Resumen

En este momento, la restauración de lesiones cervicales no transmisibles (NCCLs) es una ocurrencia común en las clínicas hoy en día. Algunas razones para esto son el crecimiento de la población de ancianos, una menor tasa de pérdida de dientes y posiblemente el aumento de algunos factores etiológicos. Estos factores incluyen técnicas de cepillado inadecuadas en casos de recesión gingival, consumo de alimentos y bebidas corrosivos y factores de concentración de estrés oclusal (interferencias oclusales, contactos prematuros, hábitos de bruxismo y apretar). Desafortunadamente, las restauraciones de clase V también representan uno de los tipos de restauraciones menos duraderas y tienen un alto índice de pérdida de retención, exceso marginal y caries secundaria. Algunas de las causas de estos problemas incluyen dificultades en los procedimientos de aislamiento, inserción, contorneado y acabado y pulido. Este trabajo tiene como objetivo ayudar a los dentistas a elegir la mejor estrategia de tratamiento, lo que necesariamente implica pasos de identificación de problemas, diagnóstico, eliminación o tratamiento de factores etiológicos y, si es necesario, restauración. Por último, se sugieren técnicas de restauración adecuadas para cada situación.

1. Introducción

Las lesiones cervicales no contagiosas (NCCLs) se están convirtiendo en un factor cada vez más importante cuando se considera la salud a largo plazo de la dentición. De hecho, la aparición de esta condición está aumentando constantemente . De acuerdo con la literatura disponible, no es posible determinar un factor etiológico único, pero existe la preocupación de que sea una condición multifactorial . Estas lesiones pueden afectar la sensibilidad dental, la retención de placa, la incidencia de caries, la integridad estructural y la vitalidad de la pulpa, y presentan desafíos únicos para una restauración exitosa . Estos desafíos implican cada paso del proceso de restauración, incluido el aislamiento, la adhesión, la técnica de inserción y el acabado y pulido . Un plan de diagnóstico y tratamiento exitoso requiere una observación cuidadosa, una historia clínica completa del paciente y una evaluación cuidadosa. Este trabajo tiene como objetivo proporcionar cierto conocimiento de las características y covariables etiológicas de los NCCLs, así como mejorar la evaluación del pronóstico al ayudar en la selección adecuada de casos para el tratamiento y en la selección de protocolos de tratamiento adecuados.

2. Identificación del Problema y Etiología

El primer paso para un tratamiento exitoso es la identificación temprana del problema. Esto podría alcanzarse con una anamnesis completa del paciente acompañada de un examen clínico cuidadoso. Algunos estudios sugieren que el tratamiento proporcionado para los NCCLs puede no basarse en el diagnóstico correcto . Es importante diagnosticar el proceso de desgaste dental en niños y adultos tan pronto como sea posible. Los profesionales dentales tienen que confiar en la apariencia clínica para diagnosticar la erosión. Diagnosticar las formas tempranas de erosión es difícil, ya que la erosión se acompaña de pocos signos y menos síntomas, si es que los hay. Por lo tanto, la apariencia clínica es la característica más importante para los profesionales dentales a la hora de diagnosticar esta afección. Esto es de particular importancia en la etapa temprana de la erosión dental. Los dientes deben secarse a fondo y estar bien iluminados para notar cambios menores en la superficie .

Comúnmente, cuando el NCCL es indoloro y no afecta la estética, no hay queja por parte del paciente. A veces, no es completamente indolora, pero la dentina está parcialmente (o completamente) cubierta por placa dental, sarro o encía. Una simple eliminación (o desplazamiento) de esta cobertura seguida de la aplicación de algún estímulo (como una delicada ráfaga de aire) puede iniciar un proceso de dolor. Cuando el dolor está presente, la ubicación de la lesión se vuelve más fácil de detectar. El dolor es uno de los factores que influirá directamente en la decisión de la terapia restaurativa, así como en la técnica empleada.

