Los programas de gestión de la atención se han adoptado más ampliamente en la última década a medida que los sistemas de salud tratan de reducir la utilización costosa y fomentar una mejor coordinación de los servicios a través de la continuidad de la atención para pacientes complejos, frágiles o gravemente enfermos.1 Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) reconocen la gestión compleja de la atención crónica como un componente crítico de la atención primaria y en 2017 instituyeron nuevos códigos bajo la Lista de Tarifas Médicas de Medicare para estos servicios prestados a pacientes de Medicare con múltiples afecciones crónicas. Los programas de gestión de la atención temprana se centraron en pacientes que utilizaron un gran volumen de servicios o cuya atención tuvo el nivel más alto de costos, especialmente adultos mayores frágiles que tienen un mayor riesgo de resultados de salud deficientes, hospitalización, caídas con lesiones y mortalidad, y otros con afecciones médicas comórbidas complejas.2-5 Los sistemas de salud también han tenido mayores incentivos para desarrollar o contratar tales programas en una era de sistemas de pago agrupados y otros basados en el valor. Informes recientes indican que la mayoría de las organizaciones de atención responsable (ACO) y los hogares médicos certificados centrados en el paciente ahora incluyen algún tipo de atención o gestión de casos.6 Los programas de gestión de la atención también están destinados a apoyar los esfuerzos de los médicos de atención primaria y geriátricos, que escasean en muchas regiones de los Estados Unidos a medida que el sistema de salud enfrenta las crecientes demandas de atención de una población que envejece.

Las enfermeras registradas (RN) han desempeñado un papel importante en el desarrollo y la dirección de programas de gestión de la atención en hospitales y sistemas de salud, en consonancia con la satisfacción de las necesidades de atención de salud de los pacientes con enfermedades crónicas complejas, fragilidad o comorbilidad en las transiciones del hospital a la comunidad. Investigadores líderes en equipos de atención primaria y geriátrica también han promovido asociaciones de médicos clínicos con RNs en la práctica comunitaria.7,8 El creciente interés en evaluar las necesidades sociales (financieras, de vivienda y de seguridad alimentaria) y las necesidades de salud conductual ha generado una mayor inclusión de trabajadores sociales, trabajadores de salud comunitaria y navegadores para evaluar y abordar las necesidades de salud social y conductual.9-12 En un estudio de quince ACO, todos menos uno de ellos incluyeron gerentes de atención de enfermería, mientras que once tenían trabajadores sociales y nueve tenían navegadores o trabajadores de salud comunitarios.5 Demostrar el ahorro de costos en los programas de gestión de la atención ha sido un desafío: Por lo general, se cree que los ahorros vienen con un menor uso de los servicios de emergencia y hospitalarios, pero los programas pueden ser intensivos en mano de obra y personal. Sin embargo, muchos programas de gestión de la atención tienen claros beneficios para los pacientes en la gestión de los arreglos de atención; la asistencia con la coordinación de la atención en las transiciones en la atención; y la prestación de apoyo conductual, educativo y de recursos comunitarios.13,14

Mientras que varios modelos contemporáneos para el desarrollo de equipos de atención primaria recomiendan integrar a los enfermeros y trabajadores sociales en las prácticas de atención primaria y geriátrica7,8,10,menos del 10 por ciento de todos los enfermeros y trabajadores sociales fueron empleados en consultorios de atención ambulatoria en 2016.15 Los profesionales de la salud con educación diferente y licencia y los trabajadores de la salud comunitaria aportan diferentes competencias a las necesidades de una población con enfermedades o discapacidades graves. Las organizaciones de acreditación profesional esperan que los médicos, enfermeras practicantes (NPs), asistentes médicos (PAs), enfermeras y trabajadores sociales tengan competencias para ayudar a los pacientes a manejar enfermedades crónicas complejas, garantizar transiciones de atención hacia y desde los hospitales y la coordinación con ellos, y evaluar los problemas sociales que pueden plantear barreras para adherirse a los planes de atención y acceder a los servicios necesarios (por ejemplo, racismo estructural, inseguridad de la vivienda, estado familiar, aislamiento y estrés financiero).10

