La Loi omnibus sur la réconciliation budgétaire de 1987 (OBRA 87) a établi le droit d’un résident d’être libre de restrictions physiques ou chimiques dans les maisons de soins infirmiers lorsqu’elles sont utilisées à des fins de discipline ou de commodité et lorsqu’elles ne sont pas nécessaires pour traiter les symptômes médicaux du résident. La non-coopération, l’agitation, l’errance ou l’insociabilité ne sont pas des raisons suffisantes pour justifier le recours à une contrainte (Agens, 2010).

L’utilisation des dispositifs de retenue doit être :

• Réservée aux indications documentées;
• Limitée dans le temps; et
• Fréquemment réévalués pour leurs indications, leur efficacité et leurs effets secondaires chez chaque patient. (Agens, 2010)

Contentions physiques

Une contention physique est tout dispositif, matériel ou équipement attaché au corps d’une personne ou à proximité de celui-ci qui ne peut être ni contrôlé ni facilement retiré par la personne et qui empêche délibérément ou est délibérément destiné à empêcher le libre mouvement du corps d’une personne vers une position de choix ou l’accès normal d’une personne à son corps. La prévalence de la contrainte physique varie de 5 % à 56 %, comme indiqué dans la littérature existante (Lai et al., 2011).

Les contraintes physiques comprennent des gilets, des sangles, des attaches de poignet, des attelles, des mitaines, des ceintures, des fauteuils inclinables, des chaises geri et des rails de chevet, entre autres. La contrainte comprend également l’utilisation (ou la menace) de la force pour obliger une personne à faire quelque chose auquel elle résiste et à restreindre ses mouvements, qu’elle résiste ou non (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

L’utilisation de dispositifs de contention physique (y compris les ceintures) peut augmenter le risque de décès ou de blessures graves ainsi que la durée d’un séjour à l’hôpital. Des périodes de contrainte physique prolongées et courtes sont associées à des escarres, à une perte de force et d’endurance musculaires, à des contractures articulaires, à l’incontinence, à la démoralisation, à l’humiliation, à un sentiment de faible estime de soi, à la dépression, à l’agression et à une altération du fonctionnement social (Gulpers et al., 2010). L’utilisation de contraintes physiques peut également créer un dilemme éthique en restreignant l’autonomie et l’indépendance d’une personne (Lai et al., 2011).

Contentions chimiques

Des dizaines de milliers de résidents de maisons de retraite atteints de démence reçoivent de puissants antipsychotiques qui ne sont pas destinés ou approuvés pour leurs conditions médicales. Au contraire, les médicaments sont souvent utilisés pour les calmer et les contrôler, un substitut terrible aux soins individualisés dont ils ont besoin et qu’ils méritent. La Food and Drug Administration (FDA) des États—Unis a émis son avertissement le plus grave — connu sous le nom d’avertissement de boîte noire – selon lequel les médicaments antipsychotiques provoquent la mort des aînés atteints de démence.

California Advocates for Nursing Home Reform, 2012

Nous ne pensons généralement pas qu’un médicament ait le potentiel de restreindre la libre circulation d’une personne. Cependant, chez les personnes âgées atteintes de démence, il existe une longue histoire d’utilisation d’antipsychotiques et de sédatifs — contentions chimiques — pour maîtriser ou modifier autrement le comportement d’une personne.

Une contention chimique est l’utilisation intentionnelle de tout médicament pour maîtriser, calmer ou retenir un individu. Des dispositifs de contention chimiques ont été utilisés pour restreindre la liberté de mouvement d’un patient — généralement dans des contextes aigus, d’urgence ou psychiatriques. Les contentions chimiques sont souvent prescrites pour ce que les travailleurs de la santé décrivent comme un comportement dangereux, incontrôlé, agressif ou violent.

Les médicaments anti-anxiété, antidépresseurs et antipsychotiques sont souvent utilisés pour traiter les symptômes comportementaux et psychologiques associés à la démence. Ces médicaments affectent l’humeur, la perception, la conscience, la cognition et le comportement. Ils peuvent devenir un moyen de contention chimique s’ils sont mal utilisés et peuvent être surutilisés comme moyen de contrôle comportemental chez les personnes âgées atteintes de démence (Peisah& Skladzien, 2014).

