hoito-ohjelmat ovat tulleet laajemmin käyttöön viime vuosikymmenen aikana terveydenhuoltojärjestelmien yrittää vähentää kallista käyttöä ja edistää parempaa koordinointia palvelujen jatkumo hoidon monimutkaisia, heikko, tai vakavasti sairaita potilaita.1 Centers for Medicare ja Medicaid Services (CMS) tunnustaa monimutkainen krooninen hoidon hallinta kriittisenä osana perusterveydenhuollon ja 2017 ottanut käyttöön uusia koodeja Medicare lääkärin maksu aikataulu näistä palveluista kalustettu Medicare potilaille, joilla on useita kroonisia sairauksia. Varhaisen hoidon hallintaohjelmat keskittyivät potilaisiin, jotka käyttivät suuria määriä palveluja tai joiden hoito oli korkein kustannustaso, erityisesti hauras vanhemmat aikuiset, joilla on lisääntynyt riski huonoihin terveystuloksiin, sairaalahoitoon, falls loukkaantuminen, ja kuolleisuus ja muut monimutkaisia samanaikaisia sairauksia.2-5 terveydenhuoltojärjestelmät ovat myös lisänneet kannustimia kehittää tai tehdä sopimuksia tällaisten ohjelmien kanssa niputettujen ja muiden arvoperusteisten maksujärjestelmien aikakaudella. Viimeaikaiset raportit osoittavat, että useimmat vastuulliset hoitojärjestöt (ACOs) ja sertifioitu potilaskeskeinen hoitokodit nyt sisältää jonkinlaista hoitoa tai asianhallintaa.6 Care management ohjelmat on myös tarkoitus tukea pyrkimyksiä primary care lääkärit ja geriatricians, jotka ovat pulaa monilla alueilla Yhdysvalloissa, koska terveydenhuoltojärjestelmä kohtaa lisääntynyt hoidon vaatimukset ikääntyvän väestön.

rekisteröidyillä sairaanhoitajilla (RNS) on ollut merkittävä rooli sairaaloiden ja terveydenhuoltojärjestelmien hoidon johtamisohjelmien kehittämisessä ja johtamisessa, mikä vastaa monimutkaisesta kroonisesta sairaudesta, heikosta tai oheissairaudesta kärsivien potilaiden terveydenhuollon tarpeita sairaaloiden ja yhteisöjen välisissä siirtymissä. Johtavat tutkijat perus-ja vanhustenhoidon tiimeissä ovat myös edistäneet kliinikon kumppanuuksia RNS: n kanssa yhteisökäytännössä.7,8 kasvava kiinnostus arvioida sosiaalisia tarpeita (taloudelliset, asuminen, ja elintarviketurva) ja käyttäytymiseen terveyteen tarpeisiin on aiheuttanut lisääntynyt osallisuus sosiaalityöntekijöiden, yhteisön terveydenhuollon työntekijät, ja navigaattorit arvioida ja käsitellä sosiaalisia ja käyttäytymiseen terveyteen tarpeisiin.9-12 yhdessä viidentoista ACO: n tutkimuksessa kaikissa paitsi yhdessä heistä oli RN-hoitopäälliköitä, kun taas yhdessätoista oli sosiaalityöntekijöitä ja yhdeksässä suunnistajia tai yhteisön terveydenhuoltoalan työntekijöitä.5 kustannussäästöjen osoittaminen hoidon hallintaohjelmissa on ollut haastavaa: Säästöjen uskotaan yleensä tulevan, kun hätä-ja sairaalapalvelujen käyttö vähenee, mutta ohjelmat voivat olla työvoimavaltaisia ja henkilöstövaltaisia. Silti monet hoidon hallintaohjelmat ovat selkeitä etuja potilaille hallintaan hoitojärjestelyt; avustaminen hoidon koordinointi siirtymissä hoidon; ja tarjoamalla käyttäytymiseen, koulutus, ja yhteisön resursseja Tukee.13,14

vaikka useat nykyaikaiset mallit perusterveydenhuollon tiimien kehittämiseksi suosittelevat RNS: n ja sosiaalityöntekijöiden integroimista perusterveydenhuollon ja geriatrian käytäntöihin,7,8,10 alle 10 prosenttia kaikista RNS: stä ja sosiaalityöntekijöistä työskenteli avohoitotoimiston toimistoissa vuonna 2016.15 eri tavoin koulutetut ja lisensoidut terveydenhuollon ammattilaiset ja yhteisön terveydenhuollon työntekijät tuovat erilaisia valmiuksia vakavan sairauden tai vamman omaavan väestön tarpeisiin. Lääkärit, sairaanhoitajat (NPS), lääkärin avustajat (PAs), RNs, ja sosiaalityöntekijät ovat kaikki odotetaan ammatillinen credentialing organisaatiot on osaamista auttaa potilaita hallintaan monimutkainen krooninen sairaus, varmistaa sujuva hoito siirtymät ja sairaaloiden ja koordinointi, ja arvioida sosiaalisia kysymyksiä, jotka voivat aiheuttaa esteitä kiinni hoitosuunnitelmia ja päästä tarvittavat palvelut (esimerkiksi rakenteellinen rasismi, asuminen turvattomuus, perheen asema, eristäminen, ja taloudellinen stressi).10

potilaat, joilla on monimutkainen sairaus, kohtaavat hämmentävän joukon erikois-ja perusterveydenhuollon tarjoajia sekä koti-ja pitkäaikaishoidon palveluja ja tukipalveluja. Hoitojärjestelyt voivat olla erityisen hämmentäviä hauraille vanhuksille, joilla on suuri terveydenhuollon tarve-jotka, vaikka muodostavat vain 4 prosenttia Medicare väestöstä, muodostavat 43,9 prosenttia kaikista mahdollisesti ehkäistävissä olevista menoista.16 ottaen huomioon kasvavat julkiset ja yksityiset investoinnit hoito-ohjelmiin, ihmettelimme, miten ja onko nämä toimet toteutetaan käytännön tasolla, ja miten ne voivat vaihdella käytännön henkilöstö.