Los pacientes con enfermedades complejas se enfrentan a una desconcertante variedad de proveedores de atención primaria y especializada, así como a servicios y apoyos de atención domiciliaria y a largo plazo. Los arreglos de atención pueden ser especialmente confusos para las personas mayores frágiles con altas necesidades de atención médica, que, a pesar de representar solo el 4 por ciento de la población de Medicare, representan el 43.9 por ciento del gasto total potencialmente prevenible.16 Dada la creciente inversión pública y privada en programas de gestión de la atención, nos preguntamos cómo y si estas actividades se realizan a nivel de práctica, y cómo pueden variar según el personal de la práctica.

Como parte de una encuesta nacional de 2018 de médicos de atención primaria y geriátricos que atienden a adultos mayores frágiles, exploramos cómo las prácticas asignan al personal a las actividades de gestión de la atención, incluida la gestión compleja de la atención crónica, la coordinación en las transiciones de atención hacia o desde los hospitales y la evaluación de problemas sociales en el hogar. Enfocamos este trabajo en ancianos frágiles como parte de un proyecto de dos años para explorar equipos efectivos y personal óptimo para esa población. Presentamos aquí nuevos datos obtenidos de médicos y NPs en atención primaria y geriatría sobre las funciones de diferentes tipos de personal con y sin licencia para llevar a cabo actividades de gestión de la atención. Consideramos las implicaciones de los diferentes modelos de personal para el trabajo y la educación de los médicos en enfermería, trabajo social y medicina, así como para el personal de atención médica.

Los datos y métodos del estudio

Los datos provienen de la Encuesta de Médicos de Atención Primaria y Geriátricos de 2018, una encuesta nacional transversal de 410 médicos en 363 consultorios que brindan atención a adultos mayores de sesenta y cinco años o más. El instrumento completo de la encuesta está disponible en línea.17 El trabajo de campo fue realizado por Mathematica Policy Research entre marzo y agosto de 2018.

Desarrollo de la encuesta

La encuesta se diseñó para medir cómo las prácticas con médicos de atención primaria y geriátricos y NPs organizan y brindan atención a adultos mayores. La encuesta se desarrolló después de un análisis de veintidós visitas al sitio y los resultados de veinte grupos de enfoque con médicos, enfermeras, enfermeras y trabajadores sociales, ancianos frágiles y cuidadores en cinco regiones de Estados Unidos en 2017 (datos aún no publicados). Medimos las funciones individuales y de equipo a través de entrevistas con informantes clave, reuniones de equipo y observaciones de la práctica y las operaciones clínicas. Entre los sitios visitados, observamos una variedad de modelos de dotación de personal, sobre todo en seis programas de gestión de la atención que funcionaban con prácticas de atención primaria y geriatría. Observamos programas dirigidos y atendidos casi exclusivamente por enfermeras, otros dirigidos y atendidos exclusivamente por trabajadores sociales, y muchas prácticas que no tenían enfermeros ni trabajadores sociales.

El cuestionario fue redactado y revisado por un panel interprofesional e interdisciplinario de expertos en medicina, enfermería y trabajo social, y también recibió una revisión de calidad de Mathematica Policy Research. Las versiones preliminares se sometieron a pruebas cognitivas y piloto antes de la administración de la encuesta. Un elemento clave del desarrollo de la encuesta fue una lista de servicios y evaluaciones de salud que forman parte de una evaluación integral de pacientes de atención primaria y geriátricos (ver el texto a continuación en Análisis).17 Para cada uno de estos servicios y evaluaciones, preguntamos quién en la práctica proporcionó el servicio. Los médicos podrían indicar si varios miembros del personal trabajaron en una evaluación o actividad.

