DOCUMENTS ORIGINAUX

Évaluation du nombre total de lymphocytes comme substitut du nombre de CD4 dans le suivi des patients atteints du sida

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex José Leite TorresI; André Maurício Costa RamosI; Márcia LimaII; Eduardo Martins NettoI, III.; Carlos BritesI, III

Unité de Recherche sur les Maladies infectieuses, Professeur Hôpital Edgard Santos, Université Fédérale de Bahia
I Service d’hématologie, Professeur Hôpital Edgard Santos, Université fédérale de Bahia
Iiifondation des Maladies Infectieuses de Bahia; Salvador, BA, Brésil

Adresse de correspondance

RÉSUMÉ

Cette étude a évalué la numération lymphocytaire totale (CCM) comme marqueur de substitution pour la numération des cellules CD4+ afin d’identifier les patients qui ont besoin d’une prophylaxie contre une infection opportuniste (CD4 < 200 cellules/mm3) et les patients atteints de CD4 < 350 cellules /mm3 (valeur seuil brésilienne du nombre de CD4 pour définir les AIDES). Nous avons évalué le nombre de cellules TLC et CD4+ de 1 174 patients infectés par le VIH, à Salvador, au Brésil, de mai 2003 à septembre 2004. La numération des cellules CD4+ a été réalisée par cytométrie en flux et la CCM a été mesurée à l’aide d’un compteur hématologique automatisé. Le nombre moyen de CD4 était de 430 cellules/mm3 (plage : 4 à 2 531 cellules/mm3). La CCM moyenne était de 1 900 cellules/mm3 (plage : 300 à 6 200 cellules/mm3). En utilisant une valeur seuil de 1 000 cellules / mm3 pour la CCM, la valeur prédictive positive (PPV) était de 77% pour CD4 < 200 cellules / mm3, mais la sensibilité n’était que de 29%, tandis que la valeur prédictive négative (NPV) était de 88%, avec une spécificité de 98%. Des résultats similaires ont été observés pour le nombre de CD4 <350. En utilisant la même valeur seuil de 1 000 cellules / mm3 pour la CCM, la sensibilité était de 14% et la spécificité de 99% (PPV = 94%; NPV = 62%). Dans 70/1,510 (5%) des échantillons, la somme des comptes de cellules CD4 et CD8 était supérieure à la CCM et dans 27% (419/1,510), cette somme était inférieure à 65% de la CCM. La CCM a une spécificité élevée pour identifier les patients à prophylaxie, mais une sensibilité assez faible. Il n’est pas utile comme alternative au comptage des lymphocytes T CD4+ comme marqueur chez les patients infectés par le VIH.

Mots clés : Numération des lymphocytes, Numération des CD4, SIDA.

Selon l’ONUSIDA, plus de 45 millions de personnes ont été infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) depuis que le premier cas a été décrit en 1981. Plus de 90 % des personnes infectées par le VIH vivent dans des pays en développement. L’épidémie de SIDA a entraîné un coût énorme en termes de pertes en vies humaines et de qualité de vie dans le monde, en particulier en Afrique, où 70% des décès dus à l’infection par le VIH-1 sont survenus.

Il y a un consensus émergent sur le fait que l’épidémie de VIH dans le monde en développement nécessite un traitement avec des médicaments antirétroviraux. Les avantages d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) sont bien documentés. Cependant, en raison de son coût élevé, peu de personnes dans les pays en développement ont actuellement accès à la thérapie antirétrovirale (TAR). Les initiatives récentes de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) visant à étendre le traitement antirétroviral dans des contextes à ressources limitées ont pour résultat qu’un nombre croissant de patients infectés par le VIH ont accès au traitement antirétroviral. Dans les milieux disposant de ressources suffisantes, la décision d’initier un TAR est principalement basée sur la présence de symptômes liés au VIH et sur le nombre de lymphocytes T CD4+, selon les directives actuelles.

Le nombre absolu de lymphocytes T CD4+ et les pourcentages de CD4+ ont constitué les principaux critères de suivi de la progression chez les patients infectés par le VIH-1. Le nombre de lymphocytes T CD4+ < 200 cellules / mm3 ou un pourcentage de CD4+ < 20% est associé à un risque accru de pneumonie à Pneumocystis jiroveci ou d’infection par d’autres pathogènes opportunistes. Une prophylaxie contre P. jiroveci est recommandée lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ tombe à < 200 cellules/mm.