Tan pronto como se elimina la caries dental como causa primaria, se deben identificar los posibles factores involucrados. Estos procesos no diversos pueden incluir abrasión, corrosión y (posiblemente) abfracción, actuando solos o en combinación.

Hay factores asociados directamente con la génesis del NCCL, como la oclusión, la saliva, la edad, el sexo, la dieta y los hábitos parafuncionales .

La abrasión es el resultado de la fricción entre un diente y un agente exógeno . Si los dientes se desgastan en sus superficies oclusales, superficies incisales o ambas por fricción del bolo alimenticio, este desgaste se denomina «abrasión masticatoria». La abrasión masticatoria también puede ocurrir en los aspectos faciales y linguales de los dientes, ya que los alimentos gruesos son forzados contra estas superficies por la lengua, los labios y las mejillas durante la masticación. No debemos subestimar la relevancia de algunos hábitos alimentarios actuales, que se consideran «saludables» pero potencialmente destructivos para los dientes (granolas, nueces, cereales de salvado y jugos ácidos). La abrasión también puede ocurrir como resultado de cepillarse los dientes con exceso de celo, el uso inadecuado de hilo dental y palillos de dientes, o hábitos bucales perjudiciales. El NCCL, con influencia predominante de abrasión, a menudo presenta características distintivas. Con frecuencia, aparecen como cavidades indoloras con superficies pulidas, pero el dolor no es una ocurrencia infrecuente. Por lo general, cuando el cepillado incorrecto de los dientes es una de las causas de los NCCLs, el esmalte resiste de manera diferente a la dentina, que se erosiona siguiendo el camino hecho por el cepillo de dientes .

En odontología, el término erosión se utiliza para definir la pérdida de tejidos duros dentales por acción química que no involucra bacterias. La erosión, definida por el Comité de Normas de la Sociedad Americana de Ensayos y Materiales , es «la pérdida progresiva de un material de una superficie sólida debido a la interacción mecánica entre esa superficie y un fluido, un fluido de múltiples componentes, partículas líquidas o sólidas que afectan.»Por lo tanto, esta terminología debe evitarse en odontología.

La corrosión es el término más apropiado y representa la pérdida de la superficie del diente causada por la acción química o electroquímica. Hay fuentes de corrosión endógenas y exógenas. En los casos de fuentes endógenas de corrosión, como la bulimia o la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el esmalte aparece delgado y translúcido, el esmalte se pierde en las superficies palatales oclusales posteriores y anteriores y se producen depresiones en las áreas cervicales de los dientes anteriores superiores. Se desarrollan áreas» ahuecadas » o invaginadas donde la dentina ha estado expuesta en las superficies oclusales de los dientes posteriores debido al desgaste. En las fuentes exógenas de corrosión, el aspecto es similar, pero la ubicación de pérdida de tejido se modifica siguiendo las áreas relacionadas con el paso del elemento corrosivo . Se ha informado de que cualquier sustancia alimentaria con un valor de pH crítico inferior a 5,5 puede convertirse en un corrosivo y desmineralizar los dientes. Esto puede ocurrir como resultado de consumir alimentos y bebidas altamente ácidos, como frutas cítricas, refrescos carbonatados y chupar dulces agrios. Los enjuagues bucales ácidos también pueden estar implicados. Las bebidas gaseosas aciduladas se han convertido en un componente importante de muchas dietas, especialmente entre los adolescentes y los niños pequeños. Es evidente que esta afección no afecta exclusivamente a las áreas cervicales, sino que, en asociación con otros factores, actuará de forma sinérgica .

Se cree que la abfracción tiene lugar cuando la carga excesiva cíclica no axial de los dientes conduce a la flexión de la cúspide y la concentración de estrés en la región cervical vulnerable de los dientes. Se cree que tal estrés contribuye directa o indirectamente a la pérdida de sustancia dental cervical .

