Aunque la razón más común para solicitar una radiografía de tórax en la evaluación de una tos productiva de inicio agudo es descartar neumonía, no hay evidencia sólida que ayude a un médico a decidir cuándo solicitar esta radiografía de tórax. Sin embargo, los pacientes con tos aguda que tienen rinorrea, dolor de garganta, frecuencia respiratoria ≤25 respiraciones por minuto, temperatura <100°F, y ausencia de sudores nocturnos, mialgia y producción de esputo durante todo el día, tienen un riesgo mínimo o nulo de neumonía y, por lo tanto, no necesitan una radiografía de tórax (fuerza de la recomendación: A, basada en una regla de decisión clínica validada en 2 estudios de cohortes de alta calidad).1,2
Regla de decisión no perfecta, pero aún mejor que el propio juicio del médico
Drew E. Malloy,MD
University of Arizona, Campus Health Services, Tucson
Esta regla de decisión para cuándo pedir una radiografía de tórax fue validada en un estudio de 1.758 pacientes adultos, no embarazadas, ambulatorios con tos productiva aguda de menos de 4 semanas. Utilizando una puntuación umbral de ≥1 punto se detectaron 25 de 46 neumonías (59%), en comparación con una tasa de detección del 33% sin la regla de detección. Todas esas cosas geniales que aprendimos en nuestro entrenamiento sobre la historia y el examen físico se saltaron la friolera del 67% de las neumonías. La aplicación de la regla de decisión aún omitió el 41% (21 de 46 neumonías), pero eso es mucho mejor que el juicio médico habitual. Sorprendentemente, los pacientes en los que se perdieron neumonías no se volvieron a consultar con más frecuencia, y nos queda creer que a todos les fue bien. Este dato interesante plantea la pregunta de si se requiere una radiografía de tórax o tratamiento para cualquier persona que no esté lo suficientemente enferma como para estar en el hospital con una infección respiratoria aguda. ¿El uso de esta regla de decisión en su práctica reducirá las radiografías o los antibióticos innecesarios? Posiblemente. Ya he probado esta regla de decisión en mi práctica y no he encontrado sorpresas hasta ahora.
Resumen de la evidencia
Aunque la radiografía de tórax es lo más cercano a un estándar de oro que tenemos para el diagnóstico de neumonía (FIGURA), en la práctica solo se ordena alrededor del 11% de las veces.3 Hallazgos clínicos individuales, como pulso por encima de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria por encima de 25 respiraciones por minuto, temperatura por encima de 99.9 ° F, embotamiento local a la percusión, estertores, respiraciones asimétricas, rozaduras pleurales, egofonía, aumento del fremito y caquexia son predictores débiles de neumonía, estando presentes en 4 a 28% de las neumonía comprobadas radiográficamente.1 Los síntomas individuales, como escalofríos, sudores nocturnos, fiebre y producción de esputo, se encuentran en el 31% al 79% de las personas con neumonía, pero también en el 18% al 62% de las personas sin neumonía. Por lo tanto, se han desarrollado reglas de predicción, utilizando combinaciones de factores estadísticamente significativos, para ayudarnos a decidir cuándo solicitar una radiografía de tórax para diagnosticar neumonía.
Desafortunadamente, casi todos los estudios que han desarrollado reglas de predicción preseleccionaron a pacientes de mayor riesgo, aquellos que ya habían sido seleccionados para una radiografía de tórax (en función de signos y síntomas desconocidos).4-6 Los signos y síntomas que predicen la neumonía en pacientes ya seleccionados para una radiografía de tórax pueden ser diferentes a los de pacientes no seleccionados. Estos estudios también asumen que el juicio del médico al ordenar una radiografía de tórax es 100% sensible y, por lo tanto, todos los pacientes con neumonía han sido identificados correctamente.
Solo 2 estudios han realizado radiografías de tórax en todos los adultos no embarazadas con una primera visita para una tos de menos de 4 semanas de duración y sin otros criterios de exclusión.1,7 Médicos indicaron que habrían querido pedir radiografías de tórax en el 12% al 15% de esos pacientes (similar a las estadísticas nacionales), pero habrían detectado solo un tercio de todas las neumonías. En uno de estos estudios se analizaron los signos y síntomas y se realizó un análisis discriminante escalonado con aquellos factores que eran significativos para la neumonía y, a continuación, se les asignaron valores puntuales (TABLAS 1 Y 2).1 Al limitar las radiografías de tórax a aquellos pacientes con una puntuación clínica de 1 o mayor, el 13% de los pacientes recibirían una radiografía de tórax con el 59% de las neumonías detectadas, casi el doble de las detectadas sin la regla de predicción.
Un problema con la aplicación de reglas de predicción es que siempre están asociadas con neumonías perdidas. No se sabe mucho sobre las neumonías que se perderían al aplicar la regla de predicción o, para el caso, las que se perderían usando el juicio del médico. En el estudio anterior, antes de ver los resultados de las radiografías, solo el 50% de los pacientes con neumonía habrían recibido antibióticos recetados. En otro estudio en el que todos los pacientes con infección de las vías respiratorias inferiores recibieron radiografías, pero los médicos que los trataron no vieron los resultados de las radiografías, solo la mitad de los pacientes con cambios radiográficos compatibles con neumonía recibieron antibióticos.8 Sorprendentemente, aquellos pacientes con cambios en la infección en la radiografía de tórax no tuvieron más probabilidades de volver a consultar que aquellos sin esos cambios, lo que implica que un cierto porcentaje de neumonías ambulatorias son autolimitantes.7