osana vuoden 2018 kansallista tutkimusta perusterveydenhuollon ja geriatrian klinikoille, jotka hoitavat heikkoja iäkkäitä aikuisia, selvitimme, miten käytännöt kohdentavat henkilöstöä hoidon johtamiseen, mukaan lukien monimutkainen krooninen hoidon hallinta, koordinointi hoidon siirtymisessä sairaaloihin tai sairaaloista, ja sosiaalisten kysymysten arviointi kotona. Keskitimme tämän työn heikkoihin vanhimpiin osana kaksivuotista projektia, jossa tutkittiin tehokkaita tiimejä ja optimaalista henkilökuntaa kyseiselle väestölle. Raportoimme tässä uutta tietoa saatu lääkärit ja NPs perusterveydenhuollon ja geriatrian rooleista eri lisensoitu ja luvaton henkilöstötyypit suorittaa hoidon hallintatoimia. Pohdimme erilaisten henkilöstömallien vaikutuksia hoitotyön, sosiaalityön ja lääketieteen klinikoiden työhön ja koulutukseen sekä muuhun terveydenhuollon henkilöstöön.

tutkimustieto ja-menetelmät

tiedot ovat peräisin vuoden 2018 perusterveydenhuollon ja geriatristen kliinikoiden tutkimuksesta, joka oli valtakunnallinen 410 kliinikon poikkileikkaustutkimus 363: sta käytännöstä, jotka tarjoavat hoitoa kuusikymmentäviisi vuotta täyttäneille vanhemmille aikuisille. Koko katsastusväline on saatavilla verkossa.17 kenttätyön toteutti Mathematica Policy Research maalis-elokuussa 2018.

tutkimuksen kehittäminen

tutkimuksen tarkoituksena oli mitata, miten perusterveydenhuollon ja geriatrian lääkäreiden ja KRP: n käytännöt organisoivat ja tuottavat hoitoa ikääntyneille aikuisille. Tutkimus kehitettiin analysoimalla kaksikymmentäkaksi toimipistekäyntiä ja kahdenkymmenen kohderyhmän tulokset lääkäreiden, RNs: n, NPs: n ja sosiaalityöntekijöiden, frail vanhinten ja hoitajien kanssa viidellä Yhdysvaltain alueella vuonna 2017 (tietoja ei ole vielä julkaistu). Mittasimme yksilö-ja tiimitoimintaa keskeisten tietolähteiden haastatteluilla, tiimipalavereilla sekä käytännön ja kliinisen toiminnan havainnoinnilla. Vierailtujen kohteiden joukossa havaitsimme erilaisia henkilöstömalleja, erityisesti kuudessa hoitotyön johtamisohjelmassa, jotka toimivat perusterveydenhuollon ja geriatrian käytäntöjen kanssa. Havaitsimme ohjelmia, jotka olivat lähes yksinomaan johti ja henkilökunta sairaanhoitajat, muut, jotka olivat yksinomaan johti ja henkilökunta sosiaalityöntekijät, ja monia käytäntöjä, jotka eivät olleet RNS tai sosiaalityöntekijät.

kyselyn laati ja tarkasteli lääketieteen, hoitotyön ja sosiaalityön asiantuntijoista koostuva monialainen asiantuntijapaneeli, ja se sai myös Mathematica Policy Researchin laatukatsauksen. Luonnosversioille tehtiin kognitiivisia ja pilottitestejä ennen katsastuksen antamista. Keskeinen osa tutkimuksen kehittämistä oli luettelo terveyspalveluista ja arvioinneista, jotka ovat osa perusterveydenhuollon ja geriatrian potilaiden kokonaisvaltaista arviointia (KS.teksti alla analyysissä).17 kysyimme jokaisesta palvelusta ja arvioinnista, kuka käytännössä palvelun tarjoaa. Kliinikot voisivat ilmoittaa, työskentelikö useampi henkilö arvioinnin tai toiminnan parissa.

otanta ja kenttätyö

valitsimme kansallisesti edustavan satunnaisotoksen käytännöistä, joissa käytettiin perusterveydenhuollon tai geriatrian lääkäreitä tai NPs: ää, SK&a, otantamyyjä. Tiedosto on yli 760 000 lääkärikäytännön kansallinen tietokanta, joka sisältää useita henkilöstön ja käytännön muuttujia, mukaan lukien lääkäreiden ja NPs: n kliiniset Erikoisalat. Otimme näytteitä kuudessa kerroksessa lääkärin ja NP: n (vain lääkärin, lääkärin ja NP: n tai vain NP: n) ja erikoisosaamisen (perusterveydenhuollon tai geriatrian) mukaan. Ensimmäisessä näytteessämme oli 1 000 kliinikkoa 761 vastaanotolla. Viisi kertaa yritimme ottaa yhteyttä näihin lääkäreihin postitse, vuorotellen täytetyillä kyselylomakkeilla ja muistutuskorteilla. Käytimme Priority Mail ja alun perin mukana prepaid kannustimet $40 per lääkäri; nostimme kannustimet $75 myöhemmissä yhteyksissä. Kliinikot, jotka eivät enää työskennelleet otokseen valitulla vastaanotolla tai erikoisalalla, suljettiin pois kelpaamattomina, samoin kuin ne, jotka eivät antaneet potilashoitoa kuusikymmentäviisi-vuotiaille ja sitä vanhemmille aikuisille tai joiden otokseen valittu vastaanotto oli päättynyt. Harjoitustason vastausprosentti oli 60.1 prosentti.

