Êtes–vous sûr que votre patient a un œdème cérébral lié à l’acidocétose diabétique? Quels sont les résultats typiques de cette maladie?
L’œdème cérébral est une complication potentiellement mortelle de l’acidocétose diabétique (ACD) et est responsable de la majorité des décès liés au diabète chez les enfants.
L’œdème cérébral survient généralement après plusieurs heures de traitement par insuline et liquides intraveineux, mais peut également survenir au moment de la présentation de l’ACD avant le début du traitement.
Le risque d’œdème cérébral est lié à la gravité de l’acidose, de l’hypocapnie et de la déshydratation au moment de la présentation de l’ACD. Bien qu’un œdème cérébral grave et cliniquement apparent se produise dans seulement 1% des épisodes d’ACD chez les enfants, de nombreuses études ont démontré qu’un œdème cérébral léger, associé à une altération minime ou nulle de l’état mental, est présent chez la majorité des enfants pendant le traitement de l’ACD.
La relation entre le traitement par liquide intraveineux et le risque d’œdème cérébral lié à l’ACD est fréquemment débattue; cependant, il n’existe aucune association claire entre l’utilisation de protocoles de traitement des liquides particuliers et le risque accru d’œdème cérébral lié à l’ACD. À l’heure actuelle, on ignore si et comment l’œdème cérébral peut être évité. Le traitement de l’œdème cérébral cliniquement apparent implique généralement l’utilisation d’agents hyperosmolaires (mannitol ou solution saline hypertonique).
L’œdème cérébral lié à l’ACD est un diagnostic clinique. Les études d’imagerie peuvent être utiles mais ne sont pas toujours définitives. Les symptômes les plus courants de l’œdème cérébral lié à l’ACD comprennent des changements d’état mental (confusion, irritabilité, obtundation) associés à des maux de tête sévères, à une récurrence de vomissements, à des convulsions, à une hypertension, à un ralentissement inapproprié de la fréquence cardiaque et / ou à des signes d’augmentation de la pression intracrânienne.
Bien qu’un œdème cérébral cliniquement apparent sévère soit peu fréquent (environ 1% des épisodes d’ACD chez les enfants), des données récentes suggèrent que la majorité des enfants atteints d’ACD présentent un œdème cérébral subclinique léger. Dans la plupart des cas, cet œdème est asymptomatique ou associé à des changements mineurs de l’état mental. Cet œdème léger n’est pas clairement évident lors des études d’imagerie réalisées au cours d’épisodes d’ACD, mais peut être détecté lors de la comparaison des études d’imagerie au cours d’un épisode d’ACD avec des études d’imagerie du même patient après récupération d’ACD.
Étant donné que l’œdème cérébral lié à l’ACD se présente dans un continuum de sévérités, avec divers degrés d’œdème et divers degrés de changements d’état mental, il peut être difficile de décider à quel moment un patient doit recevoir un diagnostic d’œdème cérébral cliniquement pertinent.
Quand un œdème cérébral lié à l’acidocétose diabétique survient–il généralement?
L’œdème cérébral lié à l’ACD survient le plus souvent après plusieurs heures de traitement par l’insuline et des liquides intraveineux, mais peut également survenir au moment de la présentation au service des urgences, avant l’administration du traitement.
Quels enfants sont les plus à risque d’œdème cérébral lié à l’acidocétose diabétique?
Des études épidémiologiques démontrent que l’œdème cérébral lié à l’ACD survient le plus fréquemment chez les enfants présentant une acidose sévère et une hypocapnie sévère ainsi qu’une déshydratation marquée (concentrations élevées d’azote uréique dans le sang En outre, une augmentation moindre de la concentration sérique de sodium mesurée pendant le traitement par ACD lorsque la concentration sérique de glucose diminue a été identifiée comme associée à un risque plus élevé d’œdème cérébral lié à l’ACD. Étant donné que les enfants plus jeunes ont tendance à présenter une acidose et une déshydratation plus sévères, l’œdème cérébral lié à l’ACD est plus fréquent chez les patients plus jeunes.
Quelles autres complications de l’acidocétose diabétique partagent certains de ces symptômes?
D’autres complications intracrâniennes causées par l’ACD peuvent présenter des symptômes similaires à un œdème cérébral lié à l’ACD. Ceux-ci comprennent les thromboses intracrâniennes, les infarctus cérébraux et les hémorragies cérébrales. Les crises pendant l’ACD peuvent également (rarement) être liées à des déséquilibres électrolytiques ou à une hypoglycémie. De plus, une acidose sévère et / ou une hyperosmolalité sévère peuvent entraîner une dépression du sensorium au moment de la présentation de l’ACD.
