Patientenvorbereitung
Es ist wichtig, Rückenmarksverletzungen während der Intubation aufgrund einer Streckung der Halswirbelsäule zu vermeiden, insbesondere bei Patienten mit Myelopathie der Halswirbelsäule und / oder instabilen Frakturen der Halswirbelsäule. Bei solchen Patienten kann eine faseroptische Intubation in Betracht gezogen werden.
Der Patient wird zunächst in Rückenlage auf dem Operationstisch positioniert. Wenn intraoperatives Neuromonitoring verwendet wird, werden Elektroden entsprechend platziert und gesichert. Ein Blasenfoley-Katheter könnte in Betracht gezogen und eingeführt werden. Sequentielle Kompressionsgeräte werden verwendet, um das Risiko einer tiefen Venenthrombose zu verringern.
Die Hüften und Knie des Patienten können leicht gebeugt werden, indem weiche Kissen unter die Knie gelegt werden, um Dehnungsverletzungen vorzubeugen. Die Ellbogen, Handgelenke und Knöchel des Patienten sollten entsprechend gepolstert sein, und der Patient sollte mit Sicherheitsgurten oder -gurten am Tisch befestigt werden. Darüber hinaus können die Schultern des Patienten abgeklebt werden, um eine leichte Traktion auf den Schultern und die Sicherheit am Tisch zu gewährleisten, wodurch die Visualisierung der Halswirbelsäule während der Fluoroskopie erleichtert wird, insbesondere für die unteren Ebenen der Halswirbelsäule. Es ist wichtig, eine übermäßige Traktion der Schultern zu vermeiden, um Verletzungen des Plexus brachialis zu vermeiden. Zuletzt wird ein gefaltetes Handtuch unter den Hals des Patienten gelegt, um den vorderen Druck durch Transplantateinwirkung und Schraubenplatzierung zu unterstützen.
Operationstechnik
Die Operation kann rechtsseitig oder linksseitig durchgeführt werden. Es gibt mehrere Gründe, sich für die Operation von der rechten oder linken Seite des Patienten zu entscheiden. Im Allgemeinen neigen rechtshändige Chirurgen dazu, den Ansatz von der rechten Seite auszuführen, während linkshändige Chirurgen die Operation von der linken Seite durchführen. Während der rechtsseitige Ansatz aufgrund seines variablen Verlaufs auf der rechten Seite die Anfälligkeit für rezidivierende Kehlkopfnervenverletzungen erhöht, ist der Thoraxgang nur durch den linksseitigen Ansatz verletzungsanfällig.
Mit dem rechts- oder linksseitigen Ansatz kann eine natürliche Hautfalte für den Schnitt verwendet werden, was zu einem kosmetisch zufriedenstellenderen Ergebnis führt. Für einstufige und zweistufige Scheiben kann ein horizontaler Einschnitt verwendet werden. Bei dreistufigen Bandscheiben kann ein Längsschnitt der Halsschlagader entlang der vorderen Grenze des M. sternocleidomastoideus in Betracht gezogen werden. Während anatomische Landmarken verwendet werden können, um das Niveau der Inzision am Hals zu bestimmen, verwenden viele Chirurgen intraoperative Fluoroskopie, um das Niveau der Inzision zu überprüfen.
Sobald die Inzisionsstelle markiert ist, wird der Patient wie gewohnt vorbereitet und drapiert. Anschließend wird ein Timeout zur Überprüfung durchgeführt. Der markierte Einschnitt kann vor dem Hautschnitt mit Lokalanästhetikum infiltriert werden.
Für eine optimale Präparation und Belichtung ist es wichtig, die verschiedenen Faszienebenen im Nacken zu verstehen. Die oberflächliche Schicht kann geöffnet und der Platysma-Muskel eingeschnitten werden. Als nächstes wird eine subplatysmale Freisetzung durchgeführt. Dann kann die oberflächliche zervikale Faszie geöffnet und freigegeben werden, um den M. Sternocleidomastoideus freizulegen. Die mittlere zervikale Faszie umhüllt den M. Omohyoideus. Die Freisetzung dieser Faszienschicht und das Zurückziehen sind normalerweise ausreichend, um den Omohyoidmuskel zu mobilisieren. In einigen Fällen muss der Muskel jedoch durchtrennt werden, um eine bessere Exposition zu erzielen.
Neben dem Musculus Omohyoideus sind auch die Luftröhre und die Speiseröhre in diese mittlere Faszienschicht investiert und können sanft nach medial zurückgezogen werden. Die Halsschlagader sollte geschützt und seitlich zurückgezogen werden, um eine weitere Dissektion bis zur tiefen Halsfaszie zu ermöglichen, die die Wirbelkörper und die Longus-Coli-Muskeln von der Luftröhre und der Speiseröhre trennt.
Die Longus-Coli-Muskeln werden dann seitlich gelöst, um eine bessere Exposition gegenüber den Wirbelkörpern und Bandscheiben zu gewährleisten. Die Longus Coli-Muskeln sind nützlich, um die Mittellinie zu bestimmen, da sie gleich weit von diesem Punkt entfernt sind. Darüber hinaus können sie als Anker dienen, um die selbsthaltenden Retraktoren an Ort und Stelle zu halten.