analyysi

tarkastelimme käytännön henkilöstötyypin ja kolmen hoitotoiminnon tarjoamisen välistä suhdetta: sosiaalisten kysymysten arviointi, eristäytyminen ja taloudellinen stressi, hoidon koordinointi sairaaloihin ja sairaaloista siirtymisessä sekä monimutkainen krooninen hoitohallinta. Kysyimme jokaiselta näistä toiminnoista lääkäreiltä: ”kuka sinun vastaanotollasi yleensä tarjoaa tätä palvelua kaikille 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille?”Vastausvaihtoehdot olivat ”MD”, ”NP”, ”PA”, ”RN”, ”sosiaalityöntekijä”, ”muut lisensoidut ammattilaiset”, ”muu lisensoimaton henkilökunta” ja ” ei ketään/ei soveltuvaa.”

ryhmitimme lääkärien vastaukset käytännön henkilöstötyypin mukaan, muuttujan, joka on luotu kuvaamaan neljää henkilöstömitoituksen tyyppiä: sekä RNs että sosiaalityöntekijät, RNs mutta ei sosiaalityöntekijät, sosiaalityöntekijät mutta ei RNS, eikä RNS eikä sosiaalityöntekijät. Tätä tarkoitusta varten NPs: ää ei koodattu RNs: ksi, vaan se ryhmiteltiin lääkäreiden kanssa.

käytimme chi-neliötestejä näiden eri tavalla konfiguroitujen harjoitusryhmien toimintojen vertailuun.

tarkastelimme myös käytännön henkilöstötyypin mukaan lääkärien käyttämiä tunteja erilaisissa hoitotyön koordinointiin ja sosiaalisten tarpeiden arviointiin liittyvissä viestintätehtävissä, mukaan lukien kommunikaatioaika potilaiden, muiden tiimin jäsenten, muiden hoitajien ja omaishoitajien kanssa. Kysyimme vastaajilta edelleen: ”jos praktiikallasi olisi resursseja palkata lisää henkilöstöä seuraavan kuukauden aikana, minkä tyyppinen (t) ammattilainen tai henkilökunnan jäsen auttaisi parantamaan praktiikkasi heikkokuntoisille vanhemmille aikuisille tarjoaman hoidon laatua?”

kaikissa näyttelyesineissä esitetyt tiedot painotettiin vastaamaan vastaamattomuutta ja ositusta. Joissakin käytännöissä, kun sekä lääkäriltä että NP: ltä otettiin näytteet, näissä käytännöissä harjoituspaino antoi 0,5 painoarvoa kunkin lääkärin raporttiin. Analyysit tehtiin SAS: n versiolla 9.4.

rajoitukset

tutkimuksessamme oli useita rajoituksia. Ensin tiedot ilmoitettiin itse kansallisessa satunnaisotoksessa. Kaikkiin otantatutkimuksiin liittyy otantavirhe ja mahdollisia vastausvirheitä tai vastaamatta jättämisiä.

toiseksi otoskehys tai kyselylomake eivät sisältäneet tietoja potilaskeskeisestä lääkärintodistuksesta tai ACO: n jäsenyydestä.

kolmanneksi suurin osa tutkimuksen sisällöstä liittyi hoidon tarjoamiseen 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille, eikä se välttämättä vastaa käytäntöä nuorempien potilaiden kanssa.

neljänneksi vastanneet lääkärit raportoivat itsensä ja muiden rooleista, ja raportit saattavat olla luotettavampia, koska ne liittyvät lääkärin henkilökohtaisiin tehtäviin ja rooleihin.

viidenneksi sosiaalityöntekijöiden mutta ei RNs: n käytäntöjen ryhmä oli pieni (painottamaton n=19, painotettu n=15), ja arvioihin on suhtauduttava varauksella.

tutkimustulokset

39, 7 prosenttia kliinikoista työskenteli ilman RN: ää tai sosiaalityöntekijää; 40, 4 prosenttia työskenteli RN: n kanssa mutta ei sosiaalityöntekijän kanssa; 4, 5 prosenttia työskenteli sosiaalityöntekijän kanssa, mutta ei RN: n kanssa; ja 15, 4 prosenttia työskenteli molempien kanssa (todiste 1). Näyttelyssä esitetyt merkityksellisyystestit vertaavat kaikkia neljää harjoitushenkilöstötyyppiä. Lääkärien vastauksissa ei ollut merkittäviä eroja siinä, miten he kohtasivat iäkkäitä potilaita eri tavalla, miten heidän ryhmiensä kanssa virallisissa tapaamisissa tai tapaamisissa vietettiin aikaa tai miten he olivat yhteydessä epävirallisiin hoitajiin. Vastaukset erosivat merkittävästi toimintatyypeittäin tunneissa, jotka käytettiin yhteydenpitoon muiden palveluntarjoajien kanssa hoidon koordinoinnista; lääkärit käytännöissä, joissa ei ollut RNs: ää eikä sosiaalityöntekijöitä, ilmoittivat käyttävänsä eniten tunteja. Henkilöstötyypit erosivat merkittävästi maksajatyypeittäin: Lääkärit, jotka työllistävät sekä RN: n että sosiaalityöntekijän, raportoivat todennäköisemmin Medicaidin suuremmasta rahoituksesta; ne, joilla ei ole RN: ää eikä sosiaalityöntekijää tai joilla ei ole RN: ää eikä sosiaalityöntekijää, ilmoittivat suuremmasta osuudesta Medicare fee-for-service-rahoituksesta.

näyttelyt 2, 3 ja 4 osoittavat ammatillisen ja ei-ammatillisen henkilöstön jäsenet, jotka tarjosivat kolme edellä lueteltua hoitopalvelua: sosiaalisten kysymysten arviointi, hoidon koordinointi siirtymissä sairaalaan ja sairaalasta, ja monimutkainen krooninen hoidon hallinta. On harvinaista, että lääkärit raportoivat, että kukaan ei antanut sosiaalisten kysymysten arviointia, mutta yleisempää on ilmoittaa joissakin henkilöstötyypeissä, että kukaan ei käytännössä tarjonnut hoidon koordinointia tai monimutkaista kroonisen hoidon hallintaa.

