Des données de plus en plus nombreuses suggèrent un risque important d’événements thrombotiques, y compris d’AVC, chez les patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).1,2 Dans une étude précoce de Wuhan, en Chine, un AVC ischémique a été observé chez 2,3% des 214 patients hospitalisés avec COVID-19.1 Plus récemment, une vaste étude de cohorte de New York a signalé un AVC ischémique chez 0,9% des 3556 patients hospitalisés avec COVID-19.3 Une hémorragie intracrânienne (ICH) a également été rapportée avec la COVID-19, bien que les données systématiques sur l’incidence et les caractéristiques cliniques soient limitées. Nous avons cherché à déterminer l’incidence des événements cérébrovasculaires aigus associés à la COVID-19 et à caractériser les caractéristiques cliniques de ces événements dans une population racialement diversifiée prise en charge au sein de notre système de santé.

Méthodes

Les données à l’appui des résultats de cette étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande raisonnable. Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective de tous les patients atteints de COVID-19 (diagnostiqués sur la base d’un test positif de réaction en chaîne par polymérase en temps réel pour le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2) hospitalisés du 15 mars au 3 mai 2020 dans 3 hôpitaux de Philadelphie du système de santé de l’Université de Pennsylvanie. Les patients atteints de COVID-19 ayant une commande d’imagerie cérébrale ont été identifiés à l’aide d’une stratégie de recherche informatisée, et un examen manuel des cartes a été entrepris chez ces patients. Le diagnostic d’AVC était basé sur l’examen des données cliniques et radiographiques par un neurologue vasculaire (Dr Cucchiara); le mécanisme de l’AVC a été attribué à l’aide de l’essai ORG 10172 dans le schéma de classification du traitement de l’AVC aigu.4 Aux fins de classification, l’hypercoagulabilité liée à la COVID-19 n’a pas été considérée comme un mécanisme d’AVC définitif. Le protocole d’étude a été approuvé par notre conseil d’examen institutionnel local avec une renonciation au consentement éclairé.

Résultats

Nous avons identifié 844 patients hospitalisés atteints de COVID-19. L’âge moyen des patients était de 59 ±18 ans avec 52% de femmes, 68% de Noirs, 18% de Blancs et 14% d’autres races. Parmi ceux-ci, 209 (25%) avaient une commande d’imagerie cérébrale, 20 (2,4%) avaient un AVC ischémique confirmé et 8 (0,9%) avaient un PCI. Les caractéristiques cliniques détaillées sont décrites dans le tableau 1.

Le tableau 2 présente des détails spécifiques aux patients victimes d’AVC ischémique. Sur les 8 patients atteints de cardioembolie, 4 présentaient une fibrillation auriculaire, 3 une cardiomyopathie dilatée et une endocardite bactérienne. Parmi les 4 patients présentant un autre mécanisme déterminé, un présentait un syndrome d’anticorps antiphospholipides antérieur à l’infection à la COVID-19, une hypercoagulabilité de la tumeur maligne, une vasculopathie sévère multifocale de cause incertaine et un infarctus multifocal du bassin versant suite à un arrêt cardiaque avec réanimation. Des anticorps antiphospholipides nouvellement positifs étaient présents chez > 75% des patients testés. Il s’agissait exclusivement d’anticorps anticardiolipines, aucun patient ne présentant d’anticorps β-2-glycoprotéine 1 nouvellement positifs ou d’anticoagulant lupique. L’imagerie cérébrale (tomodensitométrie chez 11 et imagerie par résonance magnétique chez 9) a révélé un infarctus dans un seul territoire vasculaire chez 13 patients, 2 territoires sur 2 et une atteinte triple territoire chez 5.

Les détails spécifiques aux patients de l’ICH sont présentés dans le tableau 3. Sur les 8 patients atteints de PCI, 4 étaient sous oxygénation de la membrane extracorporelle; tous les 4 étaient également sous anticoagulation intraveineuse. L’un de ces patients présentait un PCI coagulopathique défini basé sur un niveau de liquide par tomodensitométrie, un ICH lobaire important avec une petite hémorragie sous-durale et sous-arachnoïdienne associée, un ICH multifocal impliquant des régions cérébrales distinctes et un hémorragie sous-arachnoïdienne corticale; ces trois derniers étaient de cause incertaine, bien que l’anticoagulation ait probablement contribué. Parmi les 4 patients restants atteints de PCI, un a présenté un événement syncopal avec une possible hémorragie sous-arachnoïdienne corticale traumatique, un une hémorragie sous-arachnoïdienne corticale dans le cadre d’une coagulation intravasculaire disséminée et 2 hémorragies lobaires de cause incertaine, avec une anticoagulation probablement contributive.