Muestra y Trabajo de campo

Seleccionamos una muestra aleatoria representativa a nivel nacional de prácticas que empleaban médicos de atención primaria o geriátricos o NPs de un archivo mantenido por SK&A, un proveedor de muestreo. El archivo es una base de datos nacional de más de 760,000 consultorios médicos que contiene varias variables de personal y práctica, incluidas las especialidades clínicas de los médicos y los NPs. Muestreamos en seis estratos por presencia de médico y NP (solo médico, médico y NP, o solo NP) y especialidad (atención primaria o geriatría). Nuestra muestra inicial tenía 1.000 médicos en 761 prácticas. En cinco ocasiones intentamos contactar a estos médicos por correo postal, alternando cuestionarios completos y tarjetas postales recordatorias. Utilizamos Correo prioritario e inicialmente incluimos incentivos prepagados de 4 40 por médico; aumentamos los incentivos a 7 75 en contactos posteriores. Los médicos que ya no trabajaban en la práctica o especialidad de la muestra fueron excluidos como no elegibles, al igual que aquellos que no brindaron atención al paciente a adultos de sesenta y cinco años o mayores o cuya práctica de la muestra se había cerrado. La tasa de respuesta en la práctica fue de 60.1 por ciento.

Análisis

Se examinó la relación entre el tipo de personal de la práctica y la prestación de tres actividades de gestión de la atención: una evaluación de los problemas sociales, el aislamiento y el estrés financiero; la coordinación de la atención en las transiciones hacia y desde los hospitales; y la gestión compleja de la atención crónica. Para cada una de estas actividades, preguntamos a los médicos: «En su consulta, ¿quién suele proporcionar este servicio a todos los pacientes de 65 años o más?»Las opciones de respuesta fueron «MD», «NP», «PA», «RN», «trabajador social», «otros profesionales con licencia», «otro personal sin licencia» y «nadie/no aplicable».»

Agrupamos las respuestas de los médicos por tipo de dotación de personal de la práctica, una variable creada para describir cuatro tipos de combinación de dotación de personal: RNs y trabajadores sociales, RNs pero no trabajadores sociales, trabajadores sociales pero no RNs, y ni RNs ni trabajadores sociales. Para este propósito, las NPs no se codificaron como RNs, sino que se agruparon con los médicos.

Utilizamos pruebas de chi-cuadrado para comparar actividades en estos grupos de práctica configurados de manera diferente.

También examinamos, por tipo de personal de la práctica, las horas que los médicos dedican a diferentes actividades de comunicación relacionadas con la coordinación de la atención y la evaluación de las necesidades sociales, incluido el tiempo de comunicación con los pacientes, otros miembros del equipo, otros proveedores y cuidadores familiares. Además, preguntamos a los encuestados: «Si su consultorio tuviera los recursos para contratar personal adicional en el mes siguiente, ¿qué tipo de profesional o miembro del personal ayudaría a aumentar la calidad de la atención que su consultorio brinda a los adultos mayores frágiles?»

Los datos mostrados en todas las exposiciones se ponderaron para ajustar la falta de respuesta y la estratificación. En algunas prácticas, cuando se muestrearon un médico y un NP, el peso de la práctica en estas prácticas asignó un peso de 0,5 al informe de cada médico. Los análisis se realizaron con SAS, versión 9.4.

Limitaciones

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, los datos fueron autoinformados en una muestra aleatoria nacional. Todas las encuestas por muestreo están sujetas a errores de muestreo y a posibles errores de respuesta o falta de respuesta.

En segundo lugar, ni el marco de la muestra ni el cuestionario incluyeron datos sobre la certificación en el hogar médico centrado en el paciente o la membresía en un ACO.

En tercer lugar, la mayor parte del contenido de la encuesta se refería a la prestación de atención a pacientes de sesenta y cinco años o más y podría no reflejar la práctica con pacientes más jóvenes.

En cuarto lugar, los médicos que respondieron informaron sobre las funciones propias y de los demás, y los informes pueden ser más confiables en lo que respecta a las tareas y funciones personales del médico.

En quinto lugar, el grupo de prácticas con trabajadores sociales, pero no RNs, era pequeño (n=19 no ponderado, n=15 ponderado), y las estimaciones deben considerarse con precaución.

