Zusammenfassung
Einleitung. Zentrale Hyperthermie ist bei Patienten mit Hirnverletzungen häufig. Es hat typischerweise einen schnellen Beginn mit hohen Temperaturen und starken Schwankungen und reagiert schlecht auf Antibiotika und Antipyretika. Es ist auch mit schlechteren Ergebnissen bei hirnverletzten Patienten verbunden. In Anbetracht dessen ist es wichtig, aggressiv damit umzugehen. Fallbericht. Wir berichten von einem 34-jährigen Mann mit einer rechten Thalamusblutung, die sich bis zum Mittelhirn und in die Ventrikel erstreckt. Während seiner Aufnahme entwickelte er hartnäckiges Fieber mit Kerntemperaturen von bis zu 39,3 ° C. Seine Aufarbeitung war unauffällig. Das Fieber hielt trotz empirischer Antibiotika, Antipyretika und Kühlpackungen an. Bromocriptin wurde begonnen, was zu einer Kontrolle der zentralen Hyperthermie führte. Die Fieberspitzen wurden auf geringfügige Schwankungen reduziert, die sich bei jedem Versuch, das Bromocriptin abzusetzen, signifikant verschlechterten. Schlussfolgerung. Die Diagnose und Behandlung der zentralen Hyperthermie kann eine Herausforderung sein. Die Verwendung von Bromocriptin kann vorteilhaft sein, wie wir berichtet haben.
1. Einleitung
Im Allgemeinen wird Hyperthermie als sekundär zu einer infektiösen Ätiologie angesehen . Bei neurologisch verletzten Patienten kann Hyperthermie jedoch mit der zugrunde liegenden Hirnverletzung zusammenhängen und mit schlechteren Ergebnissen verbunden sein . Zentrale Hyperthermie hat einen schnellen Beginn der Temperatur mit starken Schwankungen . Es kann eine Folge von Schäden oder Funktionsstörungen der zentralen Fieberkontrollzentren sein, beispielsweise auf der Ebene des Zwischenhirns . Diese Region reguliert die Kerntemperaturen . Jede Beschädigung dieses Bereichs kann den thermoregulatorischen Apparat des Körpers stören, wie in etwa 42% der Autopsien bei hirnverletzten Patienten nachgewiesen wird . Es wurden Theorien vorgeschlagen, um die Rolle des Hypothalamus bei der zentralen Hyperthermie zu erklären . Es kann der selektive Verlust von wärmeempfindlichen Neuronen sein, die osmotischen Veränderungen, die durch das Organum vasculosum laminae terminalis (OVLT) nachgewiesen werden, oder die humoralen Veränderungen (Progesteron, Prostaglandin), die die Feuerrate von wärmeempfindlichen Neuronen im medialen präoptischen Kern (MPO) modifizieren .
Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass die zentrale Hyperthermie schlecht auf Antipyretika anspricht . Daher kann ein multimodaler Managementansatz erforderlich sein, der zusätzliche Medikamente wie Bromocriptin und / oder Oberflächen- oder intravaskuläre Kühlvorrichtungen umfasst .
In diesem Artikel stellen wir einen 34-jährigen Mann mit anhaltendem Zentralfieber nach intrazerebraler Blutung des Thalamus und Mittelhirns vor. Das verlängerte Fieber wurde mit der Verabreichung von Bromocriptin kontrolliert, die wir zusammen mit einer Überprüfung der Literatur grafisch darstellen.
2. Fall
Ein 34-jähriger hispanischer Mann wurde von seiner Familie als nicht ansprechbar für verbale und schädliche Stimulation befunden. Seine Arme waren asymmetrisch ausgestreckt. Der medizinische Notdienst wurde gerufen. Er wurde vor Ort zum Atemwegsschutz intubiert und in die Notaufnahme transportiert. Seine anfängliche Glasgow Coma Scale (GCS) Punktzahl war 5 (Augen: 1, verbal: 1, Motor: 3). Seine Computertomographie (CT) des Kopfes zeigte eine rechte Thalamusblutung (10,4 cc) mit Verlängerung in das obere Mittelhirn zusammen mit intraventrikulärer Verlängerung, die zu einem obstruktiven Hydrozephalus führte (Abbildung 1 (a)).