SOURCE Authors’ analysis of data from the 2018 Survey of Primary Care and geriatrisia lääkäreitä. Tutkimuksessa kysyttiin: ”kuka sinun vastaanotollasi yleensä tarjoaa tätä palvelua kaikille 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille?”Vastausvaihtoehdot olivat ”MD”,” NP ”(nurse practitioner),” PA ”(physician assistant),” RN ”(registered nurse)” social worker ”(SW),” other licensed professionals”,” other non-licensed staff, ”and” no one/not applicable (NA).”Vastaajat voivat ilmoittaa useita rooleja, joten prosenttiosuudet voivat summata yli 100. Lisäksi jotkut lääkärit ilmoittivat, että ammattilainen hoiti tämän tehtävän heidän vastaanotollaan ilmoittamatta samalla, ettei yhtään työntekijää kuulu kyseiseen ryhmään. Emme voi sanoa, työskentelivätkö nämä työntekijät käytännössä vai olivatko he muiden palveluksessa (esimerkiksi sairaala, terveydenhuoltojärjestelmä tai muu virasto). Kunkin harjoitushenkilöstötyypin otoskoot ovat todistuskappaleessa 1. Merkitys ammatillisessa roolissa henkilöstötyypeittäin on huomioitu staff legend-merkinnöissä. Tarkemmat merkityksellisyyshavainnot löytyvät verkkoliitteestä; liitteeseen pääset klikkaamalla artikkelin Tiedot-välilehteä verkossa. * p<0, 10 * * * p<0.01 ****p<0.001

lähde tekijöiden analyysi vuoden 2018 perusterveydenhuollon ja geriatristen lääkärien tutkimuksen tiedoista. Tutkimuksessa kysyttiin: ”kuka sinun vastaanotollasi yleensä tarjoaa tätä palvelua kaikille 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille?”Vastausvaihtoehdot ovat todistuskappaleen 2 muistiinpanoissa. Vastaajat voivat ilmoittaa useita rooleja, joten prosenttiosuudet voivat summata yli 100. Kuten todistuskappaleen 2 huomautuksissa on selitetty, jotkut lääkärit ilmoittivat, että ammattilainen hoiti tämän tehtävän heidän vastaanotollaan ilmoittamatta samalla, ettei yhtään työntekijää kuulu kyseiseen ryhmään. Kunkin harjoitushenkilöstötyypin otoskoot ovat todistuskappaleessa 1. Merkitys ammattiroolissa henkilöstötyypeittäin on merkitty legendojen etiketteihin. Tarkemmat merkityksellisyyshavainnot löytyvät verkkoliitteestä; liitteeseen pääset klikkaamalla artikkelin Tiedot-välilehteä verkossa. NA ei sovelleta. ** p<0.05 ****p<0, 001

tutkimuksen toisessa osassa lääkäreiltä kysyttiin kaikista Koko – ja osa-aikaisista toimihenkilöistä heidän vastaanotollaan, mukaan lukien lääkärit, RNs, sosiaalityöntekijät, NPS ja Pas, luvanvarainen henkilöstö ja muut luvan saaneet terveydenhuollon ammattilaiset. Luvattomat työntekijät olivat lääkintäapulaisia, yhteisöterveydenhuollon työntekijöitä ja hallintohenkilöstöä. Laillistettuja terveydenhuollon ammattilaisia olivat muun muassa laillistetut käytännön sairaanhoitajat, farmaseutit, liikunta-ja toimintaterapeutit sekä laillistetut mielenterveyshoitajat. Vastaajat voisivat myös täsmentää henkilöstön lisätyyppejä.17

sosiaalisten kysymysten arviointi

kliinikot, jotka työskentelivät käytännöissä, joissa sekä RNs että sosiaalityöntekijät työskentelivät, raportoivat todennäköisemmin, että sosiaalityöntekijät arvioivat sosiaalisia ongelmia, verrattuna kliinikkoihin, jotka olivat muissa käytännön henkilöstötyypeissä (todiste 2). Käytännöissä, joissa ei ollut RNs: ää eikä sosiaalityöntekijöitä, lääkärit tekivät huomattavasti todennäköisemmin nämä arvioinnit—76 prosenttia verrattuna 55 prosenttiin käytännöissä, joissa oli RN ja sosiaalityöntekijä (todiste 2). Silloinkin kun sosiaalityöntekijöitä ei palkattu käytäntöön, kliinikot raportoivat sosiaalityöntekijöiden osallistuneen sosiaalisten kysymysten arviointiin (26,7 prosenttia käytännöissä, joissa ei ollut RN: ää eikä yhtään sosiaalityöntekijää, ja 12,2 prosenttia käytännöissä, joissa ei ollut kumpaakaan). Kysyimme lääkäreiltä, onko heillä aikatauluissaan riittävästi aikaa hoitaa heikkokuntoisen vanhusväestön sosiaalipalvelutarpeet: 30,8 prosenttia oli samaa mieltä, ja vain 7,6 prosenttia oli täysin samaa mieltä (tiedot eivät näy). Käytännön henkilöstötyypeittäin ei ollut merkittäviä eroja.

hoidon koordinointi siirtymävaiheessa

RNs: llä ja NPs: llä oli merkittävä rooli hoidon koordinoinnissa siirtymävaiheessa sairaaloihin ja sairaaloista (todiste 3). Kuten sosiaalisten kysymysten arvioinnissa, lääkärin rooli hoidon koordinoinnissa vaihteli merkittävästi käytännön henkilöstön mukaan, ja lääkäri otti suurimman vastuun silloin, kun henkilökuntaan ei kuulunut sosiaalityöntekijää eikä RN: ää.

