tässä vierasblogissa terveydenhuollon ammattilaisille, jotka hoitavat ihmisiä, joilla on eteisvärinä (AF), Vinod Achan (@surreyHEART), konsultti kardiologi Frimley Park Hospital, pohtii Cochrane reviewCochrane arviot ovat systemaattisia arvioita. Systemaattisissa tarkasteluissa etsimme ja tiivistämme tutkimuksia, jotka vastaavat tiettyyn tutkimuskysymykseen (esim. onko parasetamoli tehokas ja turvallinen selkäkipujen hoitoon?). Tutkimukset tunnistetaan, arvioidaan ja tiivistetään systemaattisen ja ennalta määritetyn lähestymistavan avulla. Ne antavat suosituksia terveydenhuoltoon ja tutkimukseen. Lisätietoja tehokkuudestatoimenpiteen (esimerkiksi lääke, leikkaus tai Liikunta) kyky tuottaa haluttu vaikutus, kuten vähentää oireita. Enemmän ja turvallisuudessa viitataan vakaviin haittavaikutuksiin, kuten sellaisiin, jotka uhkaavat elämää, vaativat tai pidentävät sairaalahoitoa, johtavat pysyvään vammaisuuteen tai aiheuttavat synnynnäisiä epämuodostumia. Enemmän ablaatiota vaihtoehtona huumehoidolle, jotkatehdään terveyden parantamiseksi tai kärsimysten lievittämiseksi. Esimerkiksi lääkkeet, leikkaus, psyykkiset ja fysikaaliset hoidot, ruokavalio ja liikunta muuttuvat. Lisää ja asettaa nämä hoidot kontekstiin.

eteisvärinä (AF) on yleisin rytmihäiriö ja lisää aivohalvauksen todennäköisyyttä 5-kertaiseksi

eteisvärinä (AF) on yleisin kliinisessä käytössä tavattu rytmihäiriö, joka kasvaa iän myötä niin, että 20% >80-vuotiaat voivat olla pysyvässä Af: ssä. AF voi olla:

• puuskittaista (ajoittaista, toistuvaa ja itsestään päättyvää; osuus on 35-66% kaikista AF-tapauksista),
• jatkuva (kesto yli 7 päivää, ei lopeta itsestään, mutta voi olla kardioverttinen sinusrytmiin) tai
• pysyvä (jos on luovuttu yrityksistä kardioverttautua sinusrytmiin).

Riskan tapa ilmaista Tapahtuman mahdollisuus, ilmaistuna tapahtumien lukumääränä jaettuna havaintojen tai henkilöiden kokonaismäärällä. Voidaan todeta, että ”putoamisen mahdollisuus oli joka neljäs” (1/4 = 25%). Tämä mitta on hyvä riippumatta tapahtumien esiintymistiheydestä (yleiset tai harvinaiset). Paroksismaalisesta AF: stä pysyvään Af: ään koko eliniän aikana etenee noin 20%. Potilaat, joilla on pysyvä AF, ovat yleensä vanhempia ja heillä on enemmän samanaikaisia sairauksia kuin paroksismaalisella Af: llä. AF: ää, joka on kestänyt yli vuoden, kutsutaan nimellä ”longstanding persistent AF”.

Af nostaa aivohalvauksen riskin viisinkertaiseksi, ja AF-hoidon kulmakivi on aivohalvauksen ehkäisy antikoagulaatiolla tarvittaessa. AF: n muut farmakologiset hoidot jakautuvat kahteen ryhmään AF: n tyypin mukaan:

• Ratetapahtuman nopeus tai esiintymistiheys, yleensä ilmaistuna suhteessa aikaan. Kuolleisuus voisi olla esimerkiksi kuolleiden määrä vuodessa, 100 000 ihmistä kohti. Parempi kontrolli suositellaan pysyvässä AF: ssä (esimerkiksi beetasalpaajien ja digoksiinin kanssa) tai
• rytmikontrollissa paroksismaalisessa tai pysyvässä Af: ssä (yritetään pitää potilaat pois AF: stä amiodaronin tai Flekainidin kaltaisilla lääkkeillä).

amiodaronilla todennäköisyys jäädä sinusrytmiin vuoden kuluttua ulkoisesta DC-kardioversiosta voi olla 70%. Useimmilla muilla rytmihäiriölääkkeillä tämä todennäköisyys on 50%.