Aunque existe evidencia teórica en apoyo de la abfracción, predominantemente de estudios de análisis de elementos finitos, se recomienda precaución al interpretar los resultados de estos estudios debido a sus limitaciones .

Con frecuencia, más de dos mecanismos pueden estar involucrados en la etiología de las lesiones de la superficie dental, presentando un fenómeno multifactorial. Por ejemplo, una lesión cervical corrosiva podría exacerbarse por la abrasión del cepillado de dientes. Cuando a estos dos mecanismos se añade el efecto del estrés (abfracción) resultante del bruxismo o de la interferencia oclusal, estas lesiones se vuelven de naturaleza corrosiva-abrasiva abfractiva. Estos diversos mecanismos pueden ocurrir de forma sinérgica, secuencial o alternativamente. La interacción de factores químicos, biológicos y de comportamiento es crucial y ayuda a explicar por qué algunos individuos exhiben más erosión que otros . Por lo tanto, el conocimiento de una etiología multifactorial en las lesiones cervicales no infecciosas puede ayudar al médico a formular un plan de tratamiento adecuado para el paciente.

3. Eliminar (o Tratar) las Causas de la abrasión

es el factor etiológico más citado para el desarrollo de NCCL. En encuestas clínicas, el 94% de los dentistas encuestados clasificaron la lesión como abrasión, y el 66% calificó el cepillado de dientes como la causa más probable. Los métodos de tratamiento utilizados variaron, sin una preferencia clara . Las abrasiones cervicales del cepillo de dientes generalmente se piensan que son una consecuencia de factores del cepillo de dientes como el cepillado frecuente o forzado de los dientes, técnicas defectuosas o vigorosas, rigidez o diseño de filamentos, destreza dominante de la mano o dentífricos abrasivos. Sin embargo, las investigaciones no pueden establecer de manera concluyente un factor como etiología primaria debido a resultados contradictorios. Por lo tanto, una serie de aspectos relacionados con los factores del cepillo de dientes pueden operar en conjunto con la erosión dental y la carga oclusal . Sin embargo, esta etiología puede ser controlada. La aclaración de los pacientes, su orientación sobre las técnicas de cepillado y el cambio de algunos de los factores anteriores pueden traer resultados tangibles y deben realizarse.

Otra etiología que se puede modificar de manera efectiva es la corrosión química (también llamada «erosión dental») y debe diagnosticarse correctamente. El éxito del tratamiento depende de la colaboración del paciente. Cuando se deriva de trastornos alimenticios (bulimia) o ERGE, el tratamiento puede requerir la participación de un médico. La etiología extrínseca es más fácil de tratar; eliminar o alterar el hábito dañino, como en la etiología de abrasión, proporciona resultados consistentes.

Cuando se diagnostica la etiología de la abfracción, no existe consenso sobre las estrategias de tratamiento. Es importante que los profesionales de la salud bucal comprendan que la abfracción sigue siendo un concepto teórico, ya que no está probado. Como resultado de las asociaciones reportadas entre interferencias oclusales y lesiones por abfracción, y entre la dirección de carga (influenciada por las inclinaciones de la cúspide) y las tensiones de tracción desfavorables, se ha recomendado el ajuste oclusal para prevenir su iniciación y progresión y para minimizar el fracaso de las restauraciones cervicales. Los ajustes oclusales pueden implicar alterar las inclinaciones de la cúspide, reducir los contactos pesados y eliminar los contactos prematuros. La eficacia de dicho tratamiento no está respaldada por pruebas. De hecho, los ajustes oclusales inadecuados pueden aumentar el riesgo de ciertas afecciones, como caries, desgaste de los dientes oclusales e hipersensibilidad a la dentina . La ciencia de la oclusión es compleja y el tratamiento requiere comprensión, atención y experiencia. Aunque es deseable reducir las fuerzas laterales en los dientes con lesiones cervicales inducidas por estrés, los procedimientos restaurativos extensos, como el restablecimiento de la guía anterior o el movimiento ortodóntico, requieren una justificación de costo y beneficio.