Discussion

Nous avons trouvé un AVC ischémique chez 2,4% de nos patients atteints de COVID-19, comparable au taux identifié à Wuhan, en Chine, au début de la pandémie.1 Un taux similaire a été constaté dans un rapport ultérieur en Italie, qui a identifié un AVC ischémique chez 9/388 (2,5%) patients hospitalisés avec COVID-19,5 et dans un rapport de 3 hôpitaux néerlandais, qui a trouvé un AVC ischémique chez 5/184 (2,5%) patients nécessitant des soins intensifs.2 Cependant, ces taux sont considérablement plus élevés que ceux observés dans une vaste étude observationnelle récente menée à New York auprès de 3556 patients atteints de COVID-19, qui a identifié un AVC chez seulement 0,9% de la cohorte.3 Cette variabilité d’une étude à l’autre reflète probablement les différences de gravité de la maladie chez les patients hospitalisés, la prévalence des facteurs de risque vasculaires dans la population, la capacité de diagnostiquer avec précision tous les accidents vasculaires cérébraux dans une situation de surcharge des services médicaux et les différences méthodologiques. Par exemple, la cohorte d’AVC ischémique du rapport de New York était blanche à 70%, alors que notre cohorte était noire à 80%; notre cohorte avait également près de deux fois plus de taux d’hypertension et de diabète. La mort à l’hôpital est survenue chez 43% des patients à New York contre 25% à Philadelphie, ce qui suggère que l’étude de New York n’a peut-être pas réussi à capturer des accidents vasculaires cérébraux plus légers, peut-être liés à la vague extrême de cas de COVID-19 à New York qui a submergé les hôpitaux pendant le pic de l’épidémie.3

La durée relativement longue entre les symptômes initiaux du COVID-19 et le diagnostic d’AVC ischémique (≈3 semaines) identifiée dans notre étude est remarquable. Cette découverte est cohérente avec l’accumulation de preuves d’un état hypercoagulable qui évolue au cours des premières semaines de la maladie chez de nombreux patients. Il est également à noter que la grande majorité des patients victimes d’AVC ischémique de notre cohorte étaient plus âgés avec des facteurs de risque vasculaires et que les mécanismes traditionnels d’AVC étaient courants. Nous avons confirmé une observation préalable d’anticorps antiphospholipides chez certains patients atteints d’AVC ischémique COVID-19,6 bien qu’il s’agisse exclusivement d’anticorps anti-cardiolipines dans nos cas. Par rapport aux anticorps de la β-2-glycoprotéine 1, des anticorps anti-cardiolipines ont été rapportés dans un certain nombre d’autres maladies infectieuses dont la pathogénicité est incertaine en termes d’augmentation du risque de thrombose.7 Le taux relativement élevé de PCI que nous avons observé est préoccupant compte tenu de l’utilisation croissante du traitement anticoagulant chez les patients atteints de COVID-19.

Alors que les mécanismes précis reliant les événements cérébrovasculaires au COVID-19 restent incertains, il a récemment été rapporté que le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère infecte directement les cellules endothéliales, provoquant une inflammation endothéliale diffuse.8 Cela pourrait être un mécanisme menant à un accident vasculaire cérébral ischémique ou à l’ICH. D’autres mécanismes proposés pour lier COVID-19 et AVC ischémique comprennent l’hypercoagulabilité induite par l’infection, la cardiomyopathie virale et un état hyperinflammatoire diffus. Une limitation significative des études actuelles et antérieures est le faible nombre global de patients victimes d’AVC capturés. Une caractérisation plus poussée des grandes cohortes de patients atteints d’AVC atteints de COVID-19 devrait permettre de déterminer plus précisément la contribution relative de ces différents mécanismes au risque d’AVC.

Résumé

L’AVC ischémique et l’ICH surviennent tous deux chez les patients atteints de COVID-19, mais sont relativement peu fréquents. La plupart des patients ayant subi un AVC ischémique présentaient des facteurs de risque vasculaires conventionnels, plus d’un tiers avaient des antécédents d’AVC antérieur et les mécanismes traditionnels de l’AVC étaient courants. D’autres observations visant à élucider les mécanismes de l’hypercoagulabilité, à déterminer les risques et les avantages relatifs de l’anticoagulation et à explorer le potentiel d’une vasculopathie infectieuse dans la COVID-19 sont urgentes.

Footnotes