vaikka yleisin syy määrätä keuhkoröntgen akuuttia alkavaa, tuottavaa yskää arvioitaessa on keuhkokuumeen poissulkeminen, ei ole olemassa vahvaa näyttöä, joka auttaisi lääkäriä päättämään, milloin tämä rintakehän röntgenkuvaus tilataan. Akuuttia yskää sairastavilla potilailla, joilla on rinorrea, kurkkukipu, hengitysnopeus ≤25 hengitystä minuutissa, lämpötila <100°F, eikä yöhikoilua, lihaskipua eikä koko päivän ysköksiä, on kuitenkin hyvin vähäinen tai ei lainkaan keuhkokuumeriskiä, joten he eivät tarvitse keuhkoröntgeniä (suosituksen vahvuus: a, perustuu kliiniseen päätössääntöön, joka on validoitu 2 korkealaatuisessa kohorttitutkimuksessa).1,2
Päätössääntö ei ole täydellinen, mutta silti parempi kuin lääkärin oma arvio
Drew E. Malloy, MD
University of Arizona, Campus Health Services, Tucson
tämä päätösröntgenkuvauksen määräämisajankohdasta vahvistettiin tutkimuksessa, johon osallistui 1758 aikuista, raskauden ulkopuolista, avohoitopotilasta, joilla oli alle 4 viikon akuutti tuottava yskä. Käyttäen ≥1 pisteen raja-arvoa 25 / 46 pneumoniaa (59%) verrattuna 33%: n havaitsemisnopeuteen ilman havaitsemissääntöä. Kaikki ne hyvät jutut, jotka opimme koulutuksessamme historiasta ja fyysisestä kokeesta, jäivät huomaamatta 67% pneumonioista. Ratkaisusäännön soveltaminen jäi edelleen 41 prosentista (21 46 pneumoniasta), mutta se on paljon tavallista lääkärin harkintaa parempi. Yllättäen potilaat, joilta pneumoniat jäivät huomaamatta, eivät kertoneet asiasta useammin, ja meidän on uskottava, että he kaikki pärjäsivät hyvin. Tämä mielenkiintoinen makupala herättää kysymyksen siitä, tarvitaanko rintakehän röntgenkuvausta tai hoitoa kenellekään, joka ei ole tarpeeksi sairas ollakseen sairaalassa akuutin hengitystieinfektion kanssa. Onko käyttämällä tätä päätöstä sääntö omassa käytännössä vähentää turhaa röntgen tai antibiootteja? Ehkä. Olen jo kokeillut tätä päätössääntöä harjoittelussani, enkä ole toistaiseksi löytänyt yllätyksiä.
todistusaineisto
vaikka rintakehän röntgenkuva on yhtä lähellä kultakantaa kuin keuhkokuumeen diagnosoinnissa (kuva), käytännössä sitä tilataan vain noin 11% ajasta.3 yksittäisiä kliinisiä löydöksiä, kuten pulssi yli 100 lyöntiä minuutissa, hengitysnopeus yli 25 hengitystä minuutissa, lämpötila yli 99.9°F, paikallinen tylsyys lyömäsoittimet, rales, epäsymmetrinen hengitys, keuhkopussin hieroo, egofonia, lisääntynyt fremitus, ja kakeksia ovat heikkoja ennustajia keuhkokuume, on läsnä 4%: sta 28% röntgenkuvaisesti todistettu keuhkokuume.1 yksittäisiä oireita, kuten vilunväristyksiä, yöhikoilua, kuumetta ja ysköksen eritystä esiintyy 31-79 prosentilla keuhkokuumetta sairastavista, mutta myös 18-62 prosentilla niistä, joilla ei ole keuhkokuumetta. Siksi ennustussäännöt, käyttäen tilastollisesti merkittävien tekijöiden yhdistelmiä, on kehitetty auttamaan meitä päättämään, milloin tilataan keuhkoröntgen keuhkokuumeen diagnosoimiseksi.
valitettavasti lähes kaikki tutkimukset, joissa on kehitetty ennustesääntöjä, valitsivat ennalta suuremman riskin potilaat-ne, jotka oli jo valittu ottamaan rintakehän röntgenkuva (tuntemattomien merkkien ja oireiden perusteella).4-6 keuhkoröntgeniin jo valituilla potilailla keuhkokuumetta ennustavat merkit ja oireet voivat olla erilaiset kuin valitsemattomilla potilailla. Näissä tutkimuksissa oletetaan myös, että lääkärin harkintakyky rintakehän röntgenkuvauksen määräämisessä on 100% herkkä ja siten kaikki keuhkokuumepotilaat on tunnistettu oikein.
vain kahdessa tutkimuksessa on otettu rintakehän röntgenkuvat kaikista raskaudesta riippumattomista aikuisista, joiden ensikäynti kesti alle 4 viikkoa eikä muita poissulkemisperusteita ole.1,7 lääkäriä ilmoitti, että he olisivat halunneet määrätä rintakehän röntgenkuvat 12-15 prosentille näistä potilaista (sama kuin kansallisissa tilastoissa), mutta he olisivat havainneet vain kolmasosan kaikista pneumonioista. Yhdessä näistä tutkimuksista tarkasteltiin merkkejä ja oireita ja tehtiin vaiheittainen discriminant-analyysi niistä tekijöistä, jotka olivat merkittäviä keuhkokuumeessa, ja sitten niille annettiin pistearvot (taulukko 1 ja 2).1 rajoittamalla rintakehän röntgenkuvat niihin potilaisiin, joiden kliininen pistemäärä on 1 tai suurempi, 13%: lla potilaista olisi rintakehän röntgenkuvaus, jossa 59% pneumonioista havaitaan-lähes kaksi kertaa niin paljon kuin ilman ennustesääntöä.
yksi ongelma ennustesääntöjen soveltamisessa on se, että ne liittyvät aina puuttuviin pneumonioihin. Ei tiedetä paljon pneumonioita, jotka olisi jäänyt soveltamalla ennustus sääntö tai, että asia, ne, jotka ovat jääneet käyttämällä lääkärin harkinta. Edellä mainitussa tutkimuksessa ennen röntgenkuvien tulosten näkemistä vain 50 prosentille keuhkokuumepotilaista olisi määrätty antibiootteja. Toisessa tutkimuksessa, jossa kaikki alahengitystieinfektiopotilaat saivat röntgenkuvan, mutta hoitava lääkäri ei nähnyt röntgentuloksia, vain puolelle potilaista, joiden röntgentutkimuksissa ilmeni keuhkokuumeeseen viittaavia muutoksia, annettiin antibiootteja.8 yllättävää kyllä, ne potilaat, joilla oli keuhkoröntgenkuvauksessa tapahtunut infektiomuutos, eivät olleet sen todennäköisempiä kuulemaan uudelleen kuin ne potilaat, joilla ei ollut näitä muutoksia, mikä viittaa siihen, että tietty prosenttiosuus avohoidossa olevista pneumonioista on itsestään rajoittuvia.7