invasiivisia ablaatiohoitoja puuskittaista AF: ää varten voidaan suorittaa perkutaanisesti tai kirurgisesti joko eristämään keuhkolaskimoissa olevia laukaisijoita tai muuttamaan eteisen substraattia eteis-ablaatiolla. Vaikka toistuvat toimenpiteet ovat yleisiä, tutkimukset viittaavat siihen, että yhden tai kahden toimenpiteen jälkeen noin 60% on vapaa AF: stä vuoden kuluttua valituissa keskuksissa. Vakavia aivohalvauksen, sydämen tamponaation ja ruokatorven fistelin riskejä esiintyy noin 2-5%: ssa tapauksista. Tällaisen lähestymistavan merkitys potilailla, joilla on pysyvä tai pysyvä AF, ei ole selvä. Jotkut potilaat, joilla on jatkuva AFLAATIO, voivat hyötyä ablaatiosta AF: n mekanismista riippuen, mutta ei ole selvää, miten meidän pitäisi valita nämä potilaat.

”AF begets AF”, eli mitä pidempään AF jatkuu, sitä vaikeampi on muuntautua takaisin sinusrytmiin. Tämä johtuu eteisen vahinkoa seuraa sähkö-ja eteisen remodelling; eteisen solujen ja arkkitehtuurin sopeutua AF ajan vaikeuttaa niitä palaamaan normaaliksi. Tästä syystä pysyvässä AF: ssä olevat potilaat palaavat paljon epätodennäköisemmin sinusrytmiin, ja käytäntönä on aina ollut ottaa käyttöön nopeudenvalvontastrategia näillä potilailla. Kliiniset trialsliiniset tutkimukset ovat tutkimuksia, joihin osallistuu terveydenhuollon palveluja käyttäviä ihmisiä. He vertaavat usein uutta tai erilaista hoitoa parhaaseen tällä hetkellä saatavilla olevaan hoitoon. Tällä halutaan testata, onko uusi tai erilainen hoito turvallinen, tehokas ja yhtään parempi kuin mitä nyt käytetään. Riippumatta siitä, kuinka lupaavalta Uusi hoito voi näyttäytyä laboratoriokokeiden aikana, sen on käytävä läpi kliiniset tutkimukset ennen kuin sen hyödyt ja riskit voidaan todella tuntea. Enemmän osoittavat, että paitsi nuoremmilla potilailla, rytmi ohjaus ei välttämättä anna eloonjäämisetu verrattuna korko ohjaus.

mikä on näyttö ablaation merkityksestä pysyvässä AF: ssä?

Cochrane-katsauksessa havaittiin, että yllättävän pieni määrä (3) yksittäistä satunnaistettua kontrolloitua trialsA-tutkimusta, jossa ryhmälle (”interventioryhmälle”) annetaan testattava interventio (esimerkiksi lääke, leikkaus tai harjoitus), verrataan ryhmään, joka ei saa interventiota (”kontrolliryhmä”). Enemmän ovat verranneet farmakologinen rytmi ohjaus strategia katetri ablaatio vain 261 potilailla, joilla on pysyviä tai ’pitkäaikainen pysyviä’ AF. Arvioijat myönsivät todisteiden heikon tai kohtalaisen laadun todisteiden varmuus (tai laatu) on se, missä määrin voimme olla varmoja siitä, että se, mitä tutkimus kertoo meille tietystä hoitovaikutuksesta, on todennäköisesti tarkkaa. Huolet tekijöistä, kuten puolueellisuudesta, voivat vähentää näytön varmuutta. Todistusaineisto voi olla suurta varmuutta, Kohtalaista varmuutta, heikkoa varmuutta tai Hyvin heikkoa varmuutta. Cochrane on omaksunut GRADE-lähestymistavan (suositusten arviointi, kehittäminen ja arviointi) näytön varmuuden (tai laadun) arvioimiseksi. Lue lisää täältä: https://training.cochrane.org/grade-approach analysoidumpi; potilasmäärä oli pieni, potilaita ja tutkijoita ei sokaistu (potilaan sokkosokeutumisella estetään tutkimukseen osallistuneita tietämästä, mihin vertailuryhmään tietty osallistuja kuuluu. Enemmän on vaikea tehdä ilman huijausmenettely) ja ei ollut vertailua ”rate control” arm. Tutkimuksissa tarkasteltiin heterogeenisiä potilasryhmiä. Forleo et al (2009) tarkasteli vain tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita, joista 41%: lla oli paroksismaalinen AF. Teoksessa Stabile et al (2006) studyAn investigation of a healthcare problem. Tutkimuskysymyksiin vastaamiseen käytetään erityyppisiä tutkimuksia, esimerkiksi satunnaistettuja kontrolloituja kokeita tai havainnoivia tutkimuksia. Enemmän, 42 ulos 68 potilaista randomisedRandomization on prosessi satunnaisesti jakaa ryhmiin ihmiset osallistuvat tutkimukseen. Yhdelle ryhmälle (interventioryhmälle) annetaan testattava interventio (esimerkiksi lääke, leikkaus tai liikunta) ja verrataan ryhmään, joka ei saa interventiota (kontrolliryhmä). Enemmän ablaatio oli paroksismaalinen AF. Suurin ja viimeisin kolmesta kokeesta (Mont et al., 2013) poissuljetut yli 70-vuotiaat potilaat (tutkimuspotilaiden keski-ikä oli 55).