El ajuste oclusal debe realizarse solo en los casos en que las interferencias estén bien establecidas y diagnosticadas. El profesional debe estar habilitado para hacer los ajustes y ser consciente de que este procedimiento debe realizarse solo cuando esté estrictamente indicado. El ajuste debe llevarse a cabo para eliminar solo las interferencias, preservando los puntos originales de oclusión céntrica. Existe otra posibilidad: la creación de una guía protectora canina con resina compuesta. Es un procedimiento conservador, ya que solo implica la aplicación de una resina compuesta, pero es importante observar cuidadosamente la posibilidad de un esfuerzo excesivo concentrado en este diente.

De hecho, se recomienda evitar o implementar tratamientos destructivos e irreversibles destinados a tratar las llamadas lesiones por abfracción, como el ajuste oclusal, solo en casos excepcionales.

Las férulas oclusales, destinadas a reducir la cantidad de bruxismo nocturno y fuerzas dentales no axiales, se han recomendado para prevenir el inicio y la progresión de lesiones por abfracción. Sin embargo, cabe señalar que el uso de férulas oclusales para reducir el bruxismo sigue siendo un tema controvertido. Algunos estudios apoyan su eficacia . Las férulas oclusales tienen el potencial de reducir la carga dental no axial cuando se construyen de manera adecuada. A pesar de que proporcionan una opción de tratamiento conservadora para el manejo de lesiones sospechosas de abfracción, según algunos autores, no hay base de evidencia que apoye su uso . En presencia de evidencia de la relevancia del mecanismo de abfracción en el desarrollo de lesiones, la férula oclusal debe considerarse como una buena estrategia de tratamiento debido a su naturaleza conservadora.

3.1. Acompañamiento

Debe tenerse en cuenta que al restaurar los NCCLs, los médicos no están tratando la etiología, sino que simplemente están reemplazando lo que se ha perdido. Algunos dentistas recomiendan mirar y esperar. Otros recomiendan la intervención temprana . No hay guías específicas generalmente aceptadas en la literatura que indiquen que todas las lesiones deben restaurarse. La lógica y el buen juicio clínico sugieren que se deben restaurar cuando se han desarrollado o es probable que se desarrollen consecuencias clínicas (por ejemplo, hipersensibilidad a la dentina) en un futuro cercano. Las demandas estéticas del paciente también pueden influir en la decisión de restaurar estas lesiones. Se debe realizar un análisis de riesgo-beneficio al considerar la restauración de estas lesiones. Las restauraciones cervicales pueden contribuir a aumentar la acumulación de placa, lo que puede conducir a caries y enfermedad periodontal .

Hay diferentes razones para la necesidad de un tratamiento restaurador: la integridad estructural del diente está amenazada, la dentina expuesta es hipersensible, el defecto es estéticamente inaceptable para el paciente o es probable que se produzca la exposición de la pulpa .

Cuando el dentista está en contra de caries poco sensibles que no proporcionan retención adicional de placa, se debe realizar acompañamiento. Se deben identificar y eliminar (o tratar) las posibles causas de los NCCLs.

Los registros fotográficos deben tomarse anualmente, así como las impresiones de arco completo. Los modelos deben mantenerse seguros para futuras comparaciones. Si se considera la etiología de la abfracción, se debe marcar la oclusión con papel de articulación rojo y azul para verificar si ha habido algún cambio, y se deben tomar registros fotográficos desde una vista oclusal. Si se diagnostica una progresión de los NCCLs, se deben considerar cambios en la terapia, proporcionando tratamiento restaurador si es necesario .

