nos auteurs (TC), a interrogé des électrophysiologistes et a identifié que la modification du vecteur choquant et l’abaissement de l’impédance transthoracique étaient les deux caractéristiques les plus importantes souhaitées pour faciliter cette procédure. Cette équipe a développé un mécanisme de commutation facile appelé « PrestoPatch » et un dispositif d’application de pression en forme de « palette » avec une jauge pour alerter l’opérateur sur la quantité de pression appropriée (« PrestoPush »).3

Ce boîtier utilise à la fois les principes de changement du placement du patch et d’application d’une pression sur le patch pour abaisser l’impédance transthoracique. Le facteur supplémentaire d’augmentation de l’énergie de cardioversion délivrée par le défibrillateur (à 360 J) s’est avéré utile dans ce cas.

Le patient avait également des antécédents d’apnée obstructive du sommeil. Il existe une corrélation claire entre la FA et l’apnée obstructive du sommeil. Gami et ses collègues ont constaté que 49% des patients atteints de FA souffraient d’apnée obstructive du sommeil, contre 32% des patients en cardiologie sans preuve de FA.4 Kanagala et ses collègues ont également constaté que les patients atteints d’apnée obstructive du sommeil non traitée étaient plus susceptibles d’avoir une récidive de FA après une cardioversion réussie.5 Bien que le patient utilisait la PPC à ce moment-là, une récurrence de la FA s’est toujours produite.

Lorsque le patient est revenu avec une FA récurrente, il a été traité avec du sotalol, un antiarythmique oral qui est utile pour abaisser le seuil de cardioversion et utile pour maintenir le rythme sinusal.6 Le préchargement avec sotalol s’est avéré efficace dans ce cas.

Si le patient est toujours resté réfractaire à la cardioversion, il existe des options supplémentaires (« astuces ») à la disposition de l’opérateur. Ceux-ci comprennent les éléments suivants: (1) La perfusion d’ibutilide avant la cardioversion électrique (ou « cardioversion facilitée par l’ibultilide ») est utile pour abaisser le seuil de cardioversion.7 (2) La cardioversion interne est une méthode efficace utilisée pour traiter la cardioversion réfractaire lorsque la cardioversion externe standard échoue à la suite d’une maladie pulmonaire et / ou d’un excès de tissu corporel. L’utilisation d’une boîte de réservation (TZ Medical, Inc.) peut faciliter la dérivation de l’énergie du défibrillateur vers un cathéter d’électrophysiologie interne jusqu’à un patch cutané.8 (3) L’ablation de la FA chez les personnes hautement symptomatiques et réfractaires au médicament peut également aider à rétablir le rythme sinusal, même chez les personnes présentant une FA persistante qui étaient auparavant réfractaires à la cardioversion.9 Un résumé de toutes les méthodes utiles pour réussir la cardioversion est répertorié dans le tableau 1.

En terminant, il est important de connaître les astuces du métier afin d’obtenir un résultat réussi chez ceux qui échouent à la procédure de cardioversion standard. Changer le vecteur choquant, augmenter l’énergie de cardioversion, appliquer une pression pour abaisser l’impédance transthoracique et précharger avec un médicament antiarythmique oral tel que le sotalol ne sont que quelques-uns des outils pouvant être utilisés pour obtenir un résultat positif. D’autres techniques incluent l’application de la cardioversion interne, la facilitation pharmacologique avec l’ibutilide et même l’ablation par cathéter.

Divulgations: Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à signaler concernant le contenu des présentes.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Défibrillation intracardiaque d’urgence pour une fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’une étude électrophysiologique de routine. Je Suis Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji A, Quan W. Cardioversion par compression active pour la fibrillation auriculaire réfractaire. Je suis Cardiol. 1997;80(3):354-355.
3. Le Système PrestoPatch Aide À Améliorer Les Chocs Électriques Lors De La Défibrillation Des Patients (avec vidéo). Medgadget. Publié le 19 novembre 2013. Disponible en ligne à l’adresse http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Consulté le 18 août 2014.
4. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association de la fibrillation auriculaire et de l’apnée obstructive du sommeil. Circulation. 2004;110(4):364-367.
5. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Apnée obstructive du sommeil et récurrence de la fibrillation auriculaire. Circulation. 2003;107(20):2589-2594.
6. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Le sotalol intraveineux diminue les besoins énergétiques de cardioversion transthoracique pour la fibrillation auriculaire chronique chez l’homme: évaluation des effets électrophysiologiques par des électrodes à panier biauriculaire. Je Suis Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
7. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et coll. Faciliter la cardioversion transthoracique de la fibrillation auriculaire avec un prétraitement à l’ibutilide. En anglais J Med. 1999;340(24):1849-1854.
8. La boîte Booker – Patient Companion V1. TZ Médical. Disponible en ligne à http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Consulté le 18 août 2014.
9. Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Ablation par cathéter pour une fibrillation auriculaire persistante de longue date chez les patients ayant échoué à la cardioversion électrique. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6 (2): 278-286.