Resultados del estudio

Los médicos en el 39,7 por ciento de las prácticas no trabajaron con un enfermero (a) ni con un trabajador social; los médicos en el 40,4 por ciento trabajaron con un enfermero (a) pero no con un trabajador social; los médicos en el 4,5 por ciento trabajaron con un trabajador social pero no con un enfermero (a); y los médicos en el 15,4 por ciento trabajaron con ambos (gráfico 1). Las pruebas de importancia que se muestran en la exposición comparan los cuatro tipos de personal de práctica. No hubo diferencias significativas en las respuestas de los médicos en las prácticas con personal diferente con respecto al volumen de encuentros de pacientes ancianos frágiles, el tiempo que pasaron con sus equipos en reuniones o grupos formales, o el tiempo que pasaron comunicándose con cuidadores informales. Las respuestas difirieron significativamente según el tipo de práctica en las horas dedicadas a la comunicación con otros proveedores sobre la coordinación de la atención; los médicos en las prácticas sin RN ni trabajadores sociales informaron que pasaron la mayor cantidad de horas. Los tipos de personal diferían significativamente según el tipo de pagador: Los médicos en prácticas que empleaban tanto a un enfermero (a) como a un trabajador social tenían más probabilidades de reportar una mayor proporción de fondos de Medicaid; aquellos con un enfermero (a) y sin trabajador social o sin un enfermero (a) ni un trabajador social reportaron una mayor proporción de fondos de pago por servicio de Medicare.

Exhibiciones de 2, 3 y 4 muestran los profesionales y no profesionales de los miembros del personal que proporcionó los tres servicios mencionados anteriormente: evaluación de los problemas sociales, coordinación de la atención en las transiciones hacia y desde el hospital y gestión compleja de la atención crónica. Era raro que los médicos informaran que nadie proporcionaba evaluación de problemas sociales, pero era más común indicar en algunos tipos de personal que nadie en la práctica proporcionaba coordinación de la atención o manejo complejo de la atención crónica.

Análisis de los autores de la FUENTE de los datos de la Encuesta de Atención Primaria y Médicos Geriátricos. La pregunta de la encuesta fue: «En su consulta, ¿quién suele proporcionar este servicio a todos los pacientes de 65 años o más?»Las opciones de respuesta fueron «MD», «NP» (enfermera practicante), «PA» (asistente médico), «RN» (enfermera registrada), «trabajador social» (SW), «otros profesionales con licencia», «otro personal sin licencia» y «nadie/no aplicable» (NA).»Los encuestados podrían indicar múltiples roles, por lo que los porcentajes pueden sumar más de 100. Además, algunos médicos indicaron que un profesional realizaba esta tarea en su práctica y al mismo tiempo no informaba de ningún empleado de esa categoría. No podemos decir si estos miembros del personal trabajaron en la práctica o fueron empleados por otros (por ejemplo, un hospital, un sistema de salud u otra agencia). Los tamaños de muestra para cada tipo de personal de práctica se encuentran en el anexo 1. La importancia en el rol profesional por tipo de pentagrama se indica en las etiquetas de leyenda del pentagrama. Los hallazgos de importancia más detallados están en el apéndice en línea; para acceder al apéndice, haga clic en la pestaña Detalles del artículo en línea. *p<0.10 ***p<0.01 ****p<0.001

Análisis de los autores de la fuente de los datos de la Encuesta de Médicos de Atención Primaria y Geriátricos de 2018. La pregunta de la encuesta fue: «En su consulta, ¿quién suele proporcionar este servicio a todos los pacientes de 65 años o más?»Las opciones de respuesta se encuentran en las notas del anexo 2. Los encuestados podrían indicar múltiples roles, por lo que los porcentajes pueden sumar más de 100. Como se explica en las notas del anexo 2, algunos médicos indicaron que un profesional realizaba esta tarea en su práctica y al mismo tiempo no informaba de ningún empleado de esa categoría. Los tamaños de muestra para cada tipo de personal de práctica se encuentran en el anexo 1. La importancia en el rol profesional por tipo de personal se nota en las etiquetas de leyenda. Los hallazgos de importancia más detallados están en el apéndice en línea; para acceder al apéndice, haga clic en la pestaña Detalles del artículo en línea. NA no es aplicable. **p<0.05 ***p<0.01