Le suivi des personnes infectées par le VIH/ sida nécessite l’utilisation d’outils coûteux, qui ne sont pas facilement disponibles dans des contextes à ressources limitées. L’identification de tests de laboratoire qui aident le clinicien à prédire la progression est utile non seulement pour surveiller l’évolution de la maladie des patients, mais aussi pour définir le bon moment pour initier le traitement. En avril 2002, l’OMS a recommandé l’utilisation de la numération absolue des lymphocytes comme marqueur alternatif lorsqu’une numération des cellules CD4+ n’est pas disponible ou n’est pas abordable: une numération lymphocytaire totale inférieure à 1 000-1 200 lymphocytes / mm3 pourrait être utilisée comme valeur seuil pour initier un traitement antirétroviral. L’OMS a suggéré que la numération lymphocytaire totale (CCM) pourrait servir de marqueur potentiel d’immunosuppression lorsque la numération des CD4 n’est pas disponible, car la CCM est facilement obtenue à partir de la numération globulaire complète de routine en multipliant le pourcentage de lymphocytes par la numération des globules blancs.

L’un des défis de l’utilisation de la CCM pour prédire le stade de la maladie est qu’elle ne diminue pas linéairement au cours du temps pendant l’infection par le VIH, mais qu’il y a plutôt une période de stabilité, suivie d’une décroissance plus rapide qui précède le SIDA défini cliniquement. De plus, la CCM peut également être affectée par un certain nombre d’autres facteurs qui ne sont pas associés à la progression de la maladie.

Le nombre absolu de lymphocytes ainsi que le nombre de cellules CD4 peuvent être affectés par d’autres infections, telles que le HTLV-I / II. Le nombre plus élevé de lymphocytes CD4+ observé lors d’une co-infection VIH/HTLV n’apporte pas de bénéfices immunologiques et peut plutôt refléter la prolifération lymphocytaire non spécifique associée au HTLV. Cela peut également introduire un biais dans l’évaluation de ces patients dans les zones où la co-infection par ces agents est fréquente.

Les preuves disponibles sont controversées quant à l’utilisation de la CCM comme marqueur de la stadification du SIDA. Plusieurs études ont démontré une bonne corrélation entre le nombre de lymphocytes T CD4+ et le nombre total de lymphocytes (CCM) chez les patients infectés par le VIH-1. Cependant, d’autres n’ont montré aucune corrélation entre la CCM et le nombre de cellules CD4+.

Nous avons évalué l’utilité de la CCM comme marqueur de la stadification de la maladie à VIH, pour initier un traitement antirétroviral (CD4 > 350 cellules/mm3, limite brésilienne pour définir le SIDA), ou pour la prophylaxie contre les infections opportunistes (CD4 < 200 cellules/mm3) chez les personnes séropositives à Salvador, Bahia, une ville brésilienne avec des problèmes socio-économiques. – caractéristiques démographiques qui ressemblent aux villes africaines.

Matériaux et méthodes

Cette étude d’observation prospective a été menée dans les cliniques ambulatoires contre le sida de l’Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (HUPES), Université fédérale de Bahia. Tous les patients présents au Laboratoire des rétrovirus, et qui ont été évalués avec des comptes de cellules CD4 / 8 de routine, ont été invités à participer à l’étude. Tous les patients (âgés de plus de 18 ans) ont été invités à fournir un consentement éclairé écrit avant de participer à l’étude. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche de HUPES.