3.2. Tratamiento restaurador

Una vez indicado el tratamiento restaurador, el dentista debe conocer las diferentes causas y aspectos de cada situación y elegir la mejor estrategia a emplear. Desafortunadamente, aunque las restauraciones de NCCL son una ocurrencia muy común en las clínicas, también representan uno de los tipos de restauraciones menos duraderas y tienen un alto índice de pérdida de retención, exceso marginal y caries secundaria . A pesar de que estas restauraciones son un problema continuo en la odontología restauradora, las causas de la disminución de la longevidad aún no se conocen bien. El fracaso de las restauraciones adhesivas cervicales a menudo se atribuye a un control inadecuado de la humedad, la adhesión a diferentes sustratos opuestos (esmalte y dentina), las diferencias en la composición de la dentina y también el movimiento de la cúspide durante la oclusión. Para ayudar a adoptar la mejor estrategia restaurativa, se considerará cada paso del procedimiento restaurativo.

3.3. Aislamiento

Los problemas con la restauración de NCCLs incluyen dificultad para obtener control de humedad y obtener acceso a márgenes subgingivales . Abrazaderas de goma, cordón de retracción gingival y cirugía periodontal son métodos que se pueden usar para retraer y controlar los tejidos gingivales, y así facilitar el acceso y también controlar la humedad. La exudación de líquido gingival es posiblemente uno de los desafíos para la adhesión en la región cervical, que ya está afectada por otros factores (como la ausencia de esmalte en la pared gingival de la cavidad y las características de la dentina en los NCCLs). El aislamiento de la presa de goma debe usarse siempre que sea posible. Las características anatómicas y morfológicas intrínsecas de la región cervical crean limitaciones en la colocación de la presa y la abrazadera de goma. El aislamiento adecuado, es muy difícil, a veces imposible, cuando las lesiones se extienden proximalmente o debajo de la encía. A veces, parte de la estructura no se puede aislar y la presa promueve la acumulación de material restaurador. El acceso también es limitado, causando problemas relacionados con la inserción del restaurador. Cuando no es posible un aislamiento adecuado de la presa de goma, se debe emplear otro método de aislamiento. La inserción de cables de retracción no impregnados puede ayudar en el control de la humedad. Otra opción es una asociación propuesta de matriz de Mylar con cuñas de madera y una barrera gingival fotocurada . En cualquier caso, un aislamiento adecuado es el primer paso para el éxito en la restauración de NCCLs, pero, a pesar de ser la base para los otros pasos posteriores, es probablemente el más subestimado.

3.4. Selección de materiales

Incluso con destrucción avanzada, la intervención restauradora mínimamente invasiva, como el sellado o la cobertura con material compuesto, debe ser la terapia de elección. Es evidente en la literatura reciente que no hay lugar para materiales metálicos como la amalgama y el oro en la restauración moderna de NCCLs. Los cementos de ionómero de vidrio( GIC), los GIC modificados con resina (RMGIC), una base de revestimiento GIC/RMGIC laminada con un compuesto de resina y un compuesto de resina en combinación con un agente de unión de dentina son todas opciones restauradoras .

Algunos autores recomiendan que RMGIC sea la primera preferencia para la restauración de NCCLs o, en casos estéticamente exigentes, una base de revestimiento GIC / RMGIC con compuesto de resina . De hecho, el GIC presenta varias características que lo convierten en una buena elección: biocompatibilidad, adhesión a sustratos calcificados (especialmente en casos de esclerosis dentinaria, donde la adhesión tradicional puede tener un rendimiento inferior) y módulo elástico similar a la dentina. Sin embargo, algunas otras características hacen que su uso sea poco frecuente: dificultades técnicas relacionadas con la pegajosidad del material, mala estética, solubilidad, particularmente en ambientes orales ácidos, y ocurrencias de fallas de retención. Algunos autores afirman que bajo la acción de cargas parafuncionales, el fracaso inducido por fracturas de las restauraciones cervicales de GIC ocurre en el margen cervical. Además, se demuestra que antes de la fractura, el material restaurador sufre un ablandamiento por deformación, que a su vez introduce daños y debilita los materiales involucrados. El ablandamiento del material se produce en la región cervical del área de restauración, que se ha relacionado con la ubicación de la mayoría de los fracasos clínicos observados . Esto puede estar relacionado con la fragilidad del material (cemento). El autor no indica GIC o RMGIC con frecuencia, pero es una buena indicación en NCCLs profundos, donde se puede utilizar una técnica laminada (técnica sándwich con resinas compuestas).