Complex Chronic Care Management

kaiken kaikkiaan kaikissa käytännön tyypeissä muu toimiluvan saanut henkilöstö ja muut toimiluvan saaneet ammattilaiset työskentelivät todennäköisemmin hoitovaihdoksissa kuin sosiaalisten kysymysten arvioinnissa (todiste 2) tai monimutkaisen kroonisen hoidon johtamisessa (todiste 4).

toisin kuin hoitojen koordinoinnissa ja sosiaalisten kysymysten arvioinnissa, monimutkaisessa kroonisen hoidon johtamisessa lääkärin rooli ei vaihdellut merkittävästi hoitohenkilöstön tyypin mukaan. NPs: n tehtävät vaihtelivat merkittävästi kaikissa toiminnoissa käytännön tyypin mukaan, erityisesti silloin, kun RNs: ää ei ollut.

lisähenkilöstön tarve

käyttäen vastausvaihtoehtoja ”vahvasti samaa mieltä”, ”samaa mieltä”, ”ei samaa eikä eri mieltä”, ”eri mieltä” ja ”vahvasti eri mieltä”, 78.6 prosenttia tutkimukseen osallistuneista lääkäreistä oli samaa mieltä tai vahvasti samaa mieltä siitä, että heidän koulutuksensa ja koulutuksensa oli valmistanut heitä ”tarjoamaan erinomaista hoitoa heikoille vanhemmille aikuisille” (48,3 prosenttia oli samaa mieltä ja 30,3 prosenttia oli vahvasti samaa mieltä; tietoja ei näytetty). Kysyimme vastaajilta, keitä he haluaisivat lisätä käytäntöihinsä parantaakseen palvelujensa laatua tälle väestölle, jos he voisivat lisätä enintään kaksi toimihenkilöä käytäntöihinsä seuraavan kuukauden aikana. Kaikissa toimintatyypeissä suurempi osa lääkäreistä ilmoitti lisäävänsä NPs: ää lääkäreiden sijaan (todiste 1). Jo ennestään RNs: ää ja sosiaalityöntekijöitä työllistäneissä käytännöissä 45,0 prosenttia kertoi palkkaavansa yhteisön terveydenhoitotyöntekijöitä. Käytännössä ilman sosiaalityöntekijää tai RN: ää 20,6 prosenttia kertoi palkkaavansa luvanvaraisia sosiaalityöntekijöitä. RNS: n ja PAs: n kysyntä oli suhteellisesti vähäisempää kuin muiden roolien. Merkittäviä eroja käytäntötyypeittäin havaittiin, kun suosittiin luvan saaneiden sosiaalityöntekijöiden ja lääkäriavustajien palkkaamista. Lääkärit todennäköisimmin sanovat, että he lisäisivät sosiaalityöntekijöitä olivat ne, jotka työskentelivät käytännöissä RN mutta ei sosiaalityöntekijä (42,2 prosenttia). Lääkärit, jotka eivät työskennelleet RN: n eivätkä sosiaalityöntekijän kanssa, sanoivat todennäköisemmin, että he lisäisivät lääketieteellisen avustajan (29,1 prosenttia).

Keskustelu

ottaen huomioon lisääntyneet raportit terveydenhuoltojärjestelmän pyrkimyksistä sisällyttää hoidon hallintastrategiat perusterveydenhuollon käytäntöihin, tarkastelimme henkilöstön rooleja sosiaalisten kysymysten arvioinnissa, hoidon koordinointia hoidon siirtyessä sairaaloihin ja sairaaloista sekä monimutkaista kroonisen hoidon hallintaa kansallisessa otoksessa lääkäreistä ja NPs: stä, jotka työskentelevät perusterveydenhuollon ja geriatrian käytännöissä Yhdysvalloissa. Keskityimme lääkärin ja NP-klinikan vastaajien rooleihin sekä RNs: n, sosiaalityöntekijöiden, muiden lisensoitujen ammattilaisten ja luvattomien työntekijöiden läsnäoloon tai poissaoloon näiden toimintojen suorittamisessa.

havaitsimme huomattavaa vaihtelua henkilöstössä ja henkilöstön rooleissa käytäntöjen sisällä. Vaihtokaupat sekä lisensoitujen ammattilaisten että lisensoimattomien työntekijöiden keskuudessa näkyivät huomattavina eroina, joita löysimme samojen tehtävien henkilöstövastuissa eri käytännön henkilöstötyypeissä.

huolimatta suosituksista laajentaa RNs: n ja sosiaalityöntekijöiden työllisyyttä perusterveydenhuollossa ja hoidon johtamisessa,7,8,23 lähes 40 prosenttia tutkimistamme käytännöistä ei työllistänyt sosiaalityöntekijää eikä RN: ää. Analyysimme osoittivat, että kun sekä RN että sosiaalityöntekijä olivat läsnä, lääkärin ja NP-kliinikon raportoidut roolit erosivat merkittävästi monimutkaisissa kroonisen hoidon hallinta-ja hoitokoordinointitoimissa, samoin kuin aika, jonka he käyttivät hoidon koordinointitoimiin verrattuna käytäntöihin, joissa ei ollut RNs: ää eikä sosiaalityöntekijöitä tai käytäntöjä RNs: n kanssa, mutta ei sosiaalityöntekijöitä. Henkilöstömalleissa, joissa oli kaikki neljä roolia—lääkäri, NP, RN ja sosiaalityöntekijä—kaikkien tiimin jäsenten ilmoitettiin osallistuvan sosiaalisten kysymysten arviointiin, mutta sosiaalityöntekijät olivat useammin tässä roolissa kuin RNs. Lisäksi RNs oli sosiaalityöntekijöitä todennäköisemmin mukana hoidon koordinoinnissa siirtymävaiheissa. Lääkärin rooli muuttui merkittävästi yhteiskunnallisten kysymysten arvioinnissa ja hoidon koordinointitehtävissä riippuen siitä, ovatko RNs ja sosiaalityöntekijät mukana käytännössä. Sen sijaan lääkärit kertoivat, että heillä oli selkeä johtorooli monimutkaisessa kroonisen hoidon johtamisessa, joka ei vaihtellut käytännön henkilökunnan mukaan. Tiimimme aiemmassa tutkimuksessa perusterveydenhuollon lääkärit kertoivat olevansa ainutlaatuisen valmiita hoitamaan potilaita, joilla on monimutkainen oheissairaus.18