En otra sección de la encuesta, se preguntó a los médicos acerca de todos los miembros del personal a tiempo completo y parcial en su práctica, incluidos médicos, enfermeras, trabajadores sociales, NPs y PAs, personal sin licencia y otros profesionales de la salud con licencia. El personal no autorizado era auxiliar médico, personal de salud de la comunidad y personal administrativo. Los profesionales de la salud con licencia incluían enfermeras prácticas con licencia, farmacéuticos, terapeutas físicos y ocupacionales y proveedores de salud mental con licencia. Los encuestados también podrían especificar tipos adicionales de funcionarios.17

Evaluación de problemas sociales

Los médicos que trabajaban en prácticas en las que se empleaban tanto RN como trabajadores sociales tenían más probabilidades de informar que los trabajadores sociales evaluaban problemas sociales, en comparación con los médicos de otros tipos de personal de práctica (gráfico 2). En las prácticas sin enfermeros ni trabajadores sociales, los médicos tenían una probabilidad significativamente mayor de realizar estas evaluaciones, el 76 por ciento frente al 55 por ciento en las prácticas donde había un enfermero y un trabajador social (gráfico 2). Incluso cuando los trabajadores sociales no estaban empleados en la práctica, los médicos informaron que los trabajadores sociales estaban involucrados en la evaluación de los problemas sociales (26,7 por ciento en las prácticas con un enfermero (a) y sin trabajador social, y 12,2 por ciento en las prácticas con ninguno de los dos). Preguntamos a los médicos si tenían suficiente tiempo en sus horarios para manejar las necesidades de servicios sociales de una población de ancianos frágiles: el 30,8 por ciento estuvo de acuerdo en que tenía tiempo, y solo el 7,6 por ciento estuvo de acuerdo firmemente (los datos no se muestran). No hubo diferencias significativas según el tipo de plantilla de la práctica.

Coordinación de la atención En las Transiciones

Los RN y los NPs desempeñaron un papel importante en la coordinación de la atención durante las transiciones de la atención hacia y desde los hospitales (gráfico 3). Al igual que con la evaluación de cuestiones sociales, el papel del médico en la coordinación de la atención varió significativamente según el tipo de personal de la práctica, y el médico asumió la mayor responsabilidad cuando ni un trabajador social ni un enfermero asociado estaban en el personal.

Gestión Compleja de la Atención Crónica

En general, en todos los tipos de práctica, otro personal sin licencia y otros profesionales con licencia tenían más probabilidades de trabajar en las transiciones de la atención que en la evaluación de problemas sociales (gráfico 2) o proporcionar una gestión compleja de la atención crónica (gráfico 4).

En contraste con los casos de coordinación de la atención y evaluación de cuestiones sociales, en la gestión compleja de la atención crónica, el papel de los médicos no varió significativamente según el tipo de personal de la práctica. Los roles de los NPs variaron significativamente en todas las actividades según el tipo de práctica, particularmente cuando los RN estaban ausentes.

Necesidades adicionales de personal

Utilizando las opciones de respuesta «totalmente de acuerdo», «de acuerdo», «ni de acuerdo ni en desacuerdo», «en desacuerdo» y «totalmente en desacuerdo», 78.el 6 por ciento de los médicos encuestados estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que su educación y capacitación los habían preparado para «brindar una atención excelente a adultos mayores frágiles» (el 48,3 por ciento estuvo de acuerdo y el 30,3 por ciento estuvo de acuerdo; los datos no se muestran). Preguntamos a los encuestados a quién elegirían agregar a sus prácticas para mejorar la calidad de sus servicios a esta población, si podían agregar hasta dos miembros más del personal a su práctica en el próximo mes. En todos los tipos de práctica, una mayor proporción de médicos clínicos informó que agregarían NPs en lugar de médicos (gráfico 1). En las prácticas que ya empleaban enfermeras y trabajadores sociales, el 45,0 por ciento dijo que contrataría trabajadores de salud comunitarios. En prácticas sin un trabajador social o un enfermero (a), el 20,6 por ciento dijo que contrataría trabajadores sociales con licencia. La demanda de RNS y de PAS era relativamente inferior a la de otras funciones. Se observaron diferencias significativas por tipo de práctica en la preferencia por contratar trabajadores sociales y auxiliares médicos con licencia. Los médicos más propensos a decir que agregarían trabajadores sociales fueron aquellos que trabajaron en prácticas con un enfermero (a) pero no con un trabajador social (42,2 por ciento). Los médicos que no trabajaban ni con un enfermero (a) ni con un trabajador social tenían más probabilidades de decir que agregarían un asistente médico (29,1 por ciento).