Los mejores materiales para la restauración de NCCLs son las resinas compuestas. Dentro de este grupo de materiales, algunos autores recomiendan que los NCCLS sospechosos de ser causados principalmente por abfracción se restauren con un compuesto de resina microllenado o una resina fluida que tenga un bajo módulo de elasticidad, ya que, por lo tanto, se flexionará con el diente y no comprometerá la retención . Sin embargo, no se puede encontrar una conclusión definitiva en la literatura que aborde la diferencia entre las tasas de falla de los compuestos de resina de diferente rigidez utilizados para restaurar NCCLs. Sin embargo, en caso de necesidad, los autores recomiendan compuestos de bajo módulo o asociaciones de compuestos con diferentes módulos .

3.5. Limpieza de cavidades

Después del aislamiento, se debe realizar otro paso importante y comúnmente descuidado: la profilaxis de la cavidad. Debido a su naturaleza, los NCCLS están revestidos con una capa contaminada que resiste la adhesión. La proximidad gingival (a veces cubriendo parcial o totalmente la cavidad) hace que este procedimiento sea un paso más complejo. En algunos casos, los cepillos profilácticos rotativos no se pueden usar para evitar agresiones mecánicas y sangrado .

En cavidades no sensibles, los autores recomiendan frotar la cavidad y su periferia con una bolita de algodón empapada con un detergente aniónico, seguido de enjuague con agua, secado y grabado ácido total convencional (ácido fosfórico al 37%—10 segundos en dentinas y 20 segundos en esmalte) con el objetivo de eliminar la capa pegajosa. Incluso cuando se realiza el procedimiento de rugosidad, se recomienda la misma secuencia.

En presencia de sensibilidad, todavía está indicado frotar con detergente, pero el ácido fosfórico debe aplicarse solo sobre el esmalte. La dentina estará condicionada por la imprimación/adhesivo de autograbado. Cuando se elige un GIC convencional, se indica el acondicionamiento previo con ácido poliacrílico para proporcionar una buena humectación de la superficie. Si se elige un RMGIC, el pretratamiento de la dentina con sistemas adhesivos de autograbado, antes del llenado, parece ser una buena alternativa al acondicionador de dentina convencional proporcionado por el fabricante .

3.6. Adhesión

Algunas características intrínsecas del NCCL crean desafíos únicos para la adhesión dental. Algunos estudios recientes demuestran importantes diferencias histológicas entre la dentina preparada y la dentina afectada de NCCLs.

Un trabajo basado en el análisis Raman mostró que las distintas alteraciones compositivas y estructurales en los componentes minerales y matriciales de los NCCLs afectaban a la dentina. Una capa hipermineralizada heterogénea, con características características como alto contenido de fosfato/bajo contenido de carbonato, alto grado de cristalinidad y colágeno parcialmente desnaturalizado, se reveló en el sustrato de dentina afectado de NCCLs .

En otro estudio centrado en la adhesión a la dentina esclerótica, los autores observaron que la mayoría de los túbulos dentinarios se obliteraron con moldes escleróticos en forma de bastoncillos y no se pudieron disolver mediante grabado ácido. Tanto la zona híbrida como las etiquetas de resina se observaron en la dentina esclerótica después de la restauración. Aunque las etiquetas de resina eran menos, y en la falta de comunicaciones, la longitud de las etiquetas de resina y el grosor de la zona híbrida eran casi similares a los de la dentina sonora. Concluyeron que la unión a la dentina esclerótica es diferente de la unión a la dentina sana y puede verse comprometida por menos etiquetas y comunicaciones de resina .

