LEARNING OBJECTIVES for TEST 1

tämän artikkelin lukemisen ja testin suorittamisen jälkeen lukija voi:

•.	Keskustele kohdun kohdunkaulan karsinooman Mr-kuvantamisvaiheesta.
•.	Keskustele Mr imaging stagingin, FIGO stagingin ja hoitostrategian välisestä korrelaatiosta.
•.	kehitetään kattava, kliinisesti merkityksellinen MR-kuvantamistutkimus kohdun kohdunkaulan syövän arvioimiseksi.

Introduction

kohdunkaulan syöpä on kolmanneksi yleisin gynecologic malignity, jonka keskimääräinen ikä on alussa 45 vuotta (,1,,2). International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) – valmistelujärjestelmää käytetään laajalti hoidon suunnittelussa, mutta useammin epidemiologisten ja hoitotulosten standardointiin (, Taulukko 1) (,2,,3). Tämä järjestelmä perustuu löydöksiin kliinisessä tutkimuksessa (suoritetaan potilaan kanssa anestesiassa), rintakehän radiografia, suonensisäinen urography, barium peräruiske tutkimukset, kystoskopia, ja Proktoskopia. Figo staging-järjestelmässä on merkittäviä epätarkkuuksia, joiden virhetaso on 24% -39% gynekomologisissa tutkimuksissa (, 1–, 4). Ilman poikkileikkauskuvausta syvien lantionreikien arviointi on Heikkoa. Leesiotilavuutta ja solmukohtien etäpesäkkeitä, kahta merkittävää ennustavaa tekijää, ei myöskään arvioida (,5). Siksi magneettikuvaus (Mr) on nykyään yleisesti hyväksytty optimaaliseksi tärkeimpien ennustavien tekijöiden arvioimiseksi ja hoitostrategian valitsemiseksi.

tässä artikkelissa käsitellään kohdun kohdunkaulan karsinooman KUVANTAMISMENETELMÄÄ ja korreloidaan tätä kuvantamismenetelmää Figon lavastuksen ja hoidon suunnittelun kanssa. Tarjoamme myös ehdotuksia kattavan, kliinisesti relevantin Mr-kuvantamistutkimuksen kehittämiseksi kohdun kohdunkaulan syövän arvioimiseksi.

ennustavat tekijät

ennusteeseen vaikuttavien tekijöiden oikea tunnistaminen on ratkaisevaa hoidon suunnittelussa. Jotkin näistä tekijöistä ovat hyvin kuvattuja MR-kuvantamisessa, kun taas toiset riippuvat vaurion histologisesta arvioinnista (, 5).

leesioiden määrä on suoraan verrannollinen levinneisyyteen imusolmukkeisiin. Se ei ole hyvin mitattu kliinisesti ja on hyvin vaihteleva sisällä FIGO vaiheessa. Vaikka se ei sisälly Figo-vaiheistusjärjestelmään, solmukohtien taudilla on suuri vaikutus eloonjäämiseen, ja metastaattisten imusolmukkeiden läsnäolo osoittaa heikomman ennusteen kussakin vaiheessa. Metastasoituneiden imusolmukkeiden esiintyvyys kasvaa jokaisessa peräkkäisessä vaiheessa, ja ne vaihtelevat 5% positiivisista lantion solmuista vaiheessa IA2 ja 55% vaiheessa IV (, 2). Siksi solmukohtien toteaminen on ratkaisevaa hoidon suunnittelussa.

histologisessa analyysissä invaasion syvyydellä, kasvainasteella ja imusuoniston avaruuden invaasiolla on kaikilla ennustava merkitys.

Mr Imaging Staging

Mr imaging examination estää invasiivisten toimenpiteiden, kuten kystoskopian ja proktoskopian käytön,käytön erityisesti silloin,kun ei ole merkkejä paikallisesta laajentumisesta (, 1–, 5). Kunkin potilaan paras hoitomuoto (eli leikkaus tai sädehoito) voidaan määrittää tarkemmin MR-kuvantamisella, jonka on osoitettu vaikuttavan hoidon suunnitteluun puolella potilaista (, 2). Brachytherapy ja ulkoinen sädehoito optimoidaan Mr imaging evaluation of the shape and direction of leesion growth (, 5,, 6). Mr kuvantaminen voidaan myös käyttää tunnistamaan tärkeitä ennustavia tekijöitä, kuten leesioiden määrä ja metastaattinen imusolmuke osallistuminen,joka auttaa määrittämään, onko hoito on palliatiivinen tai parantava (, 5,, 6).