kaikkiin tutkimuksiin sisältyi ablaation jälkeinen ”blanking-aika” (yhdestä kolmeen kuukauteen), jonka yksityiskohdat eivät ole selvillä. Jotkut potilaat, joilla oli pysyvä AF, olivat todennäköisemmin vapaita AF: stä vuoden kuluttua ablaatiosta. Kuitenkin, tämä ei välttämättä kääntää kuolevainenkuolema enemmän tai aivohalvauksen ehkäisy hyötyä. Kliiniset päätepisteet olivat harvassa. Vain yhdessä tutkimuksessa (Forleo et al, 2009) tarkasteltiin vaikutuksia elämänlaatuun. Kaikki kolme tutkimusta saivat tukea ablaatiokatetreja valmistavalta yritykseltä ja Forleo-tutkimuksessa vanhempi kirjoittaja toimi saman yrityksen neuvottelukunnassa. Sokaisevien tutkijoiden merkitystä teollisuuden tukemassa tutkimuksessa ei voi korostaa tarpeeksi voimakkaasti. Tulokset potilailla, joilla on pysyvä AF, ei myöskään saa antaa kaikille potilaille, joilla on ”non-paroksismaalinen AF”.

suositeltava lähestymistapa pysyvään AF

Datadataan on tutkimuksella kerätty tieto. Enemmän viittaa siihen, että painonpudotus ja aggressiivinen hallinta cardiometabolic riskitekijät (liikunta, verenpaine ja sokeri valvonta) parantaa eteisen remodelling, vähentää Af taakkaa, parantaa rytmi ohjaus, ja voi lisätä onnistumisprosentti ablaatio. Vuonna maamerkki tutkimus, Abed et al (2013) osoitti merkittävää vähentymistä Af taakka ja vakavuus pisteet 6-15 kuukautta elämäntapainterventiona hoito, menettely tai ohjelma terveydenhuollon, joka on mahdollista muuttaa tapahtumien kulkua terveydenhuollon kunnossa. Esimerkkejä ovat lääke, leikkaus, liikunta tai neuvonta. Enemmän. Paradoksaalista kyllä, vagaalisesti välittyvä AF voi urheilijoilla hyötyä liikunnan vähenemisestä. Hypertensio lisää AF: n riskiä 70-80 prosenttia, joten hyvä verenpaineen hallinta on välttämätöntä. LV-hypertrofia lisää vasemman eteisen painetta, mikä puolestaan pahentaa AF: ää. Vaikka joku aikoo mennä ablaatioon myöhemmin, nämä elämäntapamuutokset ovat hyödyllisiä potilaille, joilla on jatkuva AF.