La microscopía electrónica de transmisión reveló que, además de la oclusión de los túbulos por cristales minerales, muchas partes de las lesiones cervicales en forma de cuña contienen una superficie hipermineralizada que resiste la acción de grabado de los imprimadores de autograbado y el ácido fosfórico. Esta superficie evita la hibridación de la dentina esclerótica subyacente. Además, a menudo se detectan bacterias en la parte superior de la capa hipermineralizada. Los acondicionadores ácidos y las resinas penetran distancias variables en estas estructuras multicapa. El examen de ambos lados de los enlaces fallidos reveló una amplia variación en los patrones de fractura que involucraban todas estas estructuras. Las fuerzas de enlace microtensil a las porciones oclusales, gingivales y más profundas de estas lesiones en forma de cuña fueron significativamente más bajas que áreas similares preparadas artificialmente en dientes normales .

Se requieren más estudios para comprender el papel que desempeñan estas alteraciones en respuesta al grabado ácido y la unión a estos sustratos clínicamente relevantes.

Además, algunos autores coinciden en que las restauraciones colocadas en dientes cuya dentina / esmalte había sido preparada, o rugosa, mostraron una tasa de retención más alta estadísticamente significativa que las colocadas en dientes con dentina no preparada . Teniendo en cuenta estos estudios y la experiencia clínica del autor, se indica un leve rugosidad de la dentina superficial con un punto de diamante al restaurar los NCCLS pulidos no sensibles. Este procedimiento no crea sensibilidad adicional y tiene como objetivo obtener una adherencia más confiable en esta situación específica. Si la cavidad es profunda y proporciona un grosor suficiente, se puede realizar una técnica de sándwich, aprovechando la buena adhesión del GIC al calcio. Es importante tener en cuenta que los adhesivos con interacción directa con el calcio se han desarrollado recientemente y presentan una opción prometedora en estos casos .

La estrategia de adhesión para NCCLs sensibles tiene que ser diferente. Usando el sentido común, es lógico concluir, basado en la teoría hidrodinámica, que los túbulos dentinarios no se borran; por el contrario, probablemente se abren. Por lo tanto, el grabado debe ser suave para proporcionar un buen sustrato a la adhesión sin aumentar la sensibilidad.

En base a esto, y teniendo en cuenta los adhesivos disponibles, los adhesivos de autocondicionamiento (SE) deben ser la primera opción. Aunque varios artículos dudan de su eficacia en aspectos como la resistencia de la unión y la decoloración marginal , otros demuestran un rendimiento clínico aceptable . Se indica un grabado ácido previo del esmalte circundante porque, como se sabe, las microretenciones creadas por los adhesivos SE no son suficientes para dar una resistencia adhesiva similar a la lograda por el grabado ácido convencional. Dentro de este grupo, los imprimadores de autograbado (dos pasos) presentan mejores resultados que los adhesivos de autograbado (un paso) . Siempre hay que recordar que se debe emplear una aplicación activa de estos adhesivos, frotando la superficie con un microbrillo empapado durante 15 segundos, esperando otros 15 segundos para permitir la volatilización de los disolventes. Esto es importante porque la pared cervical de la cavidad tiende a retener el exceso de adhesivo, lo que conduce a la decoloración futura y la formación de huecos.

3.7. Técnicas de inserción

A pesar de la aparente facilidad de acceso e inserción, el NCCL presenta algunas particularidades que deben ser enfatizadas. Esto puede justificar la alta tasa de fracaso documentada y el número de artículos publicados sobre este tema .

