PATIENTENPRÄSENTATION

Ein 68-jähriger bengalischer Mann, der wegen eines akuten Koronarsyndroms ins Krankenhaus eingeliefert wurde, wurde in einer dermatologischen Konsultation auf langjährige hautfarbene 4 cm bis 5 cm hyperpigmentierte, hyperkeratotische große runde Knötchen untersucht, die bilateral knapp unter den Knien lagen. Diese Läsionen waren zeitweise unangenehm für den Patienten, dessen Vorgeschichte für den mit Metformin kontrollierten Typ-II-Diabetes mellitus signifikant war. Die Sozialgeschichte zeichnete sich dadurch aus, dass der Patient ein frommer Muslim war, der fünfmal am Tag betete. Der Rest seiner persönlichen, familiären, medizinischen oder chirurgischen Vorgeschichte war beitragsfrei. Was ist Ihre Diagnose? Die Haut hat zahlreiche Funktionen, von denen eine darin besteht, den Körper vor äußeren Schäden durch mechanische Kräfte und verschiedene andere äußere Reize zu schützen. Viele Aktivitäten, einschließlich religiöser und kultureller Praktiken, können die Ursache für Hautläsionen sein, die im Wesentlichen beruflichen Schwielen entsprechen. Schwielen sind gut umschriebene, hyperkeratotische Plaques, die durch anhaltendes und wiederholtes Trauma induziert werden, und ihre Lage deutet normalerweise auf die Diagnose und Ätiologie hin.1 Hyperkeratose ist eine normale Schutzreaktion der Haut, die pathologisch wird, wenn der Kallus so groß wird, dass er symptomatisch wird, wie bei unserem Patienten.2 Schwielen von Knien, Knöcheln und Stirnen infolge wiederholter Traumata, die während des muslimischen Betens erlitten wurden, wurden gelegentlich in der dermatologischen Literatur berichtet.3,4 Während des Gebets kniet und verbeugt sich der Anbeter, wobei Stirn und Knie den Boden berühren. Diese Bewegung kann während der fünf täglichen Gebete über 40 Mal auftreten, was zu wiederholten Traumata der Haut und anschließender Kallusbildung führt.5 Im Quran gibt es einen wahrscheinlichen Hinweis auf solche Schwielen im folgenden Vers: „Ihre (die Gläubigen) Stirnen zeigen das Zeichen, das durch häufige Niederwerfung hinterlassen wurde“, Sure Al-Fath (Quran 48: 29).6 Es gibt auch Beispiele für Gebetsschwielen im Christentum, von denen der berühmteste Jakobus der Apostel ist. Erstmals von Hieronymus im 4. Jahrhundert dokumentiert, sollen Jakobus Knie schwielig sein, ähnlich wie die Knie eines Kamels, die seiner religiösen Hingabe nachrangig sind.7 Darüber hinaus wurden Schwielen der Knie bei Personen dokumentiert, die in knienden Positionen arbeiten, wie Bergleute, Klempner und Bodenwäscher. Knöchelschwielen wurden bei Menschen berichtet, die mit gekreuzten Knöcheln arbeiten, wie z. B. Linoleumschichten. Schließlich wurden Schwielen in der Mitte beider Schienbeine bei Malern und Papierhängern aufgrund des konstanten Drucks einer Sprosse der Leiter auf eine Hautfläche mit minimalem Unterhautfett dokumentiert.3 Die Schwielen unseres Patienten waren pigmentierte Schwielen, über die bei Patienten mit Fitzpatrick-Hauttyp IV und V berichtet wurde. Darüber hinaus werden bei Patienten mit sensorischer Neuropathie, wie Diabetes (unser Patient) und Lepra, Reize, die normalerweise Schmerzen oder Beschwerden hervorrufen könnten, abgeschwächt, wodurch die Haut für wiederholte Traumata und nachfolgende Kallusbildung prädisponiert wird. Sensorische Deprivation kann auch zu einer übertriebenen Form dieser Schwielen führen (dh ulzerierte Schwielen).1

Diagnose

Die Diagnose von Schwielen ist im Wesentlichen klinisch und sollte sich auf die Ätiologie konzentrieren, einschließlich derjenigen, die sich aus kulturellen und hingebungsvollen Praktiken entwickeln, zusätzlich zu denen, die auf wiederholte Traumata allein oder in Kombination mit Neuropathien zurückzuführen sind. Oft gibt es eine Assoziation von Schwielen mit orthopädischen Fußproblemen, prädisponierenden Berufen oder bestimmten Hobbys.3 Differentialdiagnose Während wir vorschlagen, dass die deutlich lokalisierten Schwielen unseres Patienten das Ergebnis seiner religiösen Praktiken sind, sollten Warzen in die Differentialdiagnose einbezogen werden, da sie häufig mit Schwielen verwechselt werden und umgekehrt.2 Andere Differentialdiagnosen können Mais / Helom sein, das im Gegensatz zu Schwielen entzündet und zart ist, und Prurigo-Knötchen. Unterscheidung eines Kallus von einer Warze Debridement – Wenn es notwendig ist, einen Kallus von einer Warze zu unterscheiden, kann mit einer chirurgischen Klinge # 15 geschält werden. Warzen neigen im Gegensatz zu mechanischen Läsionen dazu, bei scharfem Debridement zu bluten. Wenn nach Entfernung des hyperkeratotischen Gewebes kleine schwarze oder braune Punkte sichtbar sind, haben sich thrombosierte Blutgefäße in den vom Virus gebildeten zylindrischen Vorsprüngen eingeschlossen.8 Dermoskopie -Die Epilumineszenzmikroskopie (ELM), auch Dermatoskopie genannt, kann auch zur Unterscheidung von Warzen von Schwielen nützlich sein. Unter Ulme sind homogene schwarze bis rote Punkte und Kügelchen, die thrombosierte Kapillaren darstellen, sowie papilliforme Oberflächen oder unterbrochene Hautlinien deutlicher sichtbar, wenn es sich bei der Läsion um eine Viruswarze handelt. Darüber hinaus werden durch das Trimmen des Oberflächenkeratins die Kapillaren stärker hervorgehoben, und nachfolgende ULMEN können begleitende rote lineare Gefäße freilegen. Im Gegensatz zu Warzen erscheinen Schwielen unter ULME als homogene Opazität. 9