kyselyymme vastanneet kertoivat vähentäneensä viikkotunteja yhteydenpidossa muiden palveluntarjoajien kanssa hoidon koordinoinnista, kun sosiaalityöntekijät ja RNs olivat heidän vastaanotollaan. On mielenkiintoista, että käytännöissä, joissa Medicaidin osuus tuloista oli huomattavasti suurempi kuin muissa käytännöissä, oli todennäköisemmin sekä RNs: ää että sosiaalityöntekijöitä, mikä viittaa siihen, että köyhempää väestöä palvelevat käytännöt saattavat nähdä arvoa näiden työntekijöiden sisällyttämisessä. Kaikkien vastaajien keskuudessa suurempi osuus kliinikoista kussakin tutkitussa neljässä toimintatyypissä lisäisi enemmän lääkärin ja NP: n työvoimaa muihin tyyppeihin verrattuna.; yhteisön terveydenhuollon työntekijät nähtiin erityisen toivottavaa käytäntöjä sekä RNs ja sosiaalityöntekijät, ja sosiaalityöntekijät käytäntöjä RNs ja ei sosiaalityöntekijöitä.

sairaanhoitajat, sosiaalityöntekijät ja muu luvanvarainen ja luvanvarainen henkilöstö tuovat erilaisia valmisteluja ja taitoja monimutkaiseen krooniseen hoidon hallintaan, hoidon koordinointiin ja sosiaalisten kysymysten arviointiin, johon voi kuulua monimutkaisten sosiaalisten huolenaiheiden, kuten ruoan ja asumisen epävarmuuden, hoitamiseen liittyvien huolenaiheiden lisäksi. Ymmärtäminen miten parhaiten henkilöstön käynnissä olevat ohjelmat voivat auttaa varmistamaan, että nämä toimet tarjotaan tehokkaimmin ja tehokkaasti. Oli yllättävää huomata, että kaikissa harjoitustyypeissä 3-10 prosenttia lääkäreistä ilmoitti, että kukaan ei esittänyt sosiaalisten kysymysten arviointia tälle potilasjoukolle. Voi olla, että näitä asioita käsitellään vain käytännön ulkopuolella tai että käytännöllä ei yksinkertaisesti ole virallista prosessia käytössä.

tehokkaista tiimeistä kertovassa kirjallisuudessa on korostettu päällekkäisten roolien arvoa sen varmistamisessa, että potilaat eivät putoa raiteiltaan ammattilaisten pitäessä liian tiukasti kiinni ammatillisista rajoista.19 roolien joustavuutta arvostetaan, mutta päällekkäisyys on tehotonta. Vaikka soveltamisala-of-käytännön keskustelut voivat olla kiistanalaisia ja epämiellyttäviä, aikakaudella, jolloin terveydenhuollon ammattilaiset murehtivat taakkaa ja burnout ja perusterveydenhuollon tarjoajat ovat pulassa, näyttää viisaalta harkita, onko käytännöt ja järjestelmät käyttävät henkilöstöresursseja parhaalla mahdollisella tavalla ja täysillä koulutuksen avohoidossa.7,8,20

mitä näistä tiedoista voidaan oppia perusterveydenhuollon ja geriatrian henkilöstön nykytilasta? Ensinnäkin, kun arvoperusteinen hoito ja niputettu maksu laajenevat ja ikääntyneiden aikuisten määrä kasvaa, ajatusjohtajat ovat viitanneet siihen, että tulevaisuudessa sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten on kyettävä tarjoamaan hoidon johtamista, hoidon koordinointia ja sosiaalisten kysymysten arviointia perusterveydenhuollossa ja geriatrian ympäristössä.6,7 Care management sisältyy hoitotyön opetusohjelmia tutkimuksen. Yleisimmin se kuitenkin keskittyy akuuttihoidon asettamiseen ja siirtymisiin akuuttihoidosta yhteisölliseen hoitojärjestelmään. Hoitotyön koulutusohjelmien on laajennettava hoidon johtamisen kliinisiä kokemuksia myös avohoidon ja yhteisöpohjaisia asetuksia. Tällä hetkellä suurin osa RNs: stä tulee perusterveydenhuoltoon akuutin hoidon työkokemuksen jälkeen. Sairaanhoitajakoulut kouluttavat yhä enemmän opiskelijahoitajia entistä aktiivisempiin ja laajempiin rooleihin avohoitokäytännöissä.7 kliinikko johtajat tarvitsevat koulutusta siitä, miten parhaiten palkata ja suunnata uusia RNs yhteisön käytännön kuin ne syntyvät hoitotyön koulussa.

tämän tutkimuksen tiedot osoittavat, että monet käytännöt, joilla autetaan monimutkaisia potilaita hoidon johtamisessa, hoidon koordinoinnissa ja sosiaaliasioissa, työllistävät ammattienvälistä ryhmää, johon kuuluu lääkäreitä, NPs: ää, RNs: ää ja sosiaalityöntekijöitä. Tässä yhteydessä on syytä huomata, että joissakin tapauksissa kliinikot ilmoittivat, että RNs ja sosiaalityöntekijät suorittivat näitä toimintoja, mutta heitä ei palkattu henkilökunnan jäseniksi. On vaikea tietää, ovatko nämä henkilöt olleet muiden palveluksessa (esimerkiksi järjestelmäpohjaiset hoitohallinto-ohjelmat, sairaalat tai yhteisön virastot) ja työskennelleet tiiviisti tai käytännön kanssa. Perustimme henkilöstökäytännön tyyppimuuttujamme kliinikoiden raportteihin käytännön työntekijöistä. Vaikka ammattienvälisen koulutuksen osaamista on kehitetty terveydenhuoltoalan ammatilliseen koulutukseen sisällyttämistä varten, ammattienvälisen hoidon tyypin ja keston osalta on merkittävää vaihtelua opiskelijoiden kliinisessä harjoittelussa. Akateemisten ohjelmien on varmistettava, että opiskelijoilla on mielekkäitä kokemuksia työskentelystä ammattien välisessä ympäristössä sekä akuuttihoidossa että yhteisöpohjaisissa ympäristöissä. Nämä pitkittäiset kokemukset voivat auttaa oppijoita luomaan hoitoprosesseja, joissa hyödynnetään kunkin tieteenalan taitoja ja vältetään päällekkäiset palvelut.