Il peut être difficile de différencier les altérations de l’état mental résultant d’altérations métaboliques associées à l’ACD d’une altération de l’état mental résultant d’un œdème cérébral lié à l’ACD. Une évaluation fréquente et continue des changements d’état mental en réponse au traitement de l’ACD est utile à cet égard. Les études d’imagerie cérébrale peuvent également fournir des informations utiles, bien que ces études ne soient pas toujours anormales dans l’œdème cérébral lié à l’ACD (voir ci-dessous).
Qu’est-ce qui a provoqué le développement de cette maladie à ce moment-là?
Les causes de l’œdème cérébral lié à l’ACD ne sont pas bien comprises. Au départ, de nombreux chercheurs ont émis l’hypothèse que l’œdème cérébral lié à l’ACD est causé par une baisse rapide de l’osmolalité sérique due à une perfusion rapide de liquides intraveineux hypotoniques. Les données des études cliniques et de laboratoire, cependant, ne suggèrent pas que les changements osmotiques soient au cœur de la pathogenèse de l’œdème cérébral lié à l’ACD. Au lieu de cela, des données plus récentes suggèrent que l’œdème cérébral lié à l’ACD peut éventuellement être causé par une hypoperfusion cérébrale avant le traitement de l’ACD, avec des lésions supplémentaires liées à la reperfusion survenant pendant le traitement par insuline et liquides intraveineux. Des études très récentes suggèrent également que des niveaux élevés de médiateurs inflammatoires et d’autres substances pouvant affecter la fonction de la barrière hémato-encéphalique peuvent jouer un rôle.
Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic? Comment interpréter les résultats ?
L’œdème cérébral lié à l’ACD est un diagnostic clinique et il n’y a pas de tests de laboratoire de confirmation. Les études d’imagerie (voir ci-dessous) peuvent être utiles mais ne sont pas toujours définitives.
Les études d’imagerie seraient-elles utiles? Si oui, lesquels ?
Si un œdème cérébral cliniquement pertinent lié à l’ACD est suspecté, des études d’imagerie cérébrale (tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique) doivent être fortement envisagées. Les études d’imagerie peuvent détecter des signes d’œdème (taille ventriculaire réduite, citernes basilaires inapparentes ou anomalies d’intensité). Plus important encore, la tomodensitométrie ou l’IRM est importante pour exclure d’autres causes de changements d’état mental pendant l’ACD, y compris l’infarctus cérébral, l’hémorragie cérébrale et / ou la thrombose vasculaire cérébrale.
Notez que les études d’imagerie initiales chez les enfants présentant un œdème cérébral lié à l’ACD peuvent être normales et que les résultats d’imagerie compatibles avec un œdème peuvent ne pas être présents avant plusieurs heures après le début de la maladie. symptoms.In pour cette raison, certains chercheurs ont émis l’hypothèse que l’œdème et l’augmentation de la pression intracrânienne pourraient en fait être des conséquences d’une lésion cérébrale (par exemple, une lésion liée à une ischémie cérébrale / reperfusion) plutôt que les principales causes de lésion cérébrale pendant l’ACD.
Confirmation du diagnostic
Un algorithme clinique pour le diagnostic de l’œdème cérébral lié à l’ACD a été proposé dans une étude (Muir et al, voir références ci-dessous). Cet algorithme n’a pas été validé dans des études cliniques prospectives, mais fournit une longue liste de symptômes ainsi qu’une classification de l’importance relative de chacun. Selon l’algorithme, les patients doivent recevoir un diagnostic d’œdème cérébral cliniquement pertinent s’ils présentent l’un des critères « diagnostiques », deux critères « majeurs » ou un critère « majeur » et deux critères « mineurs ».
Chaque critère doit être respecté après la réanimation initiale du liquide.
Critères mineurs: récurrence des vomissements, maux de tête, léthargie / difficulté à sortir du sommeil, lecture de la pression artérielle diastolique supérieure à 90 mm Hg, âge inférieur à 5 ans
Critères majeurs: altération de la mentation / niveau de conscience fluctuant, décélération prolongée de la fréquence cardiaque (>20 battements / min) non liée à une amélioration du volume intravasculaire ou de l’état de sommeil, incontinence inappropriée pour l’âge
Critères diagnostiques: réponse motrice ou verbale anormale à la douleur, postures décortiquées ou décérébrées, paralysie du nerf crânien, schéma respiratoire anormal (neurogène)
Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a une acidocétose diabétique / un œdème cérébral, quel traitement doit être instauré?