Après avoir obtenu un consentement écrit éclairé, des évaluations immunologiques ont été effectuées. Pour déterminer le nombre de lymphocytes T CCM et CD4 +, des échantillons de sang ont été prélevés dans des tubes Vacutainer avec de l’EDTA; des échantillons de sang de 5 mL ont été prélevés sur les patients et les échantillons ont été analysés le même jour. Tous les échantillons ont été prélevés entre 8h00 et 10h00 pour éviter les variations circadiennes. Les CCT ont été comptés avec un compteur hématologique (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Allemagne). Le sous-ensemble de cellules T a été déterminé à l’aide d’un cytomètre en flux (FACScalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systems, Franklin Lakes, États-Unis) et d’anticorps monoclonaux tricolores (protéine chlorophylle CD3–péridinine, isothiocyanate de CD8–fluorescéine et CD4–phycoérythrine) selon les instructions du fabricant. Les nombres absolus et en pourcentage de lymphocytes T CD4+ ont été calculés automatiquement avec le logiciel de cytomètre en flux (MultiSET). La séropositivité des HTLV I et II a été déterminée par un dosage immuno-enzymatique positif, confirmé par Western blot (bioMérieux, Boxtel, Holanda). La charge virale a été déterminée par la technologie NASBA (NucliSens HIV-1 QT, Organon, Durham, États-Unis). Tous les résultats ont été entrés dans une base de données.

Nous avons inclus dans cette étude 1 174 patients qui avaient visité la clinique entre mai 2003 et septembre 2004. Des données démographiques, telles que l’âge et le sexe, ont été enregistrées. Les patients ont été divisés en deux groupes:

• Patients infectés par le VIH sous traitement (N= 1 104)

• Patients infectés par le VIH sans traitement antirétroviral préalable (N = 70).

Rapports de sensibilité, de spécificité et de vraisemblance avec des intervalles de confiance à 95% (CIs) de divers points de coupure de la CCM pour prédire un nombre absolu de cellules T CD4+ < 200 cellules/mm3, < 350 cellules/mm3, pourcentage CD4+ < 20% et < 15%, ont été calculés. Des corrélations de rang de Spearman ont été calculées pour le nombre de lymphocytes T CCM et CD4+, le pourcentage de lymphocytes T CD4+ et le nombre de lymphocytes T CD8+, et pour comparer le nombre de lymphocytes T CD4+ et de lymphocytes T CD8+. Des corrélations ont été calculées pour l’ensemble du groupe ainsi que dans des groupes stratifiés par le nombre de lymphocytes T CD4+ (< 200 cellules/mm3, 200 à 500 cellules/mm3, et > 500 cellules/mm3), et le nombre de lymphocytes T CD4+ <350 cellules/mm3 ou > 350 cellules/mm3.

Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel statistique SPSS 11.0 pour Windows.

Résultats

Dans l’ensemble, 1 510 comptages appariés de lymphocytes T CCM et CD4+ de 1 174 patients ont été analysés afin de déterminer la corrélation entre le nombre de lymphocytes T CCM et CD4+ et de déterminer si la CCM peut être utilisée pour prédire le nombre de lymphocytes T CD4 + en milieu clinique.

Parmi les 1 174 patients inscrits, 721 (61 %) étaient des hommes. L’âge variait de 18 à 82 ans (moyenne : 39 ans). La sérologie pour HTLV I et II a révélé 1 125 (96%) sujets séronégatifs et 49 (4%) séropositifs. Au total, 1 140 (94%) patients avaient déjà reçu un traitement antirétroviral et 70 (6%) étaient naïfs de médicaments.

La plupart des patients (74,9 %) n’ont eu qu’une seule évaluation au cours de la période d’étude, 25% ont eu deux ou trois évaluations et une seule a été évaluée quatre fois.

Parmi les 1 510 patients observés, 16,5 % présentaient un nombre de lymphocytes T CD4+ < de 200 cellules/mm3, 50 % présentaient un nombre compris entre 200 et 500 cellules/mm3 et 33,5 % présentaient un nombre de 3 500 cellules/mm3. Le pourcentage de cellules T CD4+ était de < 20 % et < 15% dans 26,5 % et 15% des observations, respectivement. Presque tous (99.8%) des patients avec moins de 200 cellules CD4+ / mm3 présentaient également moins de 15% de cellules CD4+. Un total de 41,5% des sujets remplissaient les critères brésiliens pour définir le SIDA (nombre de lymphocytes T CD4+ < 350 cellules /mm3).