lisensoitujen ammattilaisten lisäksi monet käytännöt työllistävät, tai toivovat lisäävänsä, lisensoimatonta henkilöstöä, kuten yhteisön terveydenhuoltoalan työntekijöitä, auttamaan monimutkaisessa kroonisen hoidon hallinnassa, hoidon koordinoinnissa ja sosiaalisten kysymysten arvioinnissa. Vaikka useat tutkimukset ovat osoittaneet, että näiden työntekijöiden sitouttaminen, jotka todennäköisesti maksavat vähemmän kuin lisensoidut terveydenhuollon ammattilaiset, voi tarjota kriittistä yhteisöpohjaista tukea, toiset ovat ilmoittaneet vaihtelusta tällaisissa ohjelmissa niiden kehittyessä ja tarpeesta virallisesti arvioida sekä toimintaa että arvoa hoitotiimeissä.19

integroidun hoidon johtamisen, hoidon koordinoinnin ja sosiaalisten tarpeiden arvioinnin tavoitteena on luoda potilaille saumattomampia, tehokkaampia ja myötätuntoisempia väyliä sairauden ja ikääntymisen monimutkaisuuden kautta. Hoidon hallintaohjelmissa olevat potilaat samoin kuin muut, joilla on vakava tai monimutkainen sairaus, ilmaisevat haluavansa vähemmän sekaannusta ja enemmän koordinaatiota terveydenhuollossaan.20 Hoitopäälliköt voivat tarjota yhden järjestävän yhteyspisteen ihmisille, joilla on monimutkainen sekoitus perusterveydenhuoltoa ja erikoislääkärivastaanottoja, lääkkeitä sekä kodin terveys-ja muita palveluja.

ikääntyneiden aikuisten perusterveydenhuollon ja geriatrian hoitoprosessien nykytilannetta leimaa eri henkilöstön tarjoamien palvelujen vaihtelu sekä uudet laajennukset terveydenhuoltohenkilöstössä ja siihen liittyvissä terveysalan ammateissa. Perusterveydenhuollon ja geriatrian klinikoiden puute on todennäköisesti vaikuttanut siihen, että tarvitaan eri henkilöstöryhmiä, ja toimia näiden puutteiden korjaamiseksi olisi jatkettava.21 tällä välin perusterveydenhuollon ja geriatrian käytäntöjä koskevassa kansallisessa otoksessa ilmoitetulla vaihtelulla näyttää olevan merkittäviä vaikutuksia lääkäreihin ja NP-lääkäreihin ja heidän työhönsä sekä henkilöstökustannuksiin. Jos käytännöt voivat tulla taitavampia hallita oman joukkueen monimutkaisuus, potilaat voivat kokea vähemmän monimutkaisuus myös. Tutkimukset ovat osoittaneet, että käytäntöjä, jotka palvelevat suurta osaa iäkkäistä potilaista, on ehkä Konfiguroitava eri tavalla palvelemaan tätä väestöä.22,23 RN-ja sosiaalityöntekijöiden henkilöstön lisääminen käytäntöihin voi parantaa heikkojen vanhinten hoitoa ja siirtää lääkärin ja NP-kliinikoiden työmäärää hoidon johtamisessa, koordinoinnissa ja sosiaalisten kysymysten arvioinneissa. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan ymmärtää optimaalinen tiimityöskentely potilaiden ja ammattilaisten hyväksi.

kiitokset

tämän artikkelin aiempi versio esiteltiin Health Affairs workforce Summitissa ”Building Health Care Teams for People with Serious Illness” Washington D. C.: ssä 6.joulukuuta 2018. Kaikki kirjoittajat saivat rahoitusta Gordon ja Betty Moore Foundation kautta apuraha otsikolla ”Aging Patients and Health Professionals: New Roles in a Changing Health System” (Massachusetts General Hospital; Päätutkija: Karen Donelan). Täydessä tutkimusryhmässä ovat kirjoittajien lisäksi Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda ja Robert dittus. Lisäksi Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich ja George Thibault antoivat tärkeitä neuvoja projektin muotoilussa. Mathematica-politiikan tutkimusryhmään kuuluivat Martha Kovac, Rachel Kogan ja Eric Grau.

