Erkrankungen der Wirbelsäule sind aufgrund der alternden Bevölkerung häufiger geworden. Degeneration der Bandscheiben und Wirbelkörper ist ein häufiger Befund; MRT erkannte zervikale Läsionen betreffen das Rückenmark bei 26 Prozent der asymptomatischen älteren Patienten. Zervikale Degeneration kann zu zervikaler Stenose führen, die progressive neurologische Beeinträchtigung verursachen kann. Einige Patienten bleiben in ihren Symptomen statisch, während andere eine fortschreitende Behinderung entwickeln, die eine Operation erfordert. Selbst bei einer Operation sind die Ergebnisse unvorhersehbar und die neurologische Behinderung setzt sich fort. Dieser Artikel behandelt die aktuellen Trends in der Diagnose und Behandlung der zervikalen Myelopathie sowie die Klassifizierung von Behinderungen bei Patienten, die behandelt werden.

FALLSTUDIE

Eine 62-jährige Frau hatte die Hauptbeschwerde über Schwäche und Schmerzen in der rechten oberen Extremität. Die Schwäche begann sechs Monate vor der Präsentation und war zunächst am rechten Arm lokalisiert. Es gab keine Vorgeschichte von Trauma oder Heben. Sie bemerkte zuerst Schwäche beim Öffnen eines Glases und dann Schwierigkeiten beim Schreiben. Die Schwäche war progressiv und wurde dann von Taubheit und Kribbeln der rechten Hand begleitet. Vier Wochen vor der Präsentation begann der Patient Nackenschmerzen mit Strahlung auf den rechten Arm und Hand zu erleben. Es gab keine Darm- oder Blasenveränderungen. Zu ihren medizinischen Erkrankungen gehörten Diabetes, Asthma und Bluthochdruck. Die körperliche Untersuchung zeigte eine gut entwickelte 62-jährige Frau, die aufgrund rechtsseitiger Nacken- und Armschmerzen in leichter Not war. Die Bewegungen ihres Halses waren in Flexion und Extension begrenzt. Der Schmerz strahlte mit Streckbewegungen des Halses auf die rechte Schulter und den Arm aus. Ihr rechter Bizeps, Handgelenkstrecker und Fingerstrecker wurden mit -4 / 5 bewertet. Ihr Griff war auf der rechten Seite schwach. Ihre Fingerbeuger und Abduktoren wurden mit 4/5 bewertet. Das Gefühl war entlang der radialen Seite des Unterarms und des Daumens vermindert. Hoffmans Zeichen fehlte. Eine MRT-Untersuchung der Halswirbelsäule (Abb. 1) nachgewiesene Stenose der Halswirbelsäule auf der C5-6-Ebene aufgrund einer Kombination von Bandscheibenvorfall anterior und Boney Impingement posterior kombiniert, um den Kanal zu verengen. Die axiale Ansicht zeigt eine Abflachung der Halswirbelsäule. Nach Überprüfung dieser Befunde sowie der körperlichen Untersuchung wurde der Patient zur anterioren Operation beraten. Sie unterzog sich einer C-6-Korpektomie mit Diskektomie auf den Ebenen C5-6 und C6-7 mit Käfig- und Plattenfixierung zur Stabilisierung der Wirbelsäule (Abb. 2). Die Schwäche der Patientin verbesserte sich postoperativ und ihre Schmerzen ließen nach.

DISKUSSION

Viele Patienten und Anbieter denken, dass Nackenschmerzen ein „normaler“ Teil des Alterns sind, aber die Wachsamkeit der Praktiker ist der Schlüssel zur Identifizierung der Myelopathie und zur Unterscheidung von anderen Ursachen von Nackenschmerzen, einschließlich Arthritis. Die Einbeziehung des Begriffs „spondylotisch“ in die „zervikale spondylotische“ Myelopathie spiegelt die Tatsache wider, dass Myelopathie oder Dysfunktion des Rückenmarks häufig mit den normalen osteoarthritischen Veränderungen der axialen Wirbelsäule verbunden ist, die mit dem normalen Altern einhergehen.6 Diese Myelopathie kann je nach Lokalisation der Pathologie innerhalb der Halswirbelsäule (lateral, medial, kombiniert, vaskulär und anterior) in fünf verwandte Syndrome unterteilt werden.9 Alle fünf Typen haben entweder klinische Symptome oder Anzeichen und radiologische Hinweise auf eine Kompression des Rückenmarks.

Die erste, die laterale zervikale Myelopathie, ist durch überwiegend Nervenwurzelsymptome gekennzeichnet (z. B. radikuläre Schmerzen oder einseitige neurologische Defizite). Die zweite, die mediale zervikale Myelopathie, ist durch lang anhaltende Symptome gekennzeichnet und schont häufig die oberen Gliedmaßen, da diese Nervenfasern normalerweise weiter von der Mittellinie entfernt liegen. Am häufigsten weist das klinische Bild jedoch Elemente sowohl des lateralen als auch des medialen Typs auf und wird als kombinierte zervikale Myelopathie (der dritte Typ) bezeichnet. Ein viertes Syndrom, die vaskuläre zervikale Radikulopathie, zeigt möglicherweise kein klares Muster und wird als Folge einer Ischämie des Rückenmarks angesehen. Dieser Typ ist am wenigsten verbreitet. Das anteriore Syndrom, bestehend aus schmerzloser Schwäche in den oberen Extremitäten ohne begleitende Symptome der unteren Extremitäten, ist die fünfte Art der zervikalen Myelopathie.9

Das klinische Erscheinungsbild von Patienten mit zervikaler Spondylose mit Stenose und Rückenmarkskompression kann variiert werden. Patienten können tiefe Grade der Rückenmarkskompression auf dem MRI mit minimalen oder keinen Symptomen haben, während andere tief symptomatisch mit weit niedrigeren Graden der Pathologie werden. Parästhesien sind häufig, in der Regel in einem globalen nichtmatomalen Muster in beiden oberen Extremitäten. Subtile Veränderungen im Gang und Gleichgewicht gehen oft einer klinisch offensichtlichen Schwäche voraus. Mit fortschreitender Erkrankung werden die Patienten Beeinträchtigungen der Feinmotorik feststellen. Manipulation von Schreibgeräten und Kämpfen mit Aspekten der Selbstpflege (Pflege, Zahnpflege, Dressing, etc.) sichtbar werden. Patienten mit zervikaler Myelopathie haben in der Regel eine größere Schwäche der proximalen motorischen Gruppen der Beine, während diejenigen mit Lumbalstenose mehr an Schwäche distaler Muskelgruppen leiden. Die meisten Patienten werden mit mäßigen bis schweren Nackenschmerzen auftreten; etwa 15 Prozent der Patienten haben keine schmerzhaften Symptome.10

Eine gründliche Anamnese lässt den Arzt die Diagnose vermuten. Fragen zum Auftreten von Symptomen sind sehr wichtig, da sich der Zustand langsam entwickelt. Es kann ein Intervall von Jahren sein, bevor der Patient medizinische Hilfe sucht. Frühe Symptome können Gleichgewichtsstörungen und Gangstörungen sein. „Elektroschock“ -Empfindungen in Armen und Beinen können auftreten, wenn der Hals gebeugt oder gestreckt wird. Schwäche in den Händen und Schreibstörungen sind Spätbefunde. Darm- und Blasenfunktionsstörungen sind möglicherweise keine häufige Beschwerde, müssen jedoch in der Anamnese des Patienten angesprochen werden.

Bei der körperlichen Untersuchung haben die Patienten in der Regel Hinweise auf Defizite der oberen und unteren Motoneuronen. Subtiler Verlust der feinen Bewegung in den Fingern und Instabilität des Ganges wird gefunden. Hyperreflexie und Klonus in den unteren Extremitäten können vorhanden sein. Der wachsame Arzt sollte den Patienten auf Anzeichen des Verdauungstrakts untersuchen, einschließlich einer abnormalen Plantarreaktion und des Vorhandenseins des Hoffman-Reflexes in den Händen. Ein umgekehrter radialer Reflex kann vorhanden sein. Der Hoffman-Reflex sollte als „vorhanden“ oder „abwesend“ im Gegensatz zu „positiv“ oder „negativ“ beschrieben werden.“ Der umgekehrte radiale Reflex wird bewertet, indem der Brachioradialis-Reflex ausgelöst und die Reaktion der ipsilateralen Finger beobachtet wird. Dieser Reflex wird auch als vorhanden charakterisiert, wenn der Brachioradialis-Reflex hypoaktiv ist und sich die Finger bei jedem Klopfen des Reflexhammers leicht beugen.Wenn keiner dieser Tests zuverlässig ist, um die Diagnose selbst zu stellen, kann die Empfindlichkeit so niedrig wie 58 Prozent sein.12

Tests der Handfertigkeit sind auch angezeigt, wenn nach einer möglichen zervikalen Myelopathie gesucht wird. Der Griff- und Lösetest kann durchgeführt werden. Ein normaler Patient sollte in der Lage sein, seine Hand ungefähr 25-30 Mal in 15 Sekunden zu greifen und loszulassen. Patienten, die mit diesem Test zu kämpfen haben, können auch einen Verlust der motorischen Kraft, sensorische Veränderungen, Verschwendung der intrinsischen Muskeln und Spastizität haben, eine Konstellation von Zeichen, die gemeinhin als „Myelopathie“ bezeichnet wird.“ Zusätzlich können sensorische und Vibrationstests durchgeführt werden, und Patienten mit zervikaler Myelopathie sind häufig in den oberen und unteren Extremitäten hyperreflexibel.3

Die radiologische Untersuchung des Patienten mit Verdacht auf zervikale Myelopathie ist angemessen und beginnt mit der AP- und lateralen Röntgenaufnahme. Befunde wie Bandscheibenverengung, Facettengelenksarthrose, Knochensporne, Verknöcherung des hinteren Längsbandes (OPLL) und kyphotische Deformität deuten alle auf eine zervikale Myelopathie hin (sind jedoch nicht unabhängig diagnostisch). Flexion / Extension Röntgenaufnahmen sind auch angezeigt, vor allem, wenn keine signifikante Stenose auf statischen Filmen gesehen wird, da es dynamische Stenose geben kann, die nur an den Extremen der normalen Bewegung aufgedeckt wird. Dies ist besonders wahrscheinlich bei Patienten, die aufgrund steifer spondylotischer Veränderungen eine verminderte Mobilität über mehrere zusammenhängende Ebenen aufweisen, da die verbleibenden weniger steifen betroffenen Segmente gezwungen sind, dies durch eine größere Mobilität (und möglicherweise eine Kompression des Rückenmarks) auszugleichen. Darüber hinaus kann der Vergleich von Röntgenaufnahmen im Stehen mit denen im Sitzen oft wichtige Informationen über die Stabilität und Bewegung der Halswirbelsäule unter physiologischer Belastung liefern.

Die MRT ist die beste Methode zur Beurteilung von Spinalstenosen und Rückenmarksverletzungen. Die Verengung des Spinalkanals durch Knochen oder Weichgewebe ist am besten auf den sagittalen und axialen Bildern zu sehen. Bandscheibenvorfälle, Bandhypertrophie und Facettenüberwucherung sind wichtige Befunde im MRT. Die Messung des Spinalkanals kann auch durchgeführt werden, um eine angeborene Verengung zu diagnostizieren. Signaländerungen mit geringer Intensität in der T-1-gewichteten MRT und Änderungen mit hoher Intensität in der T-2-gewichteten MRT werden häufig bei zervikaler Myelopathie beobachtet. Bisher haben Forscher angenommen, dass diese Veränderungen Gewebezerstörung wie Myelomalazie oder Gliose aufgrund einer langfristigen Rückenmarkskompression widerspiegeln könnten. Gegenwärtig wird angenommen, dass Signaländerungen mit hoher Intensität in der T-2-Bildgebung auf Ödeme und Gliose hinweisen (die beide reversibel sein können), während Signaländerungen mit niedriger Intensität in T-1-Bildern Myelomalazie und Nekrose darstellen (normalerweise irreversibel).20

MANAGEMENT

Die Behandlung der zervikalen Myelopathie sollte auf der Kenntnis der Naturgeschichte der Erkrankung beruhen. Die Prognose für Patienten mit dieser Erkrankung kann variabel sein, wobei der neurologische Zustand einiger Patienten jahrelang statisch bleibt und andere sich langsam verschlechtern. Studien von Lees und Turner21 und Clarke und Robinson5 beschrieben die langsame Verschlechterung der neurologischen Funktion, gefolgt von Ruhephasen. Sehr selten gab es ein schnelles Fortschreiten der Symptomatik. Es wurde berichtet, dass 75 Prozent ihrer Patienten eine episodische Verschlechterung mit neurologischer Verschlechterung ihres Zustands erlebten. Etwa fünf Prozent ihrer Patienten hatten einen raschen Rückgang der neurologischen Funktion. Barnes und Saunders2 berichteten, dass die Mehrheit ihrer Patienten jahrelang stabil blieb, wobei bei Frauen eine stärkere Verschlechterung auftrat. In diesem Sinne sollten die Präsentation des Patienten und neurologische Untersuchungen dazu beitragen, die Empfehlung des Arztes für die Behandlung zu leiten. Es wurde eine statistisch signifikante Korrelation zwischen dem chirurgischen Ergebnis und der Länge der Krankengeschichte eines Patienten beobachtet.

Die Behandlung basiert daher auf den Symptomen des Patienten und dem Fortschreiten der Erkrankung. Nicht-chirurgische Behandlung kann bei einigen Patienten mit leichten Symptomen wirksam sein, die nicht durch ihren Zustand beeinträchtigt sind. Ihre Behandlung konzentriert sich auf Aufklärung über die Krankheit und Verhaltensmethoden, um Verletzungen vorzubeugen. Eine prospektive Studie von Kadanka15 hat gezeigt, dass Patienten mit leichter zervikaler Myelopathie möglicherweise keine Fortschritte machen. Achtundvierzig Patienten mit leichter zervikaler Myelopathie wurden randomisiert operativ oder nicht operativ behandelt. Im zweiten Follow-up-Jahr war die funktionelle Verbesserung bei Patienten, die operiert wurden, statistisch nicht besser als bei Patienten, die nicht operativ behandelt wurden. Patienten mit leichter Ganginstabilität kann durch eine Therapie mit Schwerpunkt auf Sturzprävention und Gleichgewichtstraining geholfen werden. Die konservative Behandlung hat bei bis zu 70 Prozent der Patienten erfolgreich das Fortschreiten verhindert, wobei die restlichen 30 Prozent operiert werden mussten.

Patienten, die eine Verschlechterung ihres Zustands und eine schlechte Reaktion auf konservative Behandlung gezeigt haben, fallen in die chirurgische Kategorie. Es ist allgemein anerkannt, dass progressive neurologische Defizite mit Schwäche, signifikante Ganginstabilität und Darm- und Blasenfunktionsstörungen erfordern eine Operation. Eine offene Diskussion über das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Operation mit dem Patienten muss stattfinden. Die Ergebnisse der Operation in dieser Population sind schwer vorherzusagen. Ein kurzfristiger prospektiver multizentrischer, nicht randomisierter Vergleich von operativer und nicht operativer Behandlung der zervikalen Myelopathie wurde von Sampath berichtet.23 Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 11 Monaten haben Patienten, die nicht operativ behandelt werden, eine signifikante Verschlechterung ihrer Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen. Eine Cochrane-Überprüfung11 randomisierter kontrollierter Studien zur Rolle der Operation bei leichter zervikaler Myelopathie kam zu dem Schluss, dass die frühen Ergebnisse der Operation der nicht operativen Behandlung in Bezug auf Schmerzen, Schwäche und sensorischen Verlust überlegen waren. Nach einem Jahr wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Insgesamt waren die Daten aus überprüften Studien unzureichend, um die Rolle der operativen Behandlung bei CSM zu definieren. Patienten mit größerer Querfläche der Schnur, jüngere Patienten und solche mit einer kürzeren Dauer der Symptome haben eine bessere Prognose mit der Operation.

Sobald die Operation entschieden wurde, wird die Rolle der Pathoanatomie der zervikalen Spondylose den Chirurgen über die Art des Verfahrens, das erforderlich ist, führen. Der Zustand beginnt mit der Verschlechterung der Bandscheibe, was zu einer reaktiven Hyperostose der Wirbelkörper führt. Diese Sporen können in den Spinalkanal hineinragen und den für das Rückenmark verfügbaren Platz reduzieren. Ein in der Entwicklung schmaler Kanal kann anfälliger für Kabelaufprall sein. Andere Faktoren sind Bandscheibenvorfall, Verknöcherung des hinteren Längsbandes, Vergrößerung der unkovertebralen Prozesse und verdicktes Ligamentum flavum.

Die chirurgischen Verfahren zur Behandlung der zervikalen Myelopathie können in anteriore und posteriore Verfahren unterteilt werden. Der anteriore Ansatz wird empfohlen, wenn die Myelopathie durch eine anteriore Kompression auf einer oder zwei Ebenen verursacht wird. Diese Art von Verfahren entfernt die betroffene Bandscheibe, Osteophyten oder das verknöcherte hintere Band, um den Spinalkanal von vorne zu dekomprimieren. Knochentransplantation Der Raum zwischen den Wirbeln sorgt für Stabilität der Wirbelsäule und korrigiert Fehlstellungen zum Zeitpunkt der Operation. Klinische Serien von Smith und Robinson und Cloward5 haben bei mehr als 90 Prozent der Patienten eine erfolgreiche Arthrodese gezeigt. Kadoya et al.16 zeigte, dass die Osteophytenentfernung in seiner Serie von 43 Patienten mit Myelopathie, die sich einer Dekompression unter Verwendung eines Mikroskops unterzogen, sicher durchgeführt werden konnte. Komplikationen sind im Allgemeinen gering, aber der Chirurg muss auf den Kollaps und die Extrusion des Transplantats achten. Nicht-Vereinigung kann mit mehreren Fusionsebenen (mehr als drei) auftreten. Synthetische Zwischenkörperabstandshalter und die Anwendung der Plattenfixierung auf die Wirbelkörper der Wirbelsäule haben die Inzidenz von Transplantatkomplikationen und Pseudarthrosen verringert.

Patienten, die primär eine dorsale Kompression des Spinalkanals aufgrund von Ligamentum flavum in der Faltung, Entwicklungsstenose und Facettenhypertrophie aufweisen, eignen sich am besten für einen posterioren Eingriff. Dazu gehören entweder eine Laminektomie, Laminoplastik oder für diejenigen, die Instabilität der Wirbelsäule zeigen, eine Laminektomie und Fusion. Insgesamt wurden von Kaptain17 bei 40-85 Prozent der Patienten nach Laminektomie gute bis hervorragende Ergebnisse berichtet. Diese Verfahren dekomprimieren den Spinalkanal unter direkter Visualisierung mit Entfernung der hinteren Knochenarchitektur einschließlich Lamina und Ligamentum. Die Entfernung eines Teils des Facettengelenks kann auch erfolgen, um das Foramen neuralis zu öffnen. Die Laminoplastik ist eine neuere Technik, bei der ein Teil der hinteren Lamina in einem Scharnierverfahren erhalten bleibt. Die Rekonfiguration des hinteren Knochenbogens vergrößert den Spinalkanalbereich. Radiologische und anatomische Studien, Edwards8 haben die Fähigkeit der Laminoplastik gezeigt, die Querschnittsfläche des Kanals zu erweitern und das Rückenmark zu dekomprimieren. Dies ermöglicht auch eine erneute Befestigung der Muskeln an der Wirbelsäule, um die Ausrichtung zu erhalten. Diese posterioren Eingriffe werden nur empfohlen, wenn der Patient präoperativ eine gerade oder lordotische Ausrichtung der Wirbelsäule hat. Die Überlegenheit eines Verfahrens gegenüber dem anderen wurde nicht festgestellt. Eine Kyphose nach Laminektomie muss mit diesem Verfahren vermieden werden.

Laminektomie- und Fusionsverfahren ermöglichen es dem Chirurgen, sich der Wirbelsäule posterior zu nähern, ohne sich Sorgen um postoperative Instabilität oder Kyphose machen zu müssen. Die hintere Beschichtung der Wirbelsäule zum Zeitpunkt der Operation bewahrt die lordotische Haltung der Wirbelsäule und verhindert postoperativ eine segmentale Instabilität, Kumar.19 Fusion ermöglicht auch eine ausgedehntere Laminektomie und foraminale Dekompression. Einschränkungen des Verfahrens beziehen sich auf die Etablierung einer stabilen Fusion, Nicht-Union, Hardwarefehler, Degeneration benachbarter Segmente und Beschwerden an der Spenderstelle.

ERGEBNISSE

Zervikale Myelopathie, ob konservativ oder chirurgisch behandelt, kann zu einem gewissen Grad an Beeinträchtigung führen. In der medizinischen Literatur werden Patienten und ihre Zustände häufig in Grad der Behinderung, Beeinträchtigung und Behinderung betrachtet und bewertet.

Wenn über Behinderung diskutiert wird, ist der Kontext, in dem sie verwendet wird, oft der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschriebene. Behinderung ist eine Einschränkung der Aktivität oder Einschränkung infolge einer Beeinträchtigung. Beeinträchtigung ist jeder Verlust oder jede Anomalie der physiologischen oder anatomischen Funktion. Wenn jemand mit zervikaler Myelopathie eine signifikante Störung des Gleichgewichts und des Gangs hätte, wäre der Gehweg dieses Patienten beeinträchtigt. Im Gegensatz dazu bezieht sich der Begriff Handicap auf eine Benachteiligung aufgrund der Beeinträchtigung oder Behinderung, die diese Person daran hindert, Aufgaben und / oder Aktivitäten des täglichen Lebens zu erledigen.4

Die Behandlungsergebnisse können variieren. Wenn die Symptome stabil sind und nicht fortschreiten, sollte ein konservatives Management- und Behandlungsprogramm in Betracht gezogen werden. In schwereren progressiven Fällen hat sich gezeigt, dass ein chirurgischer Eingriff die Symptome verbessert.18 In der kurzen Zeit der chirurgischen Behandlung und 5-Jahres-Punkt der Follow-up, wurde gezeigt, dass 70 Prozent der Patienten zeigten „lohnende Verbesserungen“ nach Abschluss der Operation.1 In einer längerfristigen Studie von Kadanka15 wurde kein signifikanter Unterschied zwischen dem Fortschritt der chirurgischen Gruppe und konservativ geführten Gruppen festgestellt. Die Studie untersuchte zwei Gruppen von Patienten mit zervikaler Myelopathie und folgte ihnen über einen Zeitraum von 10 Jahren.15

Es wurden verschiedene Ansätze dokumentiert und verwendet, um eine Beeinträchtigung im Zusammenhang mit zervikaler Myelopathie, Behandlung und Progression nachzuweisen. Der Schweregrad der zervikalen Myelopathie wurde häufig mit der Japanischen orthopädischen Verbandsskala (JOA) und der Nurick-Skala untersucht.14 Beide Skalen bewerten die Funktion des Gehens, der Schließmuskelkontrolle und der Empfindung als spezifisch für den Patienten mit zervikaler Myelopathie.7 Die Nurick-Skala untersucht den Gang und die Gehfähigkeit und bewertet die Funktionsstörung des Patienten mit der Gehfähigkeit und ihrer Fähigkeit, eingesetzt zu werden.22 Die JOA ist eine Skala, die Extremitätenfunktionen in Verbindung mit sensorischer und Darm- / Blasenkontrolle untersucht.13

Die JOA wurde als Vorlage für mehrere andere Skalen mit geringfügigen Änderungen oder Hinzufügungen anderer Komponenten zur Untersuchung verwendet. Dazu gehören Dinge wie Motorik, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs). Darüber hinaus wurden der Neck Disability Index sowie der Myelopathy Disability Index entwickelt, um die Beurteilung der Funktion und des Fortschritts von Patienten mit zervikaler Myelopathie zu unterstützen.1 Kürzlich wurde die Kurzform – 36 entwickelt, die sowohl die Funktion als auch die Verbesserung der Lebensqualität berücksichtigt. Keine der oben genannten Ergebnisskalen bewertet jedoch Depressionen oder Angstzustände im Zusammenhang mit der Diagnose oder Behandlung.

In Bezug auf die Ergebnisse sowohl des konservativen als auch des chirurgischen Managements haben sich keine eindeutigen Daten als überwältigend erwiesen Vorteile von einem über dem anderen. In den Fällen, in denen die zervikalen myelopathischen Symptome fortschreiten, ist ein chirurgischer Eingriff entscheidend. Diejenigen, die stabil sind, haben die Möglichkeit, entweder konservativ oder chirurgisch zu behandeln. Die meisten Daten und Studien zeigen kurzfristig eine Verbesserung der Funktion und Lebensqualität. Über die 10-Jahres-Marke hinaus besteht jedoch kein klarer Unterschied in der Verbesserung zwischen den chirurgisch und nicht chirurgisch behandelten Patienten.

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