(a)
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Der anfängliche Blutdruck (BP) betrug 163/115 mmHg. Er wurde mit einer Nicardipin-Infusion begonnen, um einen systolischen Blutdruck von <140 mmHg zu erreichen. Seine rechte Pupille war erweitert (4 mm) und nicht reaktiv. Er hatte Streckhaltung aller Extremitäten. Ein emergenter externer ventrikulärer Drain (EVD) wurde platziert. Die zerebrale Angiographie wurde durchgeführt, um das zugrunde liegende Aneurysma, die Wirbelsäulendissektion, die arteriovenöse Fehlbildung oder die durale arteriovenöse Fistel zu untersuchen. Die zerebrale Angiographie war negativ. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigte die Blutung, ohne eine zusätzliche Anomalie festzustellen. Das Elektroenzephalogramm (EEG) war negativ für Anfälle. Anschließend wurde er drei Tage lang mit intraventrikulärem Gewebeplasminogenaktivator (t-PA; 1 mg alle 8 Stunden) behandelt (insgesamt 9 Dosen). Die intraventrikuläre Blutung verbesserte sich bis zum 9. Tag des Krankenhausaufenthalts signifikant (Abbildung 1 (b)). Seine neurologische Untersuchung blieb jedoch schlecht. EVD Entwöhnung wurde versucht. Nach mehreren Fehlversuchen wurde ein ventrikuloperitonealer Shunt platziert.Während seiner Aufnahme stieg seine Kerntemperatur auf 39,3 ° C (102,7 ° F). Paracetamol und Kühlpackungen (Gaymar Medi-Therm Hyper / Hypothermie-System, Stryker, Kalamazoo, MI, USA) wurden eingeleitet, um das Fieber zu kontrollieren. Er erhielt auch eine Fentanylinfusion zur leichten Sedierung. Eine vollständige Fieberaufarbeitung zeigte nur Leukozytose. Er wurde wegen vermuteter Aspirationspneumonie behandelt. Sein Fieber hielt trotz Antibiotikatherapie mit deutlichen Schwankungen an. Andere Differentialdiagnosen wie maligne Hyperthermie und malignes neuroleptisches Syndrom wurden aufgrund eines normalen Kreatininkinasespiegels (81 Einheiten / l; normal 20-200 Einheiten / l) und fehlender ursächlicher Medikation ausgeschlossen.
Er wurde zusätzlich zu den Antipyretika und Kühlpackungen zur Behandlung seiner zentralen Hyperthermie mit Bromocriptin begonnen. Die Fieberspitzen reduzierten sich auf geringfügige Schwankungen, die sich mit jedem Versuch, das Bromocriptin abzusetzen, verschlechterten (Abbildung 2). Die Kulturen blieben negativ. Abbildung 2 ist ein Diagramm der durchschnittlichen Kerntemperatur (+/- Standardfehler des Mittelwerts) und der Assoziation von Bromocriptin-Initiierung und -Absetzen. Beachten Sie die signifikante Verbesserung mit Beginn von Bromocriptin und die signifikante Verschlechterung des Fiebers mit Absetzen von Bromocriptin. Es gab keine Korrelation mit der Auflösung der intrazerebralen und intraventrikulären Blutungen und der Verabreichung von intraventrikulärem tPA mit dem Fieber. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung der Varianzanalyse (ANOVA) auf GraphPad Prism 7 (La Jolla, CA, USA) durchgeführt. Ein Wert von <0,05 wurde als signifikant angesehen.
Er benötigte eine Tracheotomie und eine perkutane Gastrostomiesonde. Neurologisch blieb er im Koma mit asymmetrischer Haltung der oberen Extremitäten und Streckung der unteren Extremitäten. Er wurde schließlich in eine langfristige Akutpflegeeinrichtung verlegt.
3. Diskussion
Dieser Fall unterstreicht die Wirksamkeit von Bromocriptin zur Behandlung von Fieber zentralen Ursprungs. Neurogenes Fieber kann allein oder in Verbindung mit anderen autonomen (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, Diaphorese und Pupillenveränderungen) und motorischen Befunden (z., Extensor Haltung) . Diese werden kollektiv als paroxysmale sympathische Hyperaktivität (PSH) bezeichnet.
Hyperthermie zentralen Ursprungs hat einen schnellen Beginn, hohe Temperatur, starke Fluktuation und schlechte bis keine Reaktion auf Antipyretika . Fieber ist eine unabhängige Variable bei Patienten mit neurologischen Verletzungen und deutet in der Regel auf schlechtere Ergebnisse hin . In einer retrospektiven Studie mit 74 Patienten auf der neurowissenschaftlichen Intensivstation mit zentraler Hyperthermie nach Schlaganfall verliefen fast 70% der Patienten mit Fieber innerhalb eines Monats, insbesondere solche mit Temperaturen > 39°C.