suosittelisin farmakologista strategiaa ensin flekainidin (ilman rakenteellista tai iskeemistä sydänsairautta, lähes aina yhdessä beetasalpaajan tai diltiatseemin kanssa) ja sen jälkeen tarvittaessa amiodaronin kanssa. Jos tämä ei onnistunut, ablaatiosta voitaisiin keskustella potilaan oiretaakan, iän ja sairastavuuden mukaan. Iäkkäillä oireettomilla potilailla, joilla on merkittäviä samanaikaisia sairauksia, on yhtä tehokas nopeudenvalvontastrategia. Oireilevat potilaat, joilla on pysyvä AF optimaalisesta lääkehoidosta ja elintapamuutoksesta huolimatta, voidaan ohjata invasiiviseen EP-arviointiin ja tarvittaessa vain ablaatioon, joka on räätälöity AF: n täsmälliseen mekanismiin. Ensimmäinen yritys edellyttää keuhkolaskimon eristämistä vain monimutkaisemmilla ablaatiostrategioilla, jotka on varattu toiselle ja myöhemmälle AF: n valvontayritykselle. On myös tärkeää, että potilas ymmärtää täysin, että ablaation jälkeinen vapautuminen AF: stä ja mahdollinen vapautuminen oireista eivät välttämättä vaikuta eloonjäämiseen tai aivoinfarktin riskiin.

tuleva tutkimus voi kohdistua seuraaviin kysymyksiin. Miten valitsemme parhaiten ne potilaat, joilla on jatkuva AFLAATIO ja jotka voivat hyötyä ablaatiosta? Mitkä ovat ablaation pitkäaikaisvaikutukset potilailla, joilla on jatkuva AF? Miten mitataan eteisliikennettä ja sen vaikutusta sydämen toimintaan, ja miten ablaatio vaikuttaa näihin? Kliinisten tutkimusten, joissa ablaatiota verrataan ei-invasiivisiin lähestymistapoihin, tulisi varmistaa elintapojen ja riskitekijöiden optimointi etukäteen. Pitäisikö ablaatioon lähetettävistä potilaista keskustella monitieteisessä kokouksessa samalla tavalla kuin sydänleikkaukseen siirrettävistä potilaista? Miten erotamme teollisuuden tuen kliinisestä tutkimuksesta millä tahansa alalla, jossa käytetään invasiivista teknologiaa? Miten ACE-estäjät voivat muuttaa eteisen remodelling potilailla AF ja siten parantaa ablaatio outcomes tulokset ovat terveyden mittareita (esimerkiksi elämänlaatu, kipu, verensokeri), joita voidaan käyttää arvioida tehokkuutta ja turvallisuutta hoidon tai muun toimenpiteen (esimerkiksi lääke, leikkaus, tai liikunta). Tutkimuksessa tärkeimpinä pidetyt tulokset ovat ”ensisijaisia tuloksia” ja vähemmän tärkeinä pidetyt ”toissijaisia tuloksia”. Lisää?

yhteenvetona

yhteenvetona tässä Cochrane-katsauksessa esitetään tärkeä kysymys ablaatiosta verrattuna pysyvään AF: n lääkitykseen, mutta julkaistut RCT-tiedot tästä aiheesta ovat yllättävän niukkoja. Tämän seurauksena ei ole mahdollista päätellä, että katetri ablaatio tekniikat ovat parempia kuin lääkitys potilailla, joilla on non-paroksismaalinen AF. Hoito tulee aina räätälöidä yksilöllisesti potilaan mukaan. Potilailla, joilla on jatkuva AF, tämä tarkoittaa yleensä ensimmäistä lääketutkimusta, jota seuraa mahdollinen invasiivinen arviointi ja / tai ablaatio vain silloin, kun oireiden hallintaa ei ole saavutettu.

Vinod Aakanilla ei ole mitään paljastettavaa.

linkit:

Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Preto-Merino D, Lambiase P, Casas JP, Morillo CA. Tehokkuus ja turvallisuus ablaatio ihmisille, joilla ei-puuskittaista eteisvärinä. Cochrane-tietokanta systemaattisista arvioinneista etsimme ja tiivistämme tutkimuksia, jotka vastaavat tiettyyn tutkimuskysymykseen (esim. onko parasetamoli tehokas ja turvallinen selkäkipujen hoitoon?). Tutkimukset tunnistetaan, arvioidaan ja tiivistetään systemaattisen ja ennalta määritetyn lähestymistavan avulla. Ne antavat suosituksia terveydenhuoltoon ja tutkimukseen. Lisää 2016, Numero 11. Taide. Ei.: CD012088. DOI: 10.1002 / 14651858. CD012088. pub2.

HS Abed, GA Wittert, DP Leong et al., Effect of Weight Reduction and Cardiometabolic Risk Factor Management on Symptom Burden and Severity in Patients With eteisvärinä. JAMA 2013;310(19):2050-2060