Staging Criteria and Therapy

korrelaatio FIGO staging, MR imaging staging, and treatment on yhteenveto taulukossa 1. Kohdunkaulan karsinooman Mr-kuvantamisvaiheen raportoidut tarkkuudet on esitetty taulukossa 2.

leikkaus voidaan valita IIA: ta pienempiin vaiheisiin lukuun ottamatta yli 4 cm: n läpimittaisia leesioita (vaihe IB2 tai IIA). Pelkkää sädehoitoa tai solunsalpaajahoitoa suositellaan vaiheen IIB tai sitä suuremmille potilaille tai yli 4 cm: n suuruisille leesioille.

Mr-kuvantamistekniikka

suolen toiminnan rajoittamiseksi suositellaan, että potilaat paastoavat 4-6 tuntia ennen kuvantamista. Lisäksi antiperistalttinen lääkitys annetaan laskimoon tai lihaksensisäisesti tutkimuksen alussa.

vaikka runkokelan on osoitettu tarjoavan vertailukelpoista valmistustarkkuutta, vaiheistetun ryhmäkelan käyttö lisää erottelukykyä ja lyhentää tutkimukseen tarvittavaa aikaa (,7).

sagittaalinen ja aksiaalinen rasvaton korkean resoluution T2–painotettu kaikujunan spin-echo MR-kuva (5 mm: n poikkileikkauksen paksuus) (512-matriisi) saadaan munuaisten alapäästä ulkosynnyttimeen (,Kuva 1). Kattavuus periaortinen alue on välttämätöntä, vaikka se on ylärajalla vaiheistetun array kela. Rasvaa tyydyttynyttä T2-painotettua sekvenssiä ei käytetä rutiininomaisesti, koska se ei tarjoa hyvää kontrastia gynekologisten elinten ja ympäröivien kudosten välillä. Siitä voi kuitenkin olla hyötyä lantion pehmytkudoksen turvotuksen arvioinnissa. Anteriorisia kyllästysnauhoja käytetään rutiininomaisesti hengitysteiden artefaktien minimoimiseen. Posteriorinen värikylläisyysalue ei kuitenkaan ole välttämätön. T2-painotettu kuvantaminen on edullista arvioitaessa imusolmukkeiden, jotka ovat selvemmin erottaa hypointense lihaksia ja verisuonia tässä järjestyksessä (,,,kuva 2).

aksiaalinen rasva-suppressoitu pilaantunut gradientti-echo breath-hold T1-painotettu kuva otetaan kerran ennen gadopentetaatti-dimeglumiini-dynaamista laskimonsisäistä injektiota ja kahdesti sen jälkeen. Vain lantion seutua tutkitaan T1-painotetulla kuvantamisella. Dynaaminen gadolinium-tehostettu kuvantaminen on hyödyllinen pienten, kohdunkaulan vaurioiden arvioinnissa, viereisten elinten invaasion havaitsemisessa tai vahvistamisessa sekä fistelisten tractien (,10,,11) tunnistamisessa.

Mr-Kuvantamislöydökset

kasvain

kohdunkaulan karsinooma on T2-painotetussa kuvantamisessa välisignaalin voimakkuudella,ja sen nähdään häiritsevän matalan signaalin voimakkuutta aiheuttavaa kuitusolukkoa (, kuva 3). Kasvain voi osoittaa monenlaisia morfologisia ominaisuuksia ja voi olla exophytic (,Kuva 4), infiltrating (,kuva 5), tai endocervical tynnyrin muoto (,kuva 6). Nuorilla naisilla kohdunkaulan karsinooma on yleensä peräisin squamocolumnar junction ja taipumus olla eksofytic, kun taas vanhemmilla naisilla se saa alkunsa useammin endocervical canal. Suurin osa leesio on keskittynyt tasolla kohdunkaula, joko ulkonema emättimeen tai hyökkäys alemman myometrium. Tämä mahdollistaa eriyttämisen endometriumin massasta (polyyppi tai adenokarsinooma), joka on keskitetty kohdun limakalvon onteloon, mutta työntyy endokerviseen kanavaan. Prolapsed submucous kohdun ovat selvästi enemmän hypointense at T2-painotettu kuvantaminen kuin kohdunkaulan karsinoomat.

yleensä kohdunkaulan karsinooma on paremmin määritelty T2-painotetussa kuvantamisessa, mutta pienet kasvaimet voidaan helpommin tunnistaa niiden varhaisesta tehostumisesta gadopentetaattidimeglumiini-injektion jälkeen (,,,, 7, ,,,8) (,10,,11). Näkyvä kasvain osoittaa vaiheen IB tai korkeampi. Kasvaimen koko (eli onko suurempi tai pienempi kuin 4 cm halkaisijaltaan) vaikuttaa suuresti hoidon valintaan, ja Mr-kuvantamislöydösten ja makroskooppisten mittausten välillä on hyvä korrelaatio (,2). Vaurion kokoa voidaan kuitenkin harvoin yliarvioida T2-painotetussa kuvantamisessa tulehduksen tai turvotuksen vuoksi (,12). Kasvun muoto ja suunta on huomattava,koska ne ovat tärkeitä brachyterapian suunnittelussa (, Kuva 9).