Es wird angenommen, dass die Merkmale der zentralen Hyperthermie auf die Kompression der Thermoregulationszentren des Hypothalamus und des Hirnstamms zurückzuführen sind . Mehrere physiologische Wege tragen zur zentralen Thermoregulation bei und werden vom Hypothalamus koordiniert . Diese Bereiche umfassen den lateralen Parabrachialkern an der Verbindungsstelle von Pons und Medulla, Eingaben von spinothalamokortikalen Relaiswegen und den präoptischen Bereich (POA) des Hypothalamus . Der mittlere präoptische Kern innerhalb der POA ist temperaturempfindlich, insbesondere gegenüber Hitze . Neben dem Hypothalamus spielt der Hirnstamm auch eine wichtige Rolle bei der zentralen Thermoregulation durch braune Fettgewebe Thermogenese (BAT) . Das rostrale ventromediale Medulla verstärkt BAT, während das ventrolaterale Medulla (Kern des solitären Trakts) und das ventromediale Mittelhirn (periaqueduktales Grau) BAT hemmen . Diese anatomischen Überlegungen sind der Grund, warum eine Verletzung des Hirnstamms die Homöostase signifikant verändert und zu einer zentralen Hyperthermie führen kann, wie bei 64% der Patienten beobachtet . Wir vermuten, dass eine Störung des Hypothalamus und / oder des ventromedialen Mittelhirns aufgrund des Ortes seiner Blutungen zum zentralen Fieber bei unserem Patienten führte.Kriterien für die Diagnose einer zentralen Hyperthermie wurden vorgeschlagen: (a) hohes Fieber mit Temperaturen > 39 ° C innerhalb von 24 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls, (b) keine früheren Infektionen oder Fieber mindestens 1 Woche vor Beginn des Schlaganfalls und (c) negative Aufarbeitung für Fieber infektiösen Ursprungs . Unser Patient erfüllte alle Kriterien für die Diagnose einer zentralen Hyperthermie.Die Behandlung der zentralen Hyperthermie erfordert typischerweise einen multimodalen Ansatz. Zu den Optionen gehören Medikamente wie Bromocriptin oder Baclofen mit oder ohne Oberflächen- oder intravaskuläre Kühlgeräte . Bei unserem Patienten fügten wir Bromocriptin zur Oberflächenkühlung und Antipyretikum zur Behandlung des Zentralfiebers hinzu. Zusätzlich zu Bromocriptin erhielt der Patient eine Fentanylinfusion zur milden Sedierung, um häufige neurologische Untersuchungen zu ermöglichen.
Bromocriptin ist ein Dopamin-D2-Agonist, der auf das Corpus striatum und den Hypothalamus wirkt . Es ist bekannt, dass es bei PSH hilft, aufgrund seiner Wirkung auf die dopaminerge Übertragung . Leider gibt es keine systematische Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit von Dopaminagonisten bei traumatischen Hirnverletzungen . Ein Großteil der aktuellen Literatur sind Fallberichte und kleine Studien mit inhärenter Voreingenommenheit . Es kann am besten sein, die Therapie für jeden Patienten zu individualisieren. In der klinischen Praxis war die Verwendung von Bromocriptin für die Behandlung der mit PSH verbundenen Befundkonstellation mit Ausnahme der zentralen Hyperthermie weniger robust .Andere Behandlungsmöglichkeiten für die zentrale Hyperthermie sind Baclofen, ein GABA-Agonist, der auf die Raphe-Kerne wirkt und BAT hemmt, was wiederum die Körpertemperatur unterdrücken kann . Die Anwendung von Baclofen in der neurokritischen Pflegeeinheit ist jedoch durch Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Müdigkeit und Muskelschwäche der betroffenen oder nicht betroffenen Gliedmaßen eingeschränkt . Schließlich sind Kühlgeräte wirksam bei der Normothermie . Diese Geräte bergen jedoch Risiken wie Infektionen und Thrombosen mit intravaskulärer Kühlung und Hautzusammenbruch mit den Kühlpackungen . Beides erhöht das Zitterrisiko .
4. Fazit
Unser Fallbericht zeigt, dass Bromocriptin eine wirksame Behandlungsoption für die zentrale Hyperthermie darstellt. Zukünftige Studien sollten die Verbesserung des Temperaturmanagements und der Ergebnisse bei Patienten bewerten, die mit Bromocriptin bei neurogenem Fieber behandelt werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu melden.
Beiträge der Autoren
P. Natteru, P. George, R. Bell, P. Nattanmai und C. R. Newey trugen gleichermaßen zum Schreiben des Falls und zur Formatierung der Bilder bei.