Le mannitol (0,25-1g / kg) est le traitement le plus fréquemment utilisé pour l’œdème cérébral lié à l’ACD. Le mannitol doit être administré dès qu’un diagnostic clinique d’œdème cérébral lié à l’ACD est posé. Des preuves anecdotiques provenant de séries de cas d’enfants atteints d’œdème cérébral lié à l’ACD suggèrent qu’une administration rapide de mannitol peut être bénéfique, mais les données d’essais randomisés ou d’autres études cliniques manquent.
Le mécanisme d’action du mannitol n’est pas bien compris. Des améliorations cliniques rapides chez les patients traités par le mannitol suggèrent que des effets autres que l’élimination osmotique directe de l’eau du parenchyme cérébral peuvent être importants. On pense que le traitement au mannitol améliore la viscosité du sang et la pression de perfusion cérébrale, améliorant ainsi le flux sanguin cérébral.
Les rapports de cas d’enfants présentant un œdème cérébral lié à l’ACD suggèrent également que la solution saline hypertonique (3%) peut être bénéfique comme traitement de l’augmentation de la pression intracrânienne. L’efficacité relative du traitement salin hypertonique par rapport au mannitol n’est pas claire.
L’intubation avec hyperventilation pour réduire la pression intracrânienne est parfois utilisée chez les patients présentant un œdème cérébral lié à l’ACD. Étant donné que l’état mental est difficile à évaluer chez les patients sous sédation, l’intubation ne doit être utilisée que lorsque cela est absolument nécessaire. En outre, une étude a révélé une association entre l’intubation et l’hyperventilation et de mauvais résultats de l’œdème cérébral lié à l’ACD. Pour cette raison, lorsque cela est possible, les taux de PCO2 chez les patients intubés présentant un œdème cérébral lié à l’ACD doivent être maintenus au niveau attendu pour le degré d’acidose du patient et réduits davantage uniquement lorsque d’autres options de traitement de la pression intracrânienne élevée ont échoué.
Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement?
Le traitement au mannitol peut augmenter la perte d’eau libre et d’électrolyte et entraîner des fluctuations d’électrolyte. Une attention particulière à l’équilibre des fluides et des électrolytes après l’administration de mannitol est essentielle. Le traitement au mannitol peut avoir des effets variables sur la pression artérielle et peut initialement provoquer une légère augmentation transitoire de la pression intracrânienne.
Quels sont les résultats possibles d’un œdème cérébral lié à l’acidocétose diabétique?
L’œdème cérébral lié au DKA présente des taux élevés de mortalité et de morbidité neurologique permanente. Environ 20 à 25% des enfants chez lesquels un œdème cérébral cliniquement pertinent se développe meurent et 20 à 25% d’autres souffrent de lésions cérébrales permanentes. Les résultats indésirables de l’œdème cérébral lié à l’ACD sont plus fréquents chez les enfants présentant des anomalies plus profondes de l’état mental au moment du diagnostic de l’œdème cérébral lié à l’ACD et chez ceux présentant des concentrations d’azote uréique dans le sang plus élevées au moment de la présentation initiale de l’ACD.
Quelles sont les causes de cette maladie et quelle est sa fréquence?
Un œdème cérébral lié à l’ACD survient dans 0,3% à 0,9% des épisodes d’ACD chez les enfants. Les causes de l’œdème cérébral lié à l’ACD et des lésions cérébrales continuent d’être débattues. Les hypothèses initiales se sont concentrées sur le rôle possible des changements osmotiques et de la perfusion de liquides hypotoniques, mais les données des études cliniques n’ont généralement pas soutenu un rôle majeur pour les fluctuations osmotiques dans la cause d’un œdème cérébral lié à l’ACD. Des données plus récentes démontrent que les patients présentant le plus grand risque d’œdème cérébral lié à l’ACD sont ceux présentant une déshydratation plus importante et une hypocapnie plus importante lors de la présentation de l’ACD, ce qui soulève la possibilité qu’une hypoperfusion cérébrale puisse jouer un rôle.