Histopathologie

Obwohl Hautbiopsien für die Diagnose dieses Zustands im Allgemeinen nicht erforderlich sind, sind histopathologisch Schwielen durch kompakte Hyperkeratose, Hypergranulose, Akanthose und möglicherweise ein leichtes entzündliches Infiltrat in der oberen Dermis gekennzeichnet.3

Management

Die Behandlung konzentriert sich auf eine konservative Behandlung durch symptomatische Linderung durch Debridement und Keratolytika sowie auf die Formulierung eines Behandlungsplans, der die Vermeidung weiterer mechanischer Verletzungen des Bereichs umfasst. Wenn konservative Maßnahmen keine symptomatische Kontrolle bieten, kann eine chirurgische Exzision in Betracht gezogen werden. Debridement – Die primäre Behandlungsmethode für Schwielen ist ein scharfes Debridement, um die Menge an hyperkeratotischem Gewebe zu reduzieren, wodurch der Bereich fast vollständig entlastet wird. Keratolytika – Topische Keratolytika, wie solche, die entweder Salicylsäure oder Harnstoff enthalten, können ebenfalls eingesetzt werden. Diese Mittel sollten jedoch mit Vorsicht angewendet werden, insbesondere bei neuropathischen und immungeschwächten Patienten, da sie das umgebende normale Gewebe schädigen können. Verhaltensänderung – Da Schwielen reaktive Läsionen sind, die auf erhöhten mechanischen Druck oder Reibung zurückzuführen sind, kann der Patient, sobald das verletzungsverursachende Verhalten identifiziert wurde, Verhaltensänderungen vornehmen, um den Druck oder die Reibung auf dem Gebiet zu reduzieren. Eine solche Verhaltensänderung ist die Verwendung einer therapeutischen Polsterung, die in vielen Formen wie Silikon und Filz vorliegt und die mechanische Reizung der Stelle des Kallus verringert und dadurch zur Linderung der Symptome beiträgt. Chirurgie – Wenn die oben beschriebenen konservativen Maßnahmen fehlschlagen, kann eine Operation in Betracht gezogen werden, um abnormale mechanische Belastungen zu korrigieren. Chirurgische Korrektur ist in der Regel für Schwielen des Fußes reserviert, wo orthopädische Deformitäten zu erhöhtem Druck auf bestimmte Bereiche und anschließender Kallusbildung führen.6 Analgetika – Die Rolle von Analgetika bei der Behandlung von Schwielen wurde in der Literatur nicht gut beschrieben, kann aber auch bei Patienten mit erheblichen Schmerzen in Betracht gezogen werden. Obwohl orale sowie topische und transdermale Wirkstoffe wie Gabapentin und Lidocain derzeit häufig bei neuropathischen Schmerzen verschrieben werden, gibt es in der Literatur keine Berichte darüber, dass diese Medikamente speziell bei neuropathischen Schmerzen im Zusammenhang mit Schwielen eingesetzt werden. Unser Patient Dem Patienten wurden Keratolytika sowie eine chirurgische Exzision zur symptomatischen Behandlung seiner Läsionen angeboten. Als er jedoch erfuhr, dass diese Läsionen seiner religiösen Hingabe untergeordnet waren, lehnte er eine weitere Behandlung ab.

Zusammenfassung

Dieser Fall hebt die Auswirkungen von sich wiederholenden Bewegungen oder Aktivitäten hervor, die eine Kallusbildung verursachen, die durch Neuropathie verschlimmert werden kann. Die Diagnose von Kallus ist hauptsächlich klinisch und kann durch Ulme unterstützt werden. Bei Bedarf kann auch eine Hautbiopsie durchgeführt werden. Differentialdiagnose umfasst Warzen, Hühneraugen und Purigo Knötchen. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Verhaltensänderungen, chirurgisches Debridement oder Keratolytika. Dr. Pothiawala ist Doktorand an der Harvard School of Public Health, Boston, MA. Dr. Ibrahimi ist ein Bewohner, Abteilung für Dermatologie, Harvard Medical School und Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Kroshinsky ist Dozent für Dermatologie, Abteilung für Dermatologie, Harvard Medical School und Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Khachemoune, der Redakteur von Derm Dx, ist mit der Abteilung für Dermatologie, State University of New York, Brooklyn, NY. Offenlegung: Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt mit Material, das in der Kolumne dieses Monats vorgestellt wird.