Plusieurs grands essais cliniques ont démontré un risque accru de mortalité avec l’utilisation d’antipsychotiques atypiques chez les personnes atteintes de démence. Tous les antipsychotiques atypiques portent maintenant un avertissement de boîte noire de la FDA sur ce risque, et un avertissement similaire s’applique aux antipsychotiques conventionnels. Les antipsychotiques atypiques sont liés à un risque deux à trois fois plus élevé d’événements cérébrovasculaires (Steinberg &Lyketsos, 2012).

La Société américaine de gériatrie (AGS) de 2015 a mis à jour les critères de Beers pour une utilisation sûre des médicaments chez les personnes âgées recommandent d’éviter les antipsychotiques pour le traitement des symptômes comportementaux ou du délire chez les personnes atteintes de démence en raison du risque accru d’événements cérébrovasculaires et d’un risque accru de déclin cognitif et de mortalité. De plus, les antipsychotiques doivent être évités à moins que les options non pharmacologiques n’aient échoué ou ne soient pas possibles et que l’adulte plus âgé menace de nuire considérablement à lui-même ou aux autres (AGS, 2015).

Néanmoins, un prescripteur peut choisir de prescrire des médicaments antipsychotiques pour les symptômes comportementaux associés à la démence et ils peuvent être efficaces dans certains cas. Le prescripteur doit cependant divulguer au patient ou à la famille que le médicament est utilisé hors étiquette * et obtenir la permission de l’utiliser pour des symptômes comportementaux.

* L’utilisation hors étiquette est la pratique consistant à prescrire des produits pharmaceutiques pour une indication, un groupe d’âge, une dose ou une forme d’administration non approuvés.

Alternatives aux contentions

De nombreuses tentatives ont été faites pour réduire l’utilisation des contentions dans la pratique clinique. La plupart des interventions ont utilisé des approches éducatives, visant à améliorer les connaissances et la confiance du personnel infirmier afin d’éviter les contraintes physiques et d’utiliser des mesures de rechange qui ciblent les problèmes sous-jacents du résident (Gulpers et al., 2010).

Dans une petite étude néerlandaise portant sur 30 résidents, l’éducation, les changements institutionnels et les interventions alternatives ont entraîné une réduction significative de l’utilisation des ceintures de retenue. Les ceintures ont été remplacées par des interventions centrées sur les résidents telles que l’entraînement au mouvement et à l’équilibre, des lits inférieurs, des protecteurs de hanche, des dispositifs de surveillance et de surveillance supplémentaires (caméra vidéo, tapis de capteur et systèmes d’alarme infrarouges) (Gulpers et al., 2010).

D’autres stratégies ont été utilisées comme alternative aux contraintes physiques. Il est recommandé de réduire l’encombrement, de garder les couloirs exempts d’équipement et d’obstacles et d’utiliser librement des rails, des barres d’appui et des poteaux de transfert dans les chambres, les salles de bains, les couloirs et les espaces communs. Autres suggestions liées à l’environnement:

• Redessinez l’emplacement des postes de soins infirmiers afin qu’ils fassent partie d’une conception de type maison.
• Fournir des coussins de fauteuil roulant et de chaise à décompression pour améliorer le confort.
• Fauteuils roulants inférieurs pour permettre l’auto-propulsion avec les pieds.
• Fournir des sièges alternatifs confortables et faciles d’accès.
• Installez de la moquette pour réduire les blessures causées par les chutes.

Les politiques et activités psychosociales peuvent également contribuer à réduire ou à éliminer le recours aux moyens de contention. Établir une routine, y compris un horaire de toilette, améliorera le confort et réduira l’anxiété. L’exercice régulier et des endroits confortables pour se reposer et faire la sieste sont importants. Autres suggestions psychosociales:

• Évaluez et traitez la faim, la soif et l’inconfort.
• Changez les médicaments ou les médicaments coniques avec des effets indésirables.
• Traitez toutes les causes sous-jacentes, y compris la douleur.
• Évaluez l’audition et la vision.
• Établissez un horaire de sieste.
• Soulagez l’impaction.

Une boîte à outils non pharmacologique pour réduire l’utilisation d’antipsychotiques chez les personnes âgées en favorisant une santé comportementale positive est accessible en ligne (www.nursinghometoolkit.com ).

Les stratégies non pharmacologiques pour les personnes âgées hospitalisées et leurs soignants sont également accessibles en ligne (www.hospitalelderlifeprogram.org ) (AGS, 2015).