Les données animales suggèrent que les altérations métaboliques cérébrales survenant au cours de l’ACD sont similaires à celles caractéristiques d’une lésion cérébrale hypoxique /ischémique. De plus, les données animales démontrent une diminution du flux sanguin cérébral et un œdème cytotoxique lors d’une ACD non traitée. Pendant le traitement DKA avec de l’insuline et des liquides intraveineux, le flux sanguin cérébral augmente et un œdème vasogénique se développe. Les similitudes entre ces résultats et ceux typiques de l’ischémie / lésion de reperfusion soulèvent la possibilité que les lésions cérébrales causées par l’ACD puissent être dues à une hypoperfusion cérébrale avant le traitement et aux effets de la reperfusion pendant le traitement par insuline et liquides intraveineux.
Comment ces agents pathogènes/gènes/expositions provoquent-ils la maladie?
La pathogenèse de l’œdème cérébral lié à l’ACD et des lésions cérébrales n’est pas bien comprise. On sait que les enfants présentant une plus grande hypocapnie, une plus grande acidose et une déshydratation plus sévère courent le plus grand risque d’œdème cérébral lié à l’ACD. Selon une hypothèse, l’hypocapnie et une déshydratation sévère pendant l’ACD entraînent une réduction du flux sanguin cérébral. L’hyperglycémie peut également contribuer directement à l’hypoperfusion cérébrale, et des études animales démontrent une diminution du flux sanguin cérébral pendant l’hyperglycémie. Au cours du traitement de l’ACD avec de l’insuline et des liquides intraveineux, une reperfusion des tissus cérébraux précédemment hypoperfusés se produit, entraînant une lésion de reperfusion. Il a été démontré que l’hyperglycémie aggrave de nombreux aspects des lésions de reperfusion cérébrale et peut également jouer un rôle dans les lésions cérébrales liées à l’ACD.
Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie?
L’œdème cérébral lié au DKA présente des taux élevés de mortalité et de morbidité neurologique permanente. Bien que certains patients se rétablissent complètement, d’autres peuvent manifester une augmentation de la pression intracrânienne (certains présentant des signes compatibles avec la « triade de Cushing »: hypertension, bradycardie et respiration irrégulière ou apnée) et peuvent évoluer vers une hernie cérébrale. Même en l’absence d’augmentation de la pression intracrânienne, cependant, une lésion cérébrale focale ou diffuse peut survenir.
Environ 20% à 25% des enfants présentant un œdème cérébral cliniquement pertinent lié au DKA meurent et 20% à 25% souffrent de lésions cérébrales permanentes. Les dommages neurologiques causés par un œdème cérébral lié à l’ACD peuvent être focaux ou plus généralisés, y compris des déficiences intellectuelles, un dysfonctionnement de la mémoire, des troubles de la parole / du langage, une hémiparésie / quadriparésie, un hypopituitarisme et un état végétatif persistant.
Comment prévenir l’œdème cérébral lié à l’acidocétose diabétique?
À l’heure actuelle, on ne sait pas si ou comment l’œdème cérébral lié à l’ACD peut être évité. De nombreux débats ont porté sur la possibilité de prévenir l’œdème cérébral lié au DKA grâce à l’utilisation d’un protocole particulier de liquide intraveineux (et d’insuline) pour le traitement du DKA. Un essai clinique multicentrique de grande envergure en cours comparant les protocoles de traitement des fluides intraveineux pour les ACD pédiatriques (l’étude sur les FLUIDES du Réseau de recherche appliquée en soins d’urgence pédiatriques, qui devrait être terminée en 2016) pourrait répondre à cette question, mais la réponse est actuellement inconnue.
Étant donné que le risque d’œdème cérébral lié à l’ACD est lié à la gravité de l’ACD (le risque est plus élevé chez les enfants présentant une acidose, une hypocapnie et une déshydratation plus importantes), il est important de reconnaître rapidement l’ACD et d’initier le traitement à un stade précoce. Pour les enfants atteints de diabète connu, tous les efforts doivent être déployés pour éduquer les parents et les patients sur les symptômes de la cétose et l’importance d’un traitement rapide lorsque la cétose est détectée à la maison. (Voir chapitre Acidocétose diabétique.)
Quelles sont les preuves ?
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Lo, W, O’Donnell, M, Tancredi, D. « L’acidocétose diabétique chez les rats juvéniles est associée à une gliose réactive et à l’activation de la microglie dans l’hippocampe ». Diabète pédiatrique. 16 Janvier 2015.
Ma, L, Roberts, JS, Pihoker, C. « Transcrânial Doppler-based assessment of cerebral autoregulation in critically ill children during diabetic ketoacidosis treatment ». Pediatr Crit Care Med. vol. 15. 2014 Oct. p. 742 à 9.