El primer punto que crea dificultades es que los límites de la cavidad no están bien definidos, especialmente la ubicación de los límites proximales. Por lo tanto, las restauraciones con exceso de material son una ocurrencia común. Se debe hacer todo lo posible para delimitar la futura restauración, ya que la eliminación del exceso y el acabado y pulido presentan otras dificultades. Se indica un buen desplazamiento gingival y el uso de dispositivos ópticos potenciadores.

Otro reto es eliminar o reducir la formación de huecos en la pared gingival. El simple hecho de trabajar con cavidades en paredes opuestas de tejidos diferentes como la dentina y el esmalte ya crea problemas intrínsecos. La gestión de su comportamiento adhesivo completamente diferente es un aspecto que no debe pasarse por alto.

Se han propuesto varias técnicas restauradoras para minimizar el encogimiento debido a la polimerización y también para lograr una mejor adaptación marginal en cavidades de Clase V. Debido a que la fuerza de adhesión al esmalte es generalmente mayor que a la dentina, se sugirió que las cavidades se podrían restaurar en múltiples capas, comenzando con la colocación incremental en la pared oclusal de la preparación. Esto minimizaría las fugas en el margen de la dentina. También se ha sugerido que el espacio de contracción en el margen gingival causado por la contracción de la polimerización podría prevenirse mediante la colocación incremental de un material compuesto que comienza en la porción de dentina de la preparación. Con respecto a la posibilidad de colocación masiva, se ha afirmado que esto a menudo resulta en márgenes de dentina abiertos, lo que aumenta la microfiltración .

Dado que la adhesión del esmalte es más fuerte, más estable y más predecible, la inserción del material debe comenzar desde la pared gingival, sin esmalte circundante. Evitando la inserción concomitante en paredes opuestas y dejando una superficie libre, la adhesión a la pared cervical se puede lograr sin fuerzas antagónicas. Siempre que sea posible, la cavidad debe restaurarse con tres, o al menos dos, incrementos. El último se colocará en el margen del esmalte. El empleo de una técnica cuidadosa es posible lograr una restauración con un mínimo o ningún procedimiento de acabado y pulido necesario.

Teniendo en cuenta la estética, el color de la zona cervical es fácil de obtener, generalmente con una mayor saturación y una translucidez menor en comparación con el color de los otros dos tercios del diente.

3.8. Acabado y pulido

Se debe evitar cualquier exceso o rugosidad en las restauraciones de NCCLs. La retención de placa, la inflamación gingival y la aparición de lesiones de caries representan no solo un fracaso de la restauración, sino también la creación de nuevos problemas para el paciente. Los procedimientos de acabado y pulido mal realizados pueden dañar los tejidos blandos y duros. Las técnicas con una necesidad mínima de acabado y pulido son ideales, pero las restauraciones con contornos adecuados rara vez se logran sin la necesidad de eliminar el exceso de material . Cuando se necesitan, una buena opción es el uso de delicados puntos de acabado de diamante seguidos de la aplicación de un sellador de superficie o un pulidor líquido .

3.9. Control clínico

Como se enfatizó anteriormente, el tratamiento de los NCCLs no es fácil y, a veces, se necesitan nuevos procedimientos o abordajes diferentes. Se deben realizar citas semestrales para observar la evolución de las lesiones, las condiciones de las restauraciones y otras preocupaciones del paciente. Además, el mantenimiento del pulido de superficies se puede realizar con una nueva aplicación de sellador de superficies.

4. Conclusiones

El tratamiento de los NCCLs implica necesariamente estos pasos: identificación del problema, diagnóstico, eliminación o tratamiento de factores etiológicos y, si es necesario, restauración. Debido al carácter multifactorial, no es un procedimiento simple. Un plan de diagnóstico y tratamiento exitoso requiere una historia clínica completa del paciente y observaciones y evaluaciones cuidadosas. Se deben adoptar enfoques diferentes para cada situación específica.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento al apoyo científico de CAPES y FAPERJ.