Les corrélations de rang de Spearman entre la CCM et les lymphocytes T CD4+, le pourcentage de CD4+ et les lymphocytes T CD8+ sont résumées dans le tableau 1. Il y avait une forte corrélation entre la CCM et le nombre de lymphocytes T CD4 + (r = 0,581) au sein du groupe, mais elle s’est considérablement affaiblie lorsque les patients ont été stratifiés en groupes en fonction de leur nombre de lymphocytes T CD4 +. Les corrélations entre les cellules T CCM et CD4+ pour l’ensemble du groupe, ainsi que pour les sous-groupes, sont représentées à la figure 1. Aucune corrélation significative (r = -0,019) n’a été détectée entre les pourcentages de cellules CCM et CD4+ pour l’ensemble du groupe. Fait intéressant, lorsque les observations ont été stratifiées selon le nombre de lymphocytes T CD4 +, une forte corrélation négative est apparue. Inversement, une forte corrélation positive (r = 0,763) a été démontrée entre la CCM et le nombre de cellules CD8+ pour l’ensemble du groupe. Une faible corrélation a également été trouvée entre les lymphocytes T CD4+ et CD8+ (r = 0,280).

Lorsque nous avons utilisé une valeur de seuil de 1 700 cellules/mm3, nous avons obtenu une combinaison maximale de sensibilité (76,3%), de spécificité (65,2%) et de VAN (93,1%), mais le PPV était seulement 31,1% pour un nombre de cellules CD4 < 200 cellules/mm3. La même limite a donné une sensibilité combinée maximale (59,4 %) et une spécificité (75,8 %) pour un nombre de cellules CD4 < 350 cellules/mm3 (tableaux 2 et 3).

Une CCM de <1 700 cellules / mm3 avait une sensibilité de seulement 45,8% pour détecter les patients présentant un pourcentage CD4+< 20% et une spécificité de 60,1%. La même valeur seuil a fourni une sensibilité de 49,8% et une spécificité de 60% pour prédire les patients avec un pourcentage de CD4+ < 15% (tableau 4).

Lorsque la valeur de coupure CCM a été abaissée, la spécificité a augmenté au prix d’une sensibilité réduite. Nous n’avons détecté aucune différence dans la corrélation entre le nombre de lymphocytes T CD4 + et la CCM lorsque les patients ont été comparés selon les résultats de la sérologie HTLV.

Discussion

Dès 1988, il a été conclu qu’un seuil absolu de CD4 de 200 cellules /mm3 pouvait définir le moment où un traitement prophylactique devait être instauré pour réduire le risque de pneumonie à Pneumocystis jiroveci. D’autres études précoces ont identifié l’importance d’un seuil absolu de CD4 de 50 à 100 cellules / mm3 pour un risque accru de bactériémie à Mycobacterium avium, de toxoplasmose et d’infections à cytomégalovirus. Le bénéfice de la prophylaxie contre les infections opportunistes (OIs) chez les patients séropositifs avec un taux de CD4 < de 200 cellules / mm3 a été bien documenté. Plus récemment, il est apparu que la prophylaxie précoce, lorsque le nombre de CD4 atteint < 350 cellules / mm3, réduit considérablement d’autres infections bactériennes et parasitaires courantes chez les patients séropositifs, telles que la pneumonie bactérienne, l’isosporiase et la salmonellose.

Cependant, des équipements sophystiques sont nécessaires pour l’analyse de la sous-population de lymphocytes, tels que les cytomètres en flux, qui ne sont pas disponibles dans la plupart des laboratoires dans des environnements à ressources limitées. Nous avons constaté que la CCM, un paramètre largement disponible et peu coûteux, ne peut pas être utilisée pour remplacer le nombre de CD4 comme marqueur de routine de l’état immunitaire et pour définir le meilleur moment pour initier la prophylaxie de l’OI.

Plusieurs études ont suggéré que la CCM puisse être utilisée pour prédire le nombre de lymphocytes T CD4+ chez les patients atteints du VIH/SIDA. Fournier et Sosenko ont indiqué que le nombre total de lymphocytes a une utilité clinique comme prédicteur du stade du SIDA. De plus, dans une étude portant sur 828 patients (2 866 observations) aux États-Unis, Blatt et al. a constaté que la CCM était un indicateur utile d’une immunosuppression significative, définie comme un nombre de lymphocytes T CD4 + < 200 cellules / mm3. Kumarasamy et coll. a signalé que la CCM pourrait servir d’outil peu coûteux pour identifier un patient à risque d’intervention chirurgicale et pour déterminer quand initier une prophylaxie dans des contextes à ressources limitées. Contrairement à d’autres études, nous avons constaté que la CCM n’est pas un bon prédicteur du nombre de lymphocytes T CD4+, comme l’ont également constaté Akinola et al. et Vand Der Ryst et al. .