nuotit

• 1 Peck KA , Usadi B , Mainor a , Newton H , Meara E . Miten ACOs hoitaa ihmisiä, joilla on monimutkaisia tarpeita . New York (NY): Commonwealth Fund; 2018 Joulukuu. Saatavilla: https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2018-12/Peck_ACO_Care_Complex_Needs_6F_final_v2.pdf Google Scholar
• 2 Hong CS , Abrams MK , Ferris TG . Kohti lisääntynyt hyväksyminen monimutkainen hoidon hallinta. N Engl J Med. 2014;371(6):491– 3. Crossref, Medline , Google Scholar
• 3 Ferris TG , Weil E , Meyer GS , Neagle M , Hefferman JL, Torchiana DF . Kustannussäästöjä riskipotilaiden hoidosta. Julkaisussa: Yong PL, Sanders RS, Olsen L, editors. Terveydenhuollon välttämättömyys: kustannusten alentaminen ja tulosten parantaminen: työpajasarjan Yhteenveto. Washington (DC): National Academies Press; c 2010. s. 301– 9. Google Scholar
• 4 Goodell s, Bodenheimer T, Berry-Millett R . Hoidon hallinta potilailla, joilla on monimutkaisia terveydenhuollon tarpeisiin . Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2009 Joulukuu . (Policy Brief No. 19). Ladattavissa osoitteesta: https://www.rwjf.org/en/library/research/2009/12/care-management-of-patients-with-complex-health-care-needs.html Google Scholar
• 5 Donelan K , Barreto EA , Michael CU , Nordby P , Smith M , Metlay JP . Variability in care management programs in Medicare ACOs: a survey of medical directors. J Gen Intern Med. 2018;33(12):2043– 5. Crossref, Medline , Google Scholar
• 6 Blumenthal D , Chernof B , Fulmer T , Lumpkin J, Selberg J . Korkean hädän ja kalliin potilaan hoitaminen-kiireellinen prioriteetti. N Engl J Med. 2016;375(10):909– 11. Crossref, Medline, Google Scholar
• 7 Bodenheimer T, Bauer L . Perusterveydenhuollon työvoiman uudelleenarviointi-sairaanhoitajien roolin laajentaminen. N Engl J Med. 2016;375(11):1015– 7. Crossref, Medline, Google Scholar
• 8 Sinsky CA, Sinsky TA, Althaus D, Tranel J, Thiltgen M . ”Ydinryhmät”: sairaanhoitaja-lääkäri kumppanuudet tarjoavat potilaskeskeistä hoitoa Iowa käytännössä. Terveys Aff (Myllypuu). 2010;29(5):966– 8. Mene juttuun, Google Scholar
• 9 Gunderson JM, Wieland ML, Quirindongo-Cedeno O , Asiedu GB , Ridgeway JL , O ’ Brien MW et al. Kuntatyönantajat hoidon koordinoinnin jatkeena perusterveydenhuollossa: yhteisöpohjainen yhteisöpalvelumalli. J Ambul Care Manager. 2018;41(4):333– 40. Crossref, Medline, Google Scholar
• 10 Rowe JM, Rizzo VM, Shier Kricke G,Krajci K, Rodriguez-Morales G, Newman m et al. The Avohoitoinen Integration of the Medical and Social (AIMS) model: A retrospective evaluation. Soc Work Health Care. 2016;55(5):347– 61. Crossref, Medline, Google Scholar
• 11 Barber RD, Coulourides Kogan A, Riffenburgh A, Enguidanos s . A role for social workers in improving care setting transitions: a case study. Soc Work Health Care. 2015;54(3):177–92. Crossref, Medline, Google Scholar
• 12 Damio G, Ferraro M, London K , Pérez-Escamilla R, Wiggins N . Terveyden sosiaalisiin taustatekijöihin puuttuminen yhteisön terveydenhuoltoalan työntekijöiden avulla: toimintakehotus . Hartford (CT): Hispanic Health Council; 2017 Joulukuu. (Policy Brief). Saatavilla: https://www.cthealth.org/wp-content/uploads/2018/01/HHC-CHW-SDOH-Policy-Briefi-1.30.18.pdf Google Scholar
• 13 McWilliams JM , Chernew ME , Landon BE . Medicare ACO – ohjelman säästöt eivät ole sidoksissa ehkäistävissä oleviin sairaalahoitoihin tai keskittyneet riskipotilaiden keskuuteen. Terveys Aff (Myllypuu). 2017;36(12):2085– 93. Mene juttuun, Google Scholar
• 14 Hsu J, Price M, Vogeli C , Brand R , Chernew ME, Chaguturu SK et al. Menojen käyrän taivuttaminen muuttamalla hoidon toimitusmalleja: hoitojohtamisen rooli edelläkävijä ACO: ssa. Terveys Aff (Myllypuu). 2017;36(5):876– 84. Mene juttuun, Google Scholar
• 15 Bureau of Labor Statistics. Toukokuu 2017 national Professional employment and wage estimates: United States . Washington (DC): BLS; . Saatavilla: https://www.bls.gov/oes/2017/may/oes_nat.htm Google Scholar
• 16 Figueroa JF , Joynt Maddox KE , Beaulieu N , Wild RC , Jha AK . Keskittyminen mahdollisesti ehkäistävissä menoja keskuudessa kalliita Medicare alapopulaatiot: havainnoiva tutkimus. Ann Intern Med. 2017;167(10):706– 13. Crossref, Medline, Google Scholar
• 17 tutkimuskysely löytyy osoitteesta https://healthteams4frailelders.blog/what-were-writing
• 18 Donelan K , DesRoches CM , Dittus RS , Buerhaus P . Lääkäreiden ja sairaanhoitajien näkökulmia perusterveydenhuollon käytäntöihin. N Engl J Med. 2013;368(20):1898– 906. Crossref, Medline, Google Scholar
• 19 Viswanathan M, Kraschnewski J, Nishikawa B , Morgan LC,Theda P, Honeycutt A et al. Yhteisön terveydenhuoltoalan työntekijöiden toimien tulokset . Rockville (MD): terveydenhuollon tutkimus-ja Laatuvirasto; 2009 kesä. (AHRQ: n julkaisu nro 09-E014). Saatavilla: https://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/comhealthwork/comhwork.pdf Google Scholar
• 20 Ganguli I , Orav EJ , Weil E , Ferris TG , Vogeli C . Mitä riskipotilaat arvostavat? Perspectives on a care management program. J Gen Intern Med. 2018;33(1):26– 33. Crossref, Medline, Google Scholar
• 21 Institute of Medicine. Uudelleenkoulutus ikääntyvälle Amerikalle: terveydenhuollon työvoiman rakentaminen. Washington (DC): National Academies Press; 2008. Google Scholar
• 22 Spetz J, Dudley N . Konsensuspohjaiset suositukset riittävästä työvoimasta vakavan sairauden hoitoon. J Am Geri Soc. 2019; 67 (S2):S385– 99). Google Scholar
• 23 Meyers D , LeRoy L , Bailit M , Schaefer J , Wagner E , Zhan C . Työvoiman kokoonpanot korkealaatuisen ja kattavan perusterveydenhuollon tarjoamiseksi: henkilöstön tutkimista neljäntyyppisten perusterveydenhuollon käytäntöjen osalta. J Gen Intern Med. 2018;33(10):1774– 9. Crossref, Medline, Google Scholar