Discusión

Dado el aumento de los informes sobre los esfuerzos del sistema de atención de la salud para incorporar estrategias de gestión de la atención en la práctica de atención primaria, examinamos las funciones de personal en la evaluación de los problemas sociales, la coordinación de la atención durante las transiciones de la atención hacia y desde los hospitales, y la gestión compleja de la atención crónica en una muestra nacional de médicos y NPs que trabajan en la atención primaria y en las prácticas de geriatría en los Estados Unidos. Nos centramos en las funciones de los encuestados médicos y clínicos de NP, así como en la presencia o ausencia de RN, trabajadores sociales, otros profesionales con licencia y personal sin licencia en la realización de estas actividades.

Observamos una variación considerable en la dotación de personal y en las funciones del personal dentro de las prácticas. Las compensaciones entre los profesionales con licencia y el personal sin licencia se observaron en las diferencias significativas que encontramos en las responsabilidades de personal para las mismas tareas en los diferentes tipos de personal de la práctica.

A pesar de las recomendaciones para ampliar el empleo de enfermeros y trabajadores sociales en atención primaria y gestión de la atención,7,8,23 casi el 40 por ciento de las prácticas que encuestamos no empleaban a un trabajador social ni a un enfermero. Nuestros análisis revelaron que, cuando estaban presentes tanto un enfermero (a) como un trabajador social, las funciones reportadas de los médicos y los profesionales sanitarios diferían significativamente en la gestión compleja de la atención crónica y en las actividades de coordinación de la atención, al igual que el tiempo que dedicaban a las actividades de coordinación de la atención, cuando se comparaban con las prácticas sin enfermeros (a) ni trabajadores sociales o con prácticas con enfermeros (a) pero sin trabajadores sociales. En los modelos de dotación de personal con las cuatro funciones (médico, enfermero, enfermero y trabajador social), se informó de que todos los miembros del equipo participaban en la evaluación de los problemas sociales, pero los trabajadores sociales desempeñaban este papel con más frecuencia que los enfermeros. Además, los enfermeros eran más propensos que los trabajadores sociales a participar en la coordinación de la atención en las transiciones. El papel del médico cambió significativamente en la evaluación de los problemas sociales y en la participación en las actividades de coordinación de la atención, dependiendo de si los RN y los trabajadores sociales están presentes en la práctica. Por el contrario, los médicos informaron que desempeñaban un claro papel de liderazgo en la gestión compleja de la atención crónica, que no variaba según el personal de la práctica. En investigaciones previas de nuestro equipo, los médicos de atención primaria informaron que se sentían especialmente preparados para tratar a pacientes con comorbilidad compleja.18

Los encuestados de nuestra encuesta informaron que había menos horas de comunicación semanal con otros proveedores sobre la coordinación de la atención cuando los trabajadores sociales y los RN estaban en su práctica. De interés, las prácticas con una proporción significativamente mayor de los ingresos de Medicaid que otras prácticas tenían más probabilidades de tener tanto RNs como trabajadores sociales, lo que sugiere que las prácticas que atienden a una población más pobre pueden ver valor en incluir a estos miembros del personal. Entre todos los encuestados, una mayor proporción de médicos dentro de cada uno de los cuatro tipos de práctica encuestados agregaría más trabajo de médico y NP en comparación con otros tipos; los trabajadores de la salud de la comunidad se consideraban especialmente deseables por las prácticas con enfermeras y trabajadores sociales, y los trabajadores sociales por las prácticas con enfermeras y sin trabajadores sociales.