Nous avons trouvé une bonne corrélation entre le nombre de CCM et de CD4 avec le test de rang de Spearman (r = 0,581). Cependant, il était plus faible que celui observé en Inde (r = 0,744), en Angleterre (r = 0,76), en Amérique du Nord (r = 0,77) et en Afrique du Sud (r = 0,70). D’autres auteurs ont également obtenu une corrélation plus forte entre ces paramètres (r = 0,68); Badri et Wood (r = 0,61); et Pascale et al. (r = 0,68)]. En revanche, Akinola et al. a démontré une mauvaise corrélation (r = 0.43), en comparant tous les résultats.

Kumarasamy et coll. a constaté qu’une CCM < 1 400 cellules / mm3 avait un PPV de 76% et un NPV de 86%; elle était sensible à 73% et spécifique à 88% pour un compte de CD4 < 200 cellules /mm3. Ils ont également constaté qu’une CCM < 1 700 cellules / mm3 avait un PPV de 86%, un NPV de 69% et était sensible à 70% et spécifique à 86% pour un nombre de CD4 < 350 cellules /mm3. De même, Blatt et coll. a démontré qu’une CCM < 1 400 cellules/mm3 était sensible à 80% et spécifique à 90 % pour un compte de CD4 < 200 cellules/mm3.

Post et coll. a évalué le nombre de lymphocytes T CCM et CD4+ de 831 patients atteints du VIH / SIDA en Afrique du Sud comme prédicteurs du développement du SIDA ou de la mort. Ils ont conclu qu’une CCM de < 1 250 cellules / mm3 et un nombre de lymphocytes T CD4 + de < 200 cellules / mm3 étaient des prédicteurs égaux de la progression de la maladie et pouvaient être utilisés comme seuil pour commencer la prophylaxie.

Nous avons constaté qu’avec une valeur seuil de 1 700 cellules/mm3 pour la CCM, la valeur prédictive positive n’était que de 31,1% pour CD4 < 200 cellules/mm3, et la sensibilité était de 76,3%. La valeur prédictive négative était de 93,1%, avec une spécificité de 65,2%. Un meilleur résultat a été observé pour la limite de 350 cellules/mm3, qui présentait la meilleure corrélation avec une CCM de 1700 cellules/mm3 (SE = 59,4%, SPE = 75,8%).

En utilisant la limite de 1 700 cellules/mm3 pour la CCM, seuls 7% des patients sous traitement auraient moins de 200 cellules/mm3 de CD4. Cela signifie qu’une telle limite pourrait être utilisée pour détecter en toute sécurité les patients sévèrement immunodéprimés, candidats à la prophylaxie contre l’OIs. En utilisant cette valeur seuil comme dépistage préliminaire, on estime que jusqu’à 60 % des ressources nécessaires au suivi des patients atteints du VIH pourraient être économisées.

Nous n’avons trouvé aucune corrélation entre la CCM et les pourcentages de lymphocytes T CD4 chez ce groupe de patients. En fait, une corrélation négative assez forte est apparue lorsque les observations ont été stratifiées par des dénombrements de CD4. Ceci est similaire à ce qui a été trouvé par Beck et al. , Blatt et coll. et Van Der Ryst et coll. .

Nous n’avons pas trouvé de corrélations fortes basées sur les quatre indices mesurés (PPV, NPV, sensibilité et spécificité). Dans l’ensemble, ces résultats indiquent que bien qu’il existe une corrélation statistique entre la CCM et le nombre de lymphocytes T CD4+, la CCM n’est pas un bon prédicteur du nombre de lymphocytes T CD4+. En accord avec Akinola et coll. , nous concluons que la CCM ne serait pas un marqueur sûr pour le nombre de lymphocytes T CD4 + chez les patients infectés par le VIH. Cependant, il pourrait être utilisé comme dépistage préliminaire pour définir la population à risque le plus élevé de développement de l’OIS et pour indiquer la nécessité d’une prophylaxie. Une valeur seuil de 1 700 lymphocytes était la plus utile pour identifier ces patients.

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