emätin

hypointenseen emättimen seinämän vaurioituminen, hyperintenseen paksuuntuminen T2-painotetussa kuvantamisessa ja kontrastin tehostuminen T1-painotetussa kuvantamisessa ovat merkkejä emättimen invaasiosta (,,, Kuva 10). Lavastusta varten on hyödyllistä sulkea pois emättimen alemman kolmanneksen hyökkäys, mikä lisää vaihetta ja merkitsee sädehoidon strategian muuttamista. Kuitenkin emättimen laajennus on hyvin arvioitu kliinisesti. Jos kookkaita vaurioita on, voi olla vaikea tunnistaa invaasio fornices MR kuvantaminen.

Parametria

hypointenseen kuituisen stroomarenkaan säilymisellä T2-painotetussa Mr-kuvantamisessa on suuri negatiivinen ennustearvo parametriselle invaasiolle (, Kuva 11) (,1,,2). Strooman renkaan häiriintyessä, mutta ei varmaa parametrista massaa, voi olla mikroskooppisia invaasioita (vääriä negatiivisia löydöksiä). Täydellinen häiriö rengas nodulaarinen tai epäsäännöllinen kasvain signaalin voimakkuus ulottuu parametrium ovat luotettavia merkkejä hyökkäyksen (,,, Kuva 12). Lineaarinen stranding noin kohdunkaulan massa viittaa parametrinen invaasio, mutta voi johtua peritumoraalinen tulehduskudoksen (vääriä positiivisia löydöksiä) (, 1,, 2). Yksipuolinen tai kahdenvälinen parametrinen invaasio on selvä vasta-aihe leikkaukselle. Varjoaineilla tehostettu T1-painotettu kuvantaminen ei ole osoittautunut tarkemmaksi kuin T2-painotettu kuvantaminen tässä asetelmassa (,13,,14).

lantion seinämän

kasvain, joka ulottuu sisäisen obturaattorin, Piriformin tai levatorin Ani-lihaksiin, laajentuneen virtsajohdin kanssa tai ilman sitä, osoittaa lantion seinämän invaasiota (,kuva 13). Virtsajohdin tukkeuma tasolla kasvain pidetään osoituksena seinän invaasio.

virtsarakko ja peräsuoli

virtsarakon tai peräsuolen invaasiota esiintyy, kun niiden normaaleissa hypointenseeseinämissä havaitaan häiriöitä T2-painotetussa kuvantamisessa, joko lumeniin työntyvällä massalla tai ilman sitä (,,, Kuva 14) (, 8). Dynaamiset gadolinium-tehostetut T1 – painotetut sekvenssit ovat hyödyllisiä invaasion vahvistamisessa ja fistulous-traktaattien tunnistamisessa (,,,, viikunat 15, ,16) (,1,,2,,8). Virtsarakon limakalvon hyperintensiteetti T2-painotetussa kuvantamisessa viittaa turvotukseen eikä ole suora merkki invaasiosta. Kuitenkin tämä takaseinän limakalvon” rakkulainen turvotus” – merkki on analysoitava huolellisesti, Jos jokin siihen liittyvä kyhmy viittaa kasvaimeen (,Kuva 17) (, 8).

imusolmukkeet

imusolmukesyövän toteaminen perustuu vain kokokriteeriin, joista yleisimmin hyväksytty on poikittaishalkaisija yli 10 mm (,9,,15). Imusolmukkeet havaitaan parhaiten T2-painotetulla kuvantamisella (, Kuva 18), jossa ne osoittavat välisignaalin voimakkuutta ja erottuvat hyvin hypointenseen lihaksista ja verisuonista. Hieman hyperintensoitunutta rengasvirtausta esiintyy usein suoliluun laskimoissa, eikä sitä tule sekoittaa adenopatiaan (,Kuva 19). Kun hoidon suunnittelu muuttuu johtuen epäilyttävän määrän kasvu imusolmuke, biopsia on tehtävä, koska solmu voi olla virheellisesti positiivinen tulehduksen vuoksi.

Conclusion

FIGO staging tarjoaa maailmanlaajuisia epidemiologisia ja hoitovastetilastoja. Kuitenkin, Mr kuvantaminen lavastus, kun käytettävissä, on korvaamaton optimoimalla hoitostrategioita ja tunnistaa tärkeitä ennustavia tekijöitä.