Las enfermeras, los trabajadores sociales y otro personal con y sin licencia aportan diferentes tipos de preparación y habilidades a la gestión compleja de la atención crónica, la coordinación de la atención y la evaluación de problemas sociales, que pueden incluir responder a preocupaciones sociales complejas, como la inseguridad alimentaria y de vivienda, además de las preocupaciones médicas. Comprender la mejor manera de dotar de personal a los programas en curso puede ayudar a garantizar que estas actividades se proporcionen de la manera más efectiva y eficiente. Fue sorprendente observar que en todos los tipos de práctica, entre el 3 y el 10 por ciento de los médicos indicaron que nadie estaba proporcionando una evaluación de los problemas sociales a esta población de pacientes. Puede ser que estas cuestiones se aborden únicamente fuera de la práctica o que la práctica simplemente no tenga un proceso formal establecido.

La literatura sobre equipos eficaces ha enfatizado el valor de la superposición de roles para asegurar que los pacientes no caigan en las grietas cuando los profesionales se adhieren demasiado estrictamente a los límites profesionales.19 Se valora la flexibilidad en las funciones, pero la duplicación de esfuerzos es ineficiente. Si bien los debates sobre el alcance de la práctica pueden ser polémicos y desagradables, en una época en que los profesionales de la salud se preocupan por la carga y el agotamiento y los proveedores de atención primaria son escasos, parece prudente considerar si las prácticas y los sistemas están utilizando los recursos de personal de la mejor manera posible y en el mayor grado posible de educación y capacitación en el entorno ambulatorio.7,8,20

¿Qué podemos aprender de estos datos sobre el estado actual de la dotación de personal en la fuerza de trabajo de atención primaria y geriatría? En primer lugar, a medida que la atención basada en el valor y los pagos combinados se expanden y el número de adultos mayores aumenta, los líderes de opinión han señalado la necesidad futura de que las enfermeras y otros profesionales de la salud puedan proporcionar administración de la atención, coordinación de la atención y evaluación de problemas sociales en entornos de atención primaria y geriatría.6,7 La gestión de la atención está incluida en los programas de estudio académicos de enfermería. Sin embargo, por lo general se centra en el entorno de atención aguda y las transiciones de la atención aguda a los sistemas de atención basados en la comunidad. Los programas de educación de enfermería deben ampliar las experiencias clínicas de gestión de la atención para incluir entornos ambulatorios y comunitarios. Actualmente, la mayoría de los enfermeros acuden a la atención primaria después de la experiencia laboral en cuidados agudos. Cada vez más, las escuelas de enfermería están educando a los estudiantes de enfermería para que desempeñen funciones más activas y ampliadas en las prácticas ambulatorias.7 Los líderes clínicos necesitarán educación sobre la mejor manera de contratar y orientar a los nuevos RN para la práctica comunitaria a medida que salen de la escuela de enfermería.

Los datos de este estudio demuestran que muchas prácticas que ayudan a pacientes complejos con el manejo de la atención, la coordinación de la atención y las cuestiones sociales emplean a un equipo interprofesional de médicos, NPs, RNs y trabajadores sociales. Vale la pena señalar aquí que en algunos casos, los médicos indicaron que las enfermeras y los trabajadores sociales estaban realizando estas actividades en la práctica, pero no eran empleados como miembros del personal en la práctica. Es difícil saber si estas personas fueron empleadas por otros (por ejemplo, programas de administración de atención basados en el sistema, hospitales o agencias comunitarias) y trabajaron estrechamente en o con la práctica. Basamos nuestras variables de tipo de práctica de personal en los informes de los médicos de los empleados de la práctica. Si bien se han desarrollado competencias de educación interprofesional para su inclusión en la educación profesional de la salud, existe una variabilidad sustancial en cuanto al tipo y la duración de la aplicación clínica de la atención interprofesional en las colocaciones clínicas de los estudiantes. Los programas académicos deben garantizar que los estudiantes tengan experiencias significativas de trabajo dentro de un entorno interprofesional, tanto en entornos de atención aguda como comunitarios. Estas experiencias longitudinales pueden ayudar a los alumnos a crear procesos de atención que utilicen las habilidades de cada disciplina y eviten la duplicación de servicios.

Más allá de profesionales con licencia, muchas prácticas emplean, o esperan agregar, personal sin licencia, como trabajadores de salud comunitarios para ayudar con el manejo complejo de la atención crónica, la coordinación de la atención y la evaluación de problemas sociales. Si bien varios estudios han demostrado que la participación de estos trabajadores, que probablemente cuestan menos que los profesionales de la salud con licencia, puede proporcionar un apoyo crítico basado en la comunidad, otros han reportado variaciones en dichos programas a medida que evolucionan y la necesidad de evaluar formalmente tanto las actividades como el valor en los equipos de atención.19

Los objetivos de la gestión integrada de la atención, la coordinación de la atención y la evaluación de las necesidades sociales son crear vías más fluidas, eficientes y compasivas para los pacientes a través de la complejidad de la enfermedad y el envejecimiento. Los pacientes en programas de gestión de la atención, así como otros con enfermedades graves o complejas, expresan el deseo de menos confusión y más coordinación en su atención de salud.20 Los gerentes de atención pueden proporcionar un único punto de contacto organizativo para las personas con una combinación compleja de citas de atención primaria y especialistas, medicamentos y servicios de salud en el hogar y otros servicios.

El estado actual de la gestión de los procesos de atención en atención primaria y geriatría para adultos mayores está marcado por la variabilidad en la prestación de servicios por parte de diferentes miembros del personal y por nuevas expansiones en el personal de salud y las profesiones relacionadas con la salud. La escasez de médicos de atención primaria y geriátricos probablemente ha contribuido a la necesidad de equipos con personal diferente, y los esfuerzos para abordar esa escasez deben continuar.21 Mientras tanto, la variación reportada en una muestra nacional de prácticas de atención primaria y geriatría parece tener implicaciones significativas para los médicos y los médicos de NP y su trabajo, así como para los costos de las prácticas de personal. Si las prácticas pueden volverse más expertas en la gestión de la complejidad de su propio equipo, los pacientes también pueden experimentar una complejidad reducida. Las investigaciones han sugerido que las prácticas que atienden a una alta proporción de pacientes geriátricos pueden necesitar una configuración diferente para atender a esa población.22,23 La incorporación de personal de enfermería y trabajadores sociales a las prácticas puede mejorar la atención de los ancianos frágiles y cambiar la carga de trabajo de los médicos y los médicos de enfermería en la gestión de la atención, la coordinación y las evaluaciones de problemas sociales. Se necesita más investigación para comprender la dotación de personal óptima para el beneficio de los pacientes y profesionales.

RECONOCIMIENTOS

Una versión anterior de este artículo se presentó en la cumbre de personal de Asuntos de Salud, «Construyendo Equipos de Atención Médica para Personas con Enfermedades Graves», en Washington, D. C., el 6 de diciembre de 2018. Todos los autores recibieron fondos de la Fundación Gordon y Betty Moore a través de una subvención titulada «Pacientes Ancianos y Profesionales de la Salud: Nuevos roles en un Sistema de Salud Cambiante» (para el Hospital General de Massachusetts; investigadora principal: Karen Donelan). El equipo de investigación completo incluye, además de los autores, a Carie Michael, Douglas Levy, Peter Maramaldi, Barbara Berkman, Jennifer Kim, Benjamin Brondsky, Sophie Guzikowski, Sharda Mukunda y Robert Dittus. Además, Diane Schweitzer, Sutep Laohavanich y George Thibault proporcionaron consejos importantes para dar forma al proyecto. El equipo de Investigación de Políticas de Mathematica incluyó a Martha Kovac, Rachel Kogan y Eric Grau.

NOTAS

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