Sobald die Exposition erreicht ist, ist es wichtig, das Ausmaß der Operation radiologisch zu bestätigen. Während einige Chirurgen eine Wirbelsäulennadel verwenden und sie in die für die Lokalisierung interessante Bandscheibe einführen, besteht eine Alternative darin, eine kleine Hämostatklemme zu verwenden, um entweder Longus oder Muskel auf der Höhe der interessierenden Scheibe einzuklemmen, um Verletzungen einer ansonsten nicht chirurgischen gesunden Scheibe zu vermeiden. Das erhaltene Lokalisierungsbild wird dann überprüft, um das korrekte chirurgische Niveau zu bestätigen, und ein zweites Timeout zur Überprüfung durchgeführt.
Sobald die selbsthaltenden Retraktoren in Höhe der Operationsscheibe angebracht sind, werden die Distraktionspfosten in den Wirbelkörpern oberhalb und unterhalb der Scheibe platziert und zentriert. Die Distraktionsstifte werden dann verwendet, um den Plattenraum sanft abzulenken, nachdem das vordere Längsband eingeschnitten wurde. Einige Chirurgen arbeiten mit Scheinwerferbeleuchtung und Lupenvergrößerung; Alternativ kann das Operationsmikroskop verwendet werden, um Beleuchtung und Vergrößerung bereitzustellen. Darüber hinaus bieten die angeschlossene Kamera und die zusätzlichen Betrachtungsköpfe des Mikroskops dem Operationsteam die Möglichkeit, die verschiedenen Phasen der Operation zu verfolgen, und dienen als Lehrmittel für chirurgische Bewohner und Studenten.
Verschiedene Werkzeuge und Instrumente, wie eine Kürette und ein Kerrison Rongeur, können verwendet werden, um das Scheibenmaterial zu entfernen. Alternativ kann ein Hochgeschwindigkeitsbohrer für den Diskektomieteil des Verfahrens verwendet werden. Die Diskektomie sollte durchgeführt werden, bis das hintere Längsband (PLL) sichtbar gemacht ist. Kontroverse besteht in Bezug auf das Einschneiden der PLL wegen der Sorge, dass dies die Instabilität der Wirbelsäule verschlechtern könnte, aber die Entfernung ist im Allgemeinen angezeigt, um eine ausreichende Dekompression des Rückenmarks zu gewährleisten und zu vermeiden, dass ein subligamentöses Bandscheibenfragment fehlt.
Die Dekompression gilt als abgeschlossen, wenn die neuralen Foramina bilateral geöffnet sind. Dies kann mit einer kleinen stumpfen Sonde getestet werden, die bei ausreichender Dekompression leicht in jedes Foramen eindringen sollte. Beim seitlichen Dekomprimieren ist Vorsicht geboten, um Verletzungen der nahe gelegenen Wirbelarterien zu vermeiden. Bei einem rechtsseitigen Ansatz ist es einfacher, das linke Foramen zu öffnen und umgekehrt. Beim Öffnen des ipsilateralen Foramen ist eine adäquate laterale Diskektomie entscheidend, um eine ungehinderte Sicht auf die Foraminotomie zu ermöglichen.
Nach Abschluss des Diskektomieteils des Verfahrens wird das Fusionszwischenkörpertransplantat hergestellt. Zusätzlich zur Erleichterung der Fusion stellt die Interkörpertransplantation auch die Scheibenhöhe wieder her und erhöht die Öffnung der neuralen Foramina. Die Interkörpertransplantation kann unter Verwendung von Bankknochen oder Autotransplantat durchgeführt werden, das von einer Spenderstelle entnommen wurde. Alternativ gewinnt der Einsatz von synthetischen Materialien wie Kohlefaserkäfigen zunehmend an Akzeptanz. Das Hauptanliegen bei einem Autotransplantat sind Komplikationen und Schmerzen an der Spenderstelle, während die Übertragung von Viren oder Prionen das Hauptrisiko darstellt, das mit dem Knochen verbunden ist. Wichtig ist, dass die meisten Wirbelsäulenchirurgen der Meinung sind, dass Autotransplantation der höchste Standard ist. Nichtsdestotrotz haben mehrere Berichte in der Literatur Fusionsraten mit Bankknochen ausgesät, die mit Autotransplantaten vergleichbar sind.
Die obigen Schritte können für jede weitere Festplatte während einer mehrstufigen Prozedur wiederholt werden. Sobald alle Zwischenkörpertransplantate vorhanden sind, werden die Distraktionspfostenstifte entfernt. Jede Blutung von den Stellen der Stifte kann mit Knochenwachs gestoppt werden. Anschließend wird ein internes Fixierschraubenplattensystem platziert. Auf dem kommerziellen Markt gibt es mehrere Schraubplattensysteme. Die Platte wird über den Wirbelkörpern und dem /den Interkörper-Transplantat (en) positioniert und zentriert und dann mit Schrauben, die in die Wirbelkörper eingeführt werden, fixiert. Sowohl die Plattenlänge als auch die Schraubenlänge und -breite sind wichtig, aber der Kauf einer bikortikalen Schraube ist nicht erforderlich, da alle modernen Systeme über einen Verriegelungsmechanismus verfügen, um zu verhindern, dass sich Schrauben zurückziehen. Der Rand der Platte sollte den angrenzenden Plattenraum nicht überlappen.
Vor dem Schließen der Operationswunde können fluoroskopische Bilder in der anteroposterioren und lateralen Ansicht erhalten werden, um eine gute Platzierung der Interkörpertransplantate sowie des internen Fixationssystems sicherzustellen. Die Operationswunde wird gründlich untersucht und vor dem Wundverschluss muss eine sorgfältige Blutstillung sichergestellt werden. Die Wunde wird dann in üblicher mehrschichtiger Weise verschlossen, bevor ein steriler Verband über die Operationswunde